ASSOCIAZIONE NAZIONALE GEOMETRI CONSULENTI TECNICI, ARBITRI E MEDIATORI GEO-C.A.M. organismodimediazionegeocam@geo-cam.it - organismodimediazionegeocam@pec.it segreteria O.d.M. 393/8591921 Procedura Prot. n del SEZIONE DISTACCATA DI ADESIONE ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE (D.Lgs. 28/2010 e ss.mm.ii.) Il sottoscritto: (se persona fisica) Cognome e nome Data e luogo di nascita (se diverso da persona fisica) Denominazione Partita iva Cognome e nome del Data e luogo di nascita del del legale rappresentante (in ogni caso) Indirizzo completo cellulare
assistito da: si ricorda obbligo di assistenza legale per le domande oggetto di condizione di procedibilità (difensore/consulente) Titolo, cognome e nome Ordine di appartenenza e numero di iscrizione Indirizzo completo studio e da: (difensore/consulente) Titolo, cognome e nome Ordine di appartenenza e numero di iscrizione Indirizzo completo studio Non intendo avvalermi di assistenza di alcun professionista ACCETTA DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE PROPOSTA DA PARTE ISTANTE di cui alla domanda di mediazione Sezione distaccata di Procedura prot. Del (indicare la data rilevabile dalla domanda) 2
Comunica inoltre che per la buona riuscita del tentativo di mediazione sia necessario l intervento anche di altro soggetto e pertanto ESTENDE L INVITO ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE A: (se persona fisica) Cognome e nome Data e luogo di nascita (se diverso da persona fisica) Denominazione Partita iva Cognome e nome del Data e luogo di nascita del del legale rappresentante (in ogni caso) Indirizzo completo cellulare Nel caso di ulteriori parti invitate compilare il modello D all. B MOTIVO DELLA DOMANDA DI MEDIAZIONE: (barrare una delle seguenti opzioni) Mediazione obbligatoria ex art. 5 co.1bis D.Lgs 28/2010 e modificazioni L.98/2013 SPECIFICARE LA MATERIA Condominio Diritti reali 3
Divisione Successioni ereditarie Patti di famiglia Locazione Comodato Affitto di aziende Risarcimento del danno derivante da responsabilità medica e sanitaria Risarcimento del danno derivante da diffamazione a mezzo stampa Risarcimento del danno derivante da diffamazione con altro mezzo di pubblicità Contratti assicurativi Contratti bancari Contratti finanziari Mediazione obbligatoria ex art. 5 co. 2 D.Lgs 28/2010 e modificazioni L.98/2013 Delegata dal Giudice Mediazione volontaria in materia di: Mediazione derivante da clausola contrattuale Si No OGGETTO DELLA CONTROVERSIA: 4
RAGIONI DELLA PRETESA: VALORE DELLA CONTROVERSIA: Allegati: Alla presente domanda devono essere allegati i seguenti documenti : Copia documento d identità di chi sottoscrive la domanda; Attestazione versamento spese di avvio di 40,00 oltre Iva per le controversie di valore fino a 250.000,00 e pari a 80,00 oltre iva per quelle di valore superiore Per le procedure non oggetto di condizione di procedibilità indennità di mediazione come da tabella allegata. Nell importo risulta ricompreso incremento del 25% previsto per il raggiungimento dell accordo, che verrà restituito in caso di mancato accordo Gli importi di cui sopra sono da versare mediante Bonifico intestato a Organismo di Mediazione GEO-C.A.M. - Presso BANCA CARIGE ITALIA Sede di Torino IBAN IT73W0343101000000006029580 Causale: attivazione procedura di Mediazione Sezione OdM di nei confronti di Eventuali ulteriori documenti allegati: mandato a conciliare; copia del provvedimento del Giudice che dispone alle parti di tentare la mediazione; copia del contratto contenente la clausola conciliativa; n Moduli integrativi 1all D contenenti i dati delle ulteriori parti che accettano di partecipare al tentativo di mediazione; altro: Dati per la fatturazione degli importi versati all Organismo: (barrare una delle seguenti opzioni) 5
Fattura da intestare al sottoscrittore della presente accettazione Fattura da intestare a: indicare cognome e nome o ragione sociale, indirizzo completo, codice fiscale e p. iva Accettazione del regolamento e Mandato Il sottoscritto: in proprio in qualità di rappresentante della parte proponente: dichiara Di aver ricevuto copia del Regolamento e del tariffario relativo a questo servizio e di accettarne il contenuto; Di non aver avviato la medesima procedura presso altri Organismi di Mediazione; Di conferire all Organismo, valutata la competenza territoriale dello stesso, apposito mandato affinché possa esperire il tentativo di mediazione provvedendo alla designazione del mediatore o dei mediatori che lo condurranno; Di essere consapevole delle possibili difficoltà organizzative del servizio relativamente alla fissazione del primo incontro di mediazione che, pertanto potrebbe essere fissato in data diversa da quella prevista dell art. 8 comma 1 del D.Lgs 28/2010 e ss.mm.ii.; Di impegnarsi a non divulgare a terzi e/o a non utilizzare in alcun modo alcuna delle informazioni rese nel corso della mediazione; prende atto ed è consapevole che L Organismo inviterà le parti ad un primo incontro, per le procedure oggetto di condizione di procedibilità, alla presenza di uno o più suoi mediatori che avranno il compito di chiarire alle parti funzioni e modalità di svolgimento della procedura, verificando poi la volontà delle stesse nel procedere, così come previsto dal D.Lgs. 28/2010 e ss.mm.ii. e dal Regolamento dell Organismo che dichiara di conoscere ed approvare; L Organismo inviterà le parti ad un incontro, per le procedure volontarie, alla presenza di uno o più suoi mediatori che avranno il compito di facilitare le parti nel raggiungere un accordo nell ambito della procedura di mediazione regolata dal D.Lgs. 28/2010 e ss.mm.i.. e dal Regolamento dell Organismo che dichiara di conoscere ed approvare; Spetta al sottoscritto, nel caso di procedure volontarie, valutare l opportunità di farsi assistere da un consulente che eventualmente partecipi alla procedura di mediazione, mentre ai sensi dell art. 8 co.1 del D.Lgs. 28/2010 e successive modificazioni, è obbligatoria l assistenza di un Avvocato per lo svolgimento delle procedure oggetto di condizione di procedibilità. Né l Organismo, né i mediatori designati daranno al sottoscritto alcuna consulenza legale e/o di altro tipo ovvero la valutazione di eventuali termini di prescrizione e decadenza; E possibile che nel corso della mediazione sia necessaria la nomina di un Consulente Tecnico del Mediatore e che lo stesso sarà designato in accordo tra le parti, tra i Consulenti iscritti all Organismo e che al medesimo sarà corrisposto il compenso come previsto per la retribuzione dei CTU in Tribunale; 6
Per le procedure volontarie il procedimento di mediazione procederà solo a seguito del pagamento dell indennità, come prevista dal tariffario adottato dall Organismo; Per le procedure oggetto di procedibilità deve essere versata la sola indennità di attivazione della pratica per la fissazione del primo incontro. Le indennità saranno versate solo a seguito di manifestazione di volontà delle parti di proseguire nella mediazione. INFORMATIVA AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003 SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI. Ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, si informa che i dati personali contenuti nella domanda saranno trattati anche con l ausilio di mezzi elettronici o automatizzati unicamente per l espletamento della procedura conciliativa oltre che per l invio di materiale ed informative concernenti l attività della mediazione, sempre con l impiego delle misure di sicurezza finalizzate a garantire la riservatezza dei dati stessi e ad evitare l indebito accesso a soggetti terzi o a personale non autorizzato. I dati in parola non saranno comunicati a terzi e saranno trattati esclusivamente dal Responsabile del Trattamento eventualmente nominato e dai soggetti incaricati dall Organismo per la gestione della procedura, costantemente identificati, opportunamente istruiti e a conoscenza dei vincoli imposti dalla suddetta legge. Il conferimento del consenso al trattamento dei dati è obbligatorio. L eventuale rifiuto comporta l impossibilità per l Organismo di adempiere all incarico conferito. Il titolare del trattamento è l Organismo Interprofessionale Nazionale GEO-C.A.M. con sede legale in Roma, via Cavour 179/a ed i dati sono conservati presso la Sede legale dello stesso e presso la Sezione Distaccata in cui si è svolta la mediazione. Rispetto ai dati forniti, l interessato gode dei diritti di cui all art. 7 del D. Lgs. n.196/2003, tra i quali figura il diritto di accesso ai dati che lo riguardano ed il diritto di rettificare, aggiornare, completare o cancellare i dati erronei, incompleti o raccolti in termini non conformi alla legge, nonché il diritto di opporsi, per motivi legittimi, al loro trattamento. CONSENSO Io sottoscritto/a, preso atto dell informativa di cui sopra, nel trasmettere i propri dati all Organismo acconsento al loro trattamento da parte dell Organismo stesso, per i fini di cui all informativa. Io sottoscritto/a mi dichiaro, inoltre, all atto del conferimento dei dati, debitamente informato di quanto previsto all art. 9 del D. Lgs. n. 196/2003, ivi compresi i diritti che in relazione al trattamento derivano ai sensi dell art. 7 dallo stesso decreto. Data Firma 7