PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DIABETE E GRAVIDANZA Febbraio 2012 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DIABETE E GRAVIDANZA
1. PREMESSA E OBTV... 3 2. BEACKGROUND E RAZIONALE... 4 2. SCOPO ED AMBITO DI APPLICAZIONE... 5 3. DOCUMENTAZIONE DI RIFERIMENTO... 6 4. STEP DEL PERCORSO... 8 5. RESPONSABILITA'... 11 Allegato 1 - FLOWCHART DIAGNOSTICA... 13 Allegato 2 - DIARIO GLICEMIE... 14 2
Premessa Il gruppo di lavoro integrato Medici di Medicina generale e Diabetologi della Provincia di Pavia recependo le indicazioni della Consensus Conference del marzo 2010, in linea con le proposte e gli indirizzi del gruppo di approfondimento tecnico regionale, si pone l obtv di dare massima diffusione alle raccomandazioni e all implementazione delle Linee Guida per lo screening del diabete gestazionale, attraverso l elaborazione del percorso condiviso diabete e gravidanza. OBTV - uniformare i protocolli di diagnosi e cura sulla base delle L.G. di riferimento - migliorare l appropriatezza dei percorsi di prevenzione e di cura, attraverso modalità di lavoro integrato tra la medicina specialistica e la medicina di famiglia 3
1. BACKGROUND E RAZIONALE Quando si parla di diabete in gravidanza si fa riferimento a due categorie: il diabete pregravidico, che comprende il diabete di tipo 1 (DM1), il diabete di tipo 2 (DM2) e le condizioni di ridotta tolleranza ai carboidrati (IGT) ed iperglicemia a digiuno (IFG) già presenti prima della gravidanza il diabete gestazionale (GDM), veniva definito secondo la penultima versione della classificazione, come condizione di intolleranza ai carboidrati di gravità variabile, con esordio o primo riconoscimento nel corso della gravidanza e indipendentemente dal tipo di trattamento e dal fatto che la condizione possa persistere dopo il parto. Le nuove linee guida definiscono eventuali valori a digiuno superiori a 126 mg/dl o valori random superiori a 200 mg/dl riscontrati nel primo trimestre come diagnostici per diabete manifesto (diabete pregravidico riscontrato in corso di gravidanza). La diagnosi di diabete gestazionale si pone quindi in caso di riscontro di glicemia a digiuno tra 92-126 mg/dl oppure dopo riscontro di uno o più valori uguali o superiori a quelli soglia per OGTT 75 gr eseguito tra la 24w e la 28w (tempo 0 92 mg/dl, tempo 60 180 mg/dl, tempo 120 153 mg/dl). Il GDM ha un incidenza che varia dall 1 al 14%, a seconda della popolazione studiata e dei metodi utilizzati per la diagnosi. Anche in Italia le indagini epidemiologiche hanno dato risultati piuttosto variabili, ma l analisi globale degli studi riportati stima l incidenza del GDM in Italia intorno al 6%. I fattori di rischio sono rappresentati dall etnia, dall età della donna, dalla familiarità positiva per diabete, dall obesità (l incidenza è triplicata nelle donne con BMI >30 vs a quelle con BMI <20) e dal fumo di sigaretta. Le alterazioni del metabolismo glucidico rappresentano la più frequente complicanza medica della gravidanza che, se non riconosciuta e non trattata, si associa ad un elevata morbilità materna e neonatale. 4
Le principali complicanze materne in corso di gravidanza complicata da diabete sono lo sviluppo di ipertensione gestazionale o preeclampsia, la dislipidemia, il poliidramnios, la progressione della retinopatia e della nefropatia diabetica, la maggior frequenza di parto pretermine e di taglio cesareo. Inoltre le donne con pregresso GDM hanno un elevato rischio (circa il 50%) di sviluppare diabete nei 5 anni successivi al parto; tale rischio arriva al 75% per l intolleranza ai carboidrati. Più frequentemente sviluppano un diabete di tipo 2, ma il GDM può essere associato alla presenza di anticorpi anti insula pancreatica (ICA) e pertanto le donne possono presentare un rischio elevato di sviluppare un DM1. Per quanto concerne la morbilità neonatale, il diabete pregravidico influisce sull organogenesi, mentre il GDM interferisce con la normale crescita fetale. I rischi per il feto sono rappresentati, in caso di diabete pregravidico, dalla morte fetale e perinatale, dalle malformazioni fetali e dalla restrizione di crescita intrauterina, mentre in caso di GDM in particolare dalla macrosomia fetale associata al possibile trauma durante il parto, il ritardo di crescita, l ipoglicemia e l ittero. Meno frequenti sono la policitemia, l ipocalcemia, il distress respiratorio e l ipertrofia miocardica. 2. SCOPO ED AMBITO DI APPLICAZIONE Scopo del presente documento è quello di assicurare alle pazienti gravide con diabete (pregravidico o gestazionale) percorsi appropriati, efficaci e condivisi per la prevenzione, la diagnosi, la cura ed il follow-up di tale condizione. 5
3. DOCUMENTAZIONE DI RIFERIMENTO Secondo i dati della letteratura il percorso per lo screening e la diagnosi del diabete gestazionale ed il successivo monitoraggio delle donne affette sia da diabete manifesto che gestazionale, devono essere eseguiti da un team multidisciplinare che veda coinvolte le diverse figure professionali interessate, secondo protocolli di gestione condivisi (Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito 2009-2010). Screening e diagnosi di GDM costituiscono però un argomento storicamente controverso. La contemporanea presenza di documenti di riferimento non concordanti ha generato in Italia comportamenti difformi in diverse regioni e fra i diversi professionisti coinvolti nell assistenza in gravidanza, in termini di glucosio utilizzato (75 g o 100 g) durante il test da carico orale, valori soglia e numero di valori superiori alla soglia necessari a porre diagnosi; queste discrepanze sono state la conseguenza dell incertezza sugli effetti dei livelli di glicemia materna nei confronti di esiti rilevanti di salute per il feto e il neonato. Per tale motivo era stato elaborato dalla CONSENSUS CONFERENCE ITALIANA, tenutasi a Roma in data 27 MARZO 2010, un documento che condivideva i criteri proposti dall IADPSG (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups). Tali criteri erano stati elaborati dopo aver analizzato i risultati dello studio HAPO e di altri studi pubblicati sull argomento per stabilire i nuovi criteri di screening e diagnosi del GDM. L Istituto Superiore di Sanità (ISS) non aveva però condiviso tale documento e solo successivamente ha convocato un gruppo di lavoro (costituito da rappresentanti delle società scientifiche AMD e SID), da componenti del panel della linea guida Gravidanza fisiologica e da membri dell ISS, con il supporto metodologico e organizzativo del Centro per la valutazione dell efficacia dell assistenza sanitaria, CeVEAS) cui è stato affidato il mandato di raggiungere una posizione condivisa sulla base delle prove di efficacia disponibili e alla luce delle pratiche cliniche in uso in Italia. 6
Tale gruppo di lavoro ha prodotto un aggiornamento delle raccomandazioni su screening e diagnosi del diabete gestazionale, che è stato successivamente approvato dal panel della linea guida Gravidanza fisiologica, da AMD e da SID, e che pertanto viene proposto come attuale percorso di diagnosi e cura. 7
4. STEP DEL PERCORSO 1. Al primo appuntamento in gravidanza, a tutte le donne che non riportano determinazioni precedenti, va offerta la determinazione della glicemia plasmatica per identificare le donne con diabete preesistente alla gravidanza. Sono definite affette da diabete preesistente alla gravidanza le donne con valori di glicemia plasmatica a digiuno 126 mg/dl (7,0 mmol/l), di glicemia plasmatica random 200 mg/dl (11,1 mmol/l), di HbA1c (standardizzata ed eseguita entro le 12 settimane) 6,5%. Indipendentemente dalla modalità utilizzata, è necessario che risultati superiori alla norma siano confermati in un secondo prelievo. 2. Nelle donne con gravidanza fisiologica è raccomandato lo screening per il diabete gestazionale, eseguito utilizzando fattori di rischio definiti. a. A 16-18 settimane di età gestazionale, alle donne con almeno una delle seguenti condizioni: GDM in una gravidanza precedente BMI pregravidico 30 Riscontro, precedentemente o all inizio della gravidanza di valori di glicemia compresi tra 100 e 125 mg/dl. Deve essere offerta una curva da carico con 75 g di glucosio (OGTT 75 g) e un ulteriore OGTT 75 g a 28 settimane di età gestazionale, se la prima determinazione è risultata normale. b. A 24-28 settimane di età gestazionale, alle donne con almeno una delle seguenti condizioni: Età >35 anni BMI >25 Macrosomia fetale (> 4.5 Kg) in una gravidanza precedente Anamnesi familiare di diabete (parente di I grado con DM2) 8
Famiglia originaria di aree ad alta prevalenza di diabete: Asia meridionale (India, Pakistan, Bangladesh), Caraibi (per la popolazione di origine africana), Medio Oriente (Arabia Saudita, Emirati Arabi Uniti, Iraq, Giordania, Siria, Oman, Qatar, Kuwait, Libano, Egitto) deve essere offerto un OGTT 75 gr. Si pone diagnosi di GDM quando uno o più valori risultano uguali o superiori a quelli soglia (tempo 0 92 mg/dl, tempo 60 180 mg/dl, tempo 120 153 mg/dl). 3. L emoglobina glicata non è considerata diagnostica per il diabete gestazionale, in quanto non vi sono sufficienti dati per definire un valore normale per tale condizione; viene considerato diagnostico per diabete conclamato un valore di Hba1c >6.5%. 4. In presenza di diabete gestazionale il primo approccio terapeutico è rappresentato dalla dieta (generalmente mantenuta tra le 1600 e 1800 Kcal con un contenuto preciso di carboidrati per ogni pasto: 15% a colazione, 7-8% agli spuntini, 34-35% pranzo e cena). I target glicemici da mantenere nel corso della gravidanza sono < 95 mg/dl a digiuno e prima dei pasti, < 140 mg/dl 1h dopo i pasti e < 120 mg/dl 2h dopo i pasti. Qualora tali target fossero mediamente superati nonostante la dieta seguita con attenzione, si dovrà impostare la terapia insulinica con schema variabile a seconda dei profili glicemici domiciliari (generalmente con somministrazione di insulina regolare o analogo rapido ai pasti). Vedi allegato2- diario glicemico. La terapia ipoglicemizzante orale è controindicata in gravidanza. Le pazienti con DG o diabete pregravidico trattate con insulina devono essere monitorizzate dal punto di vista glicemico durante il travaglio di parto o durante l intervento per TC e trattate con insulina in pompa di infusione ev, secondo schema variabile in funzione dei valori glicemici DTX. 9
Dopo il parto le donne con GDM potranno sospendere l eventuale terapia insulinica e proseguire con la sola dieta che viene mantenuta soprattutto se vi è allattamento al seno. 5. Le donne affette da diabete gestazionale dovranno rivalutare la tolleranza glucidica mediante OGTT (2 ore -75 grammi) a distanza di 8-12 settimane dal parto. 10
5. RESPONSABILITA IL MEDICO SPECIALISTA GINECOLOGO: è responsabile della gestione della donna gravida che si rivolge alla Sua attenzione. Valuta i fattori di rischio di sviluppo di diabete in gravidanza e richiede gli accertamenti opportuni (glicemia a digiuno, OGTT 75 gr). Invia le pazienti allo specialista diabetologo per la definizione diagnostica/terapeutica e prosegue il monitoraggio in parallelo allo specialista diabetologo. IL MEDICO SPECIALISTA DIABETOLOGO: E responsabile della gestione della donna diabetica in età fertile che necessita di ottenere un ottimo controllo glicometabolico già nella fase di preconcepimento. Informa le pazienti sull importanza della programmazione della gravidanza, propone gli esami di screening ed eventuali trattamenti delle complicanze della malattia. Nel corso della gravidanza decide la modalità e la tempistica del follow-up, generalmente intensivo, al fine di mantenere un ottimo controllo glicemico nonostante le modificazioni fisiologiche del metabolismo glucidico nei diversi periodi della gestazione. Valuta l eventuale necessità di controlli ginecologici e/o ecografici sulla base dell anamnesi e dell esame obiettivo (per esempio riscontro di elevati valori pressori). E responsabile dell inquadramento diagnostico-terapeutico della paziente gravida che arriva alla Sua attenzione. Il diabetologo valuta gli esami, definisce la diagnosi ed il compenso glicometabolico, adotta le misure terapeutiche e suggerisce le modifiche dello stile di vita indicate all ottenimento ed al mantenimento del compenso glicemico. Decide modalità e tempistica del follow up, compila la richiesta di esenzione per patologia e la richiesta dei presidi con validità fino a 3 settimane dopo la data prevista del parto. Il numero di striscie e pungidito può essere consigliabile in n. 25/settimana per il GDM, n. 40/settimana per il diabete pregestazionale 11
LA DIETISTA: esegue l anamnesi alimentare della paziente e crea uno schema dietetico personalizzato, tenendo conto sia delle abitudini alimentari della donna che del BMI pregravidico., ma garantendo un adeguata nutrizione materno-fetale, un adeguato apporto calorico, vitaminico e minerale ed un contenuto di carboidrati tale da poter ottenere un buon compenso glicemico in assenza di chetonuria. Modifica per quanto possibile, nel corso della gravidanza, lo schema dietetico sulla base dell andamento glicemico e sulle richieste della paziente. E responsabile della dieta delle pazienti in corso del ricovero per il parto e in caso di ricoveri in corso di gravidanza. L INFERMIERE PROFESSIONALE: assiste la donna gravida quando esegue la curva da carico orale di glucosio, caratterizzata da alcuni effetti collaterali quali principalmente nausea, vomito e lipotimie. E responsabile dell educazione sanitaria per il corretto utilizzo dello strumento per la misurazione delle glicemie domiciliari e delle penne per la somministrazione della terapia insulinica. L OSTETRICA: assiste la donna gravida con diabete valutando il grado di autonomia delle stesse nell autocontrollo glicemico e nella somministrazione della terapia insulinica. Assiste la donna durante e dopo il parto proseguendo con il monitoraggio glicemico e con eventuale terapia. 12
Allegato 1- FLOWCHART DIAGNOSTICA GLICEMIA I TRIMESTRE <100 mg/dl 100-126 mg/dl >126 mg/dl (su 2 misurazioni) oppure >200 mg/dl 16w-18w Se alto rischio OGTT 75 gr (92-180-153 mg/dl) 24w-28w Se fattori di rischio OGTT 75 gr (92-180-153 mg/dl) 1 o + valori ai target 1 o + valori ai target DIABETE GESTAZIONALE DIABETE MANIFESTO IN GRAVIDANZA NORMOTOLLERANZA GLUCIDICA 13
Allegato 2 - DIARIO GLICEMIE 14
Gruppo di lavoro PDTA Diabete BALDUZZI Cinzia BELLONI Giovanni BERNINI Pierangelo BOBBA Luisa BONGO Ilde BREYER Susanne CACCIABUE Laura CALCATERRA Valeria DAFFRA Diletta DE CATA Pasquale DEROSA Giuseppe GARZANITI Adriana GAZZARUSO Carmine LORENA Marco LOVATI Elisabetta MAGNANI Luigi MEZZOGORI Claudio REBAGLIATI Maurizio ROSSI Marco SOLERTE Bruno TOGNIN Tiziana TORTI Giorgio VAILATI Alberto DAPRADA Laura DELLAGIOVANNA Mirosa VECCHIO Silvia CERRA Carlo DACCO' Lucia REPOSSI Tiziana Diabetologo A.O.Provincia Pavia - Mede Responsabile UO Medicina A.O. Provincia Pavia - Stradella Diabetologo A.O.Provincia Pavia - Varzi Diabetologo A.O.Provincia Pavia - Broni PLS Distretto Pavese Diabetologo A.O. Provincia Pavia - Stradella Diabetologo A.O. Provincia Pavia. Vigevano Diabetologa I.R.C.C.S. Fondazione San Matteo - Pavia Diabetologa A.O.Provincia Pavia - Varzi Diabetologo Fondazione Maugeri - Pavia Centro Diabetologico - Università di Pavia Diabetologo A.O.Provincia Pavia - Poliambulatorio - Pavia Gruppo San Donato - Diabetologo Beato Matteo - Vigevano Diabetologo A.O.Provincia Pavia - Mortara Diabetologo I.R.C.C.S. Fondazione San Matteo - Pavia Diabetologo AO Provincia Pavia - Voghera Diabetologo A.O.Provincia Pavia - Vigevano Diabetologo - Voghera MMG Distretto Pavese Centro Diabetologico - Università di Pavia Diabetologo A.O.Provincia Pavia - Casorate Primo MMG Distretto Pavese Gruppo San Donato - Diabetologo Città di Pavia ASL - UOC Governo Assistenza Farmaceutica ASL - UOC Governo Assistenza Farmaceutica ASL - UOC Governo Assistenza Farmaceutica ASL - UOC SIA e CDG ASL - Dipartimento Cure Primarie ASL - Direzione Distretto Oltrepo 15
GRUPPO DI LAVORO PER L ELABORAZIONE DEL DOCUMENTO PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DIABETE E GRAVIDANZA Struttura Nominativo IRCCS Fond. Policlinico S.MATTEO - PAVIA Lovati Elisabetta Diabetologo Fond.San Matteo Azienda ospedaliera della Provincia di Pavia BOBBA Luisa Diabetologo centro diabetologico Osp.Broni IRCCS Fond. S. MAUGERI - PAVIA De Cata Pasquale Diabetologo Fond. Maugeri - Pavia A.S.L. PAVIA REPOSSI Tiziana Coordinamento Gruppo di Lavoro Direzione Distretto Oltrepo 16