Bollo 16,00 AL DIRIGENTE DEL SERVIZIO AGRICOLTURA, SPAZIO RURALE, FLORA E FAUNA PROVINCIA DI FORLI - CESENA P.zza G. B. Morgagni, 2 47100 FORLI Oggetto: domanda per appostamento fisso di caccia (da presentarsi nel termine perentorio del 1 NOVEMBRE 1 NOVEMBRE per la stagione venatoria successiva) Il sottoscritto... Visto il vigente Regolamento provinciale degli appostamenti fissi di caccia e modalità di rilascio delle autorizzazioni approvato con delibera di Consiglio provinciale n. 47494/2011/92 del 26/5/2011, esecutiva ai sensi di legge, Consapevole delle sanzioni penali previste dagli artt.75 e 76 del D.P.R. N.445/2000, in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non corrispondenti a verità Ai sensi degli artt.46 e 47 del DPR 445/2000 Di essere nato a...il... Di risiedere nel Comune di...frazione... via o podere...n... Tel... cellulare...di essere titolare della licenza di caccia e porto di fucile in corso di validità n...rilasciata in data... con opzione di caccia (barrare ciò che interessa): B C CODICE FISCALE:...e-mail... CHIEDE ai sensi della L. n.157/1992 e della L.R. di attuazione n.8/2004 e succ. mod., (barrare con una X ciò che interessa): NUOVA AUTORIZZAZIONE RINNOVO SENZA VARIAZIONI RINNOVO CON VARIAZIONI MODIFICA COLLOCAZIONE STRUTTURA PRINCIPALE MODIFICA COLLOCAZIONE SUSSIDIARI MODIFICA TIPOLOGIA MODIFICA SOSTITUTI SUBENTRO AL PRECEDENTE TITOLARE SIG.... ALTRO... di un appostamento fisso di caccia per 1 2 3 4 5 stagioni venatorie DI TERRA FERMA CON USO DI RICHIAMI VIVI DI TERRA FERMA SENZA USO DI RICHIAMI VIVI PER COLOMBACCIO costituito da un capanno principale e da n.... apprestamenti sussidiari, situato in: comune di...frazione... via o podere...n... individuato catastalmente al foglio... particella... Mod_domanda_appostamento_fisso.odt Rev. 5 del 28/09/2011 Pagina 1 di 5
SI IMPEGNA A REALIZZARE LA STRUTTURA ENTRO IL MESE DI MARZO PROSSIMO VENTURO AL FINE DI CONSENTIRE IL REGOLARE ITER ISTRUTTORIO CHIEDE INOLTRE che vengano inclusi nell autorizzazione i seguenti cacciatori, quali suoi sostituti: 1. (nome e cognome), nato a il e 2. (nome e cognome), nato a il e 3. (nome e cognome), nato a il e 4. (nome e cognome), nato a il e Il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni previste ex art.75 e 76 del DPR 445/2000, in caso di dichiarazioni mendaci e falsità in atti, - il contenuto della presente domanda è veritiero; CHE: - non richiederà altre autorizzazioni di appostamento fisso di caccia nel territorio regionale; - qualora autorizzato, per tutto il periodo di validità dell'autorizzazione non apporterà modifiche strutturali e logistiche all'appostamento, senza previa autorizzazione della Provincia; - la localizzazione dell appostamento fisso e degli eventuali sussidiari, ai fini della salvaguardia delle distanze di rispetto previste dalle norme vigenti, è descritta in CARTOGRAFIA ALLEGATA (mappa catastale), ai sensi del Regolamento Provinciale per il rilascio delle autorizzazioni di appostamento fisso di caccia e è conforme alle normative vigenti in materia. PRENDE ATTO CHE: la validità ed efficacia della eventuale autorizzazione è subordinata all osservanza delle seguenti prescrizioni: a) il possesso di licenza di caccia e di porto di fucile ad uso caccia in corso di validità; b) versamento annuale della tassa di concessione regionale ; c) collocazione dell appostamento nel rispetto delle distanze di legge, indicate espressamente dalle disposizioni normative vigenti in materia; d) rispetto delle distanze di sparo prescritte dalle normative in materia; e) opzione per la forma di caccia, da parte del titolare del capanno e dei suoi sostituti, di cui alla lettera B) per appostamento fisso con uso di richiami vivi o C) per le altre tipologie; f) la conformità dell appostamento e dei sussidiari alle distanze ed alle condizioni di sparo prescritte dalla legge e la veridicità delle informazioni rese e sottoscritte dall istante. Mod_domanda_appostamento_fisso.odt Rev. 5 del 28/09/2011 Pagina 2 di 5
ALLEGA il consenso del/dei proprietario/i o del/dei conduttore/i del terreno sul quale è installato l appostamento e dei terreni sui quali il cacciatore intende richiedere la delimitazione della relativa zona di rispetto corredata da un documento di identità del firmatario; la ricevuta di versamento di Euro 10,00 (dieci) sul c/c postale n.15089477 a favore dell Amministrazione Provinciale di Forlì, a parziale rimborso delle spese di istruttoria; mappa catastale del territorio interessato (in cui devono essere sempre individuabili comune, foglio e particella), con la chiara indicazione del punto esatto dell'ubicazione dell'appostamento fisso e dei sussidiari. In caso di rilascio dell autorizzazione richiesta, il sottoscritto è tenuto alla produzione presso gli uffici del servizio provinciale intestato della ricevuta del pagamento delle previste tasse di concessione, di una marca da bollo di Euro 16,00 da apporre sull autorizzazione medesima, nonché al pagamento dei diritti di segreteria pari a Euro 0,52. 1) La firma è apposta in presenza del dipendente del Servizio Agricoltura Spazio Rurale Flora e Fauna, che riceve la dichiarazione. del dipendente fotocopia di un documento di identità in corso di validità da allegarsi alla presente. ha natura obbligatoria. I dati saranno comunicati ad altre Amministrazioni per esclusive ragioni di legge. L interessato potrà esercitare in ogni momento i diritti riconosciuti dall art.7 del D.Lgs.196/2003. Titolare del trattamento è la Provincia di Forlì-Cesena e responsabile del trattamento è il Responsabile del Servizio Agricoltura Spazio Rurale Flora e Fauna. Per qualsiasi ulteriore informazione rivolgersi a: UFFICIO AMMINISTRATIVO CACCIA PESCA SERVIZIO AGRICOLTURA SPAZIO RURALE FLORA E FAUNA, PIAZZA MORGAGNI 2, FORLÌ orari d'ufficio: dal Lunedì al Venerdì 9,00 13,00, Martedì e Giovedì pomeriggio 15-16,30 responsabile del procedimento: Rossella Bruschi tel. 0543/714550 referente: Marina Duranti tel. 0543/714537 informazioni amministrative: Sportello per il pubblico Tel. 0543/714572 fax. 0543/447714 durata del procedimento: rilascio entro l'inizio della stagione venatoria successiva la modulistica e la normativa è disponibile nel sito: www.provincia.fc.it/florafauna Mod_domanda_appostamento_fisso.odt Rev. 5 del 28/09/2011 Pagina 3 di 5
Oggetto: dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà attestante il rilascio dell assenso all impianto di appostamento fisso di caccia (art.14 DPR n.445 del 28/12/2000). Il sottoscritto........nato a...... il.... e residente a.....in via.........n...... in relazione al procedimento di rilascio e/o rinnovo autorizzazione appostamento fisso di caccia intestato al Sig... residente a via...... n. consapevole delle sanzioni, anche penali, in caso di dichiarazioni false o mendaci, richiamate dagli artt.75 e 76 DPR 445 del 28/12/2000, sotto la propria personale responsabilità 1) DI ESSERE (barrare la voce che interessa) PROPRIETARIO CONDUTTORE PROPRIETARIO E/O CONDUTTORE DEL PODERE DENOMINATO. UBICATO IN VIA...... FRAZIONE..... COMUNE, 2) DI RILASCIARE ASSENSO AL NOMINATIVO SOPRA IDENTIFICATO AFFINCHE LO STESSO POSSA IMPIANTARE UN APPOSTAMENTO FISSO DI CACCIA, NEL PODERE IN PAROLA, ED IVI ESERCITARVI ATTIVITA VENATORIA, PER N. (in assenza di indicazione si intendono 5 stagioni venatorie) STAGIONI VENATORIE CONSECUTIVE A PARTIRE DALLA PROSSIMA (nel caso di disaccordo fra proprietario e conduttore, si considera prevalente la volontà del proprietario) 3) DI AVER PRESO VISIONE E CONOSCENZA DEL REGOLAMENTO DEGLI APPOSTAMENTI DI CACCIA E MODALITA' DI RILASCIO DELLE AUTORIZZAZIONI IN ARGOMENTO (IN ASSENZA DI COMPILAZIONE SI INTENDE RILASCIATA CONTESTUALMENTE ALLA DOMANDA DI APPOSTAMENTO) 1) La firma è apposta in presenza del dipendente del Servizio Agricoltura Spazio Rurale Flora e Fauna, che riceve la dichiarazione. del dipendente fotocopia di un documento di identità in corso di validità da allegarsi alla presente. ha natura obbligatoria. I dati saranno comunicati ad altre Amministrazioni per esclusive ragioni di legge. L interessato potrà esercitare in ogni momento i diritti riconosciuti dall art.7 del D.Lgs.196/2003. Titolare del trattamento è la Provincia di Forlì-Cesena e responsabile del trattamento è il Responsabile del Servizio Agricoltura Spazio Rurale Flora e Fauna. Mod_domanda_appostamento_fisso.odt Rev. 5 del 28/09/2011 Pagina 4 di 5
Oggetto: dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà attestante il rilascio dell assenso all area di rispetto dell appostamento fisso di caccia. Il sottoscritto......nato a..... il.... e residente a....in via.......n..... in relazione al procedimento di rilascio e/o rinnovo autorizzazione appostamento fisso di caccia intestato al Sig... residente a via....... n. consapevole delle sanzioni, anche penali, in caso di dichiarazioni false o mendaci, richiamate dagli artt.75 e 76 DPR 445 del 28/12/2000, sotto la propria personale responsabilità 1) DI ESSERE (barrare la voce che interessa) PROPRIETARIO CONDUTTORE PROPRIETARIO E/O CONDUTTORE DEL PODERE DENOMINATO. UBICATO IN VIA....... FRAZIONE...... COMUNE., 2) DI RILASCIARE ASSENSO AL NOMINATIVO SOPRA IDENTIFICATO AFFINCHE LO STESSO POSSA DELIMITARE LA ZONA DI RISPETTO PER L APPOSTAMENTO FISSO DI CACCIA, UBICATO NEL PODERE., ED IVI ESERCITARVI ATTIVITA VENATORIA, PER PER N. (in assenza di indicazione si intendono 5 stagioni venatorie) STAGIONI VENATORIE CONSECUTIVE A PARTIRE DALLA PROSSIMA (nel caso di disaccordo fra proprietario e conduttore, si considera prevalente la volontà del proprietario) 3) DI AVER PRESO VISIONE E CONOSCENZA DEL REGOLAMENTO DEGLI APPOSTAMENTI DI CACCIA E MODALITA' DI RILASCIO DELLE AUTORIZZAZIONI IN ARGOMENTO (IN ASSENZA DI COMPILAZIONE SI INTENDE RILASCIATA CONTESTUALMENTE ALLA DOMANDA DI APPOSTAMENTO) 1) La firma è apposta in presenza del dipendente del Servizio Agricoltura Spazio Rurale Flora e Fauna, che riceve la dichiarazione. del dipendente fotocopia di un documento di identità in corso di validità da allegarsi alla presente. ha natura obbligatoria. I dati saranno comunicati ad altre Amministrazioni per esclusive ragioni di legge. L interessato potrà esercitare in ogni momento i diritti riconosciuti dall art.7 del D.Lgs.196/2003. Titolare del trattamento è la Provincia di Forlì-Cesena e responsabile del trattameno è il Responsabile del Servizio Agricoltura Spazio Rurale Flora e Fauna. Mod_domanda_appostamento_fisso.odt Rev. 5 del 28/09/2011 Pagina 5 di 5