RICHIESTA AUTORIZZAZIONE INSTALLAZIONE MEZZI PUBBLICITARI

RIFERIMENTO INTERNO PROTOCOLLO GENERALE MARCA DA BOLLO GESTIONE DEL TERRITORIO SU RICHIESTA AUTORIZZAZIONE INSTALLAZIONE MEZZI PUBBLICITARI AL DIRIGENTE DELL AREA GOVERNO AL TERRITORIO E QUALITA AMBIENTALE Sportello Unico per l impresa e l Edilizia CITTA DI CONEGLIANO La sottoscritta Ditta 1 COGNOME E NOME / DENOMINAZIONE / RAGIONE SOCIALE CODICE FISCALE PART. IVA COMUNE O STATO ESTERO DI NASCITA PROVINCIA DATA DI NASCITA DOMICILIO FISCALE: C.A.P. E COMUNE PROVINCIA VIA O PIAZZA N. CIVICO TELEFONO FAX INDIRIZZO E-MAIL 2 COGNOME E NOME / DENOMINAZIONE / RAGIONE SOCIALE CODICE FISCALE PART. IVA COMUNE O STATO ESTERO DI NASCITA PROVINCIA DATA DI NASCITA DOMICILIO FISCALE: C.A.P. E COMUNE PROVINCIA VIA O PIAZZA N. CIVICO TELEFONO FAX INDIRIZZO E-MAIL di inoltrare la presente istanza: In qualità di titolare; In nome e per conto di: DICHIARA COGNOME E NOME / DENOMINAZIONE / RAGIONE SOCIALE CODICE FISCALE PART. IVA COMUNE O STATO ESTERO DI NASCITA PROVINCIA DATA DI NASCITA

DOMICILIO FISCALE: C.A.P. E COMUNE PROVINCIA VIA O PIAZZA N. CIVICO TELEFONO FAX INDIRIZZO E-MAIL CHIEDE ai sensi dell art. 11 del Regolamento comunale per la disciplina della pubblicità e degli artt. 58 e 59 del Regolamento Edilizio, nonché nel rispetto del D.Lgs. n. 285 del 30/04/1992 (C.d.S.) e del D.P.R. n. 495 del 16/12/1992 (Reg. Esec. C.d.S.), il rilascio dell Autorizzazione al posizionamento ed all installazione dei Mezzi Pubblicitari come descritti nell allegato 1; COMUNICA che l intervento consiste nel: Collocare (per nuove installazioni); Modificare o spostare una struttura esistente; Rinnovare l Autorizzazione rilasciata in data.. Prot. n.. prat. n.. Altro Il seguente manufatto: Insegna di esercizio (scritta in caratteri alfanumerici, completata eventualmente da simboli e da marchi, realizzata e supportata con materiali di qualsiasi natura installata nella sede dell attività o nelle pertinenze accessorie alla stessa. Può essere luminosa sia per luce propria che per luce indiretta); Preinsegna (scritta in carattere alfanumerici, completata da freccia di orientamento, ed eventualmente da simboli e marchi, realizzata su manufatto bifacciale e bidimensionale, finalizzata alla pubblicizzazione direzionale della sede dove si esercita l attività ed installata in modo da facilitarne il reperimento e comunque nel raggio di 5 km. Non può essere né luminosa né illuminata); Cartello (manufatto bidimensionale, monofacciale o bifacciale, finalizzato alla diffusione di messaggi pubblicitari. Può essere luminoso sia per luce propria che per luce indiretta); Vetrofania (riproduzione su superficie vetrata, con pellicole adesive fisse, di scritte a caratteri alfanumerici, simboli e/o marchi, finalizzate alla diffusione di messaggi pubblicitari); Totem (manufatti costituito da scritte in caratteri alfanumerici, completata eventualmente da simboli e marchi, installata nella sede dell attività a cui si riferisce o nelle pertinenze accessorie della stessa); Targa/porta targhe (apposta sull ingresso che da accesso ai locali della sede); Tenda esterna (avente messaggio pubblicitario); Bacheca; Impianto pubblicitario a messaggio variabile (prismatici o schermi aventi la caratteristica di variare il messaggio trasmesso) CITTA DI CONEGLIANO Aggiornamento 29/10/2009

Altro ; che su tale immobile è previsto/si richiede un piano delle insegne: nuovo già autorizzato (indicare estremi) in variante al Piano delle Insegne (indicare estremi) che la destinazione d uso dei locali è: residenziale commerciale/direzionale artigianale/industriale altro.. DICHIARA Che la superficie su cui verrà installato il mezzo pubblicitario richiesto è di proprietà: Privata della ditta richiedente di altra ditta (allegare l autorizzazione sottoscritta dalla ditta proprietaria dell immobile all installazione dei mezzi pubblicitari richiesti) Pubblica (allegare richiesta di Occupazione Spazi ed Aree Pubbliche Comunali con i relativi allegati) ELENCO ALLEGATI Da presentare in unica copia: Scheda tecnica per la descrizione dei singoli mezzi pubblicitari (allegato 1); Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà, redatta ai sensi dell art. 47del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, con la quale si dichiara che il mezzo pubblicitario che si intende collocare ed i suoi sostegni sono collocati, realizzati e posti in opera in modo da garantire sia la stabilità sia la conformità alle norme previste a tutela della circolazione di veicoli e persone, con l assunzione di ogni conseguente responsabilità (allegato 2); Dichiarazione, redatta ai sensi dell art. 50 comma 1 del D.P.R. 16/12/1992 n. 495, con la quale si dichiara che il mezzo pubblicitario che si intende collocare non avrà luce intermittente, l intensità luminosa non sarà superiore a 150 candele per metro quadrato e comunque non provocherà abbagliamento, con l assunzione di ogni conseguente responsabilità (allegato 3); Nulla osta dell ente proprietario della strada qualora sia diverso dal Comune; Autodichiarazione sulla titolarità del terreno sottoscritta dal proprietario se la collocazione avviene su suolo privato e autorizzazione della ditta proprietaria all installazione dei mezzi pubblicitari richiesti; Nulla osta della Soprintendenza ai Beni Architettonici della Regione Veneto; Altro.; CITTA DI CONEGLIANO Aggiornamento 29/10/2009

Da presentare in triplice copia: Documentazione fotografica anche a medio o lungo raggio che illustri il punto di collocazione nell ambiente circostante con fotomontaggio del mezzo pubblicitario; Planimetria in scala adeguata con riportata la posizione esatta su cui si richiede l installazione, mediante l apposizione di simboli ed un numero distintivo degli impianti richiesti, devono essere indicate le distanze rispetto ai riferimenti (intersezioni, segnaletica, carreggiata, ecc.) e dagli altri impianti pubblicitari; Bozzetto del mezzo pubblicitario a colori e con l indicazione delle dimensioni; Estratto di mappa catastale; Altro.. I sottoscritti sono a conoscenza che, qualora la richiesta, i grafici e gli allegati non fossero presentati nei modi previsti dal Regolamento Comunale per la Disciplina della Pubblicità e delle Affissioni e dal Regolamento Edilizio, il procedimento della pratica verrà sospeso d ufficio, previa comunicazione, in attesa della documentazione integrativa. Nell esame del progetto fanno fede i dati riportati negli elaborati tecnici e nella presente richiesta. L Amministrazione declina ogni responsabilità qualora il rilascio dell autorizzazione comporti ricorsi da parte di privati in relazioni a dichiarazioni false o non conformi alla realtà. I sottoscritti dichiarano la veridicità dei dati sopra esposti, che faranno parte integrante dell Autorizzazione, assumendone piena responsabilità, ed inoltre si impegnano fin d ora ad osservare le vigenti norme in materia e tutte le prescrizioni che verranno eventualmente stabilite nell Autorizzazione. Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi ed agli effetti di cui al D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito nel procedimento per il quale gli stessi sono stati raccolti. Conegliano, lì.. la ditta richiedente CITTA DI CONEGLIANO Aggiornamento 29/10/2009

Allegato 1 DESCRIZIONE CARATTERISTICHE TECNICHE DEI SINGOLI MEZZI PUBBLICITARI MEZZO PUBBLICITARIO N... DI COMPLESSIVI N... MEZZI PUBBLICITARI da installare in via.. al civico n... Riferimenti catastali: sez. fg.. Mapp... DESCRIZIONE TIPO DI MANUFATTO Insegna di esercizio (scritta in caratteri alfanumerici, completata eventualmente da simboli e da marchi, realizzata e supportata con materiali di qualsiasi natura installata nella sede dell attività o nelle pertinenze accessorie alla stessa. Può essere luminosa sia per luce propria che per luce indiretta); Preinsegna (scritta in carattere alfanumerici, completata da freccia di orientamento, ed eventualmente da simboli e marchi, realizzata su manufatto bifacciale e bidimensionale, finalizzata alla pubblicizzazione direzionale della sede dove si esercita l attività ed installata in modo da facilitarne il reperimento e comunque nel raggio di 5 km. Non può essere né luminosa né illuminata); Cartello (manufatto bidimensionale, monofacciale o bifacciale, finalizzato alla diffusione di messaggi pubblicitari. Può essere luminoso sia per luce propria che per luce indiretta); Vetrofania (riproduzione su superficie vetrata, con pellicole adesive fisse, di scritte a caratteri alfanumerici, simboli e/o marchi, finalizzate alla diffusione di messaggi pubblicitari); Totem (manufatti costituito da scritte in caratteri alfanumerici, completata eventualmente da simboli e marchi, installata nella sede dell attività a cui si riferisce o nelle pertinenze accessorie della stessa); Targa/porta targhe (apposta sull ingresso che da accesso ai locali della sede); Tenda esterna (avente messaggio pubblicitario); Bacheca; Impianto pubblicitario a messaggio variabile (prismatici o schermi aventi la caratteristica di variare il messaggio trasmesso); Altro

CARATTERISTICHE DEL MANUFATTO A) MEZZI PUBBLICITARI Quantità e tipo luminosa Numero:.. monofacciale bifacciale a luce diretta a luce indiretta non luminosa parallela al senso di marcia dei veicoli non parallela al senso di marcia dei veicoli Descrizione del luogo di installazione Dimensioni in cm. Lunghezza: Altezza:.. Spessore: B) TENDE ESTERNE Dimensioni in cm. Lunghezza:.. Sporgenza:. Altezza da terra della tenda spiegata: Distanza dall estremo della tenda spiegata in cm. Dal limite del marciapiede:.. Dal limite della carreggiata: Dimensione del messaggio pubblicitari (scritta o logo) sulla tenda in cm. Lunghezza:.. Altezza:..

Allegato 2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (art. 47 D.P.R. 28/12/2000 n. 445) il/la sottoscritto/a...nato/a a... il.. residente a in via/viale/vicolo/piazza.... civico n. consapevole delle conseguenze e delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 DICHIARA sotto la propria personale responsabilità che il manufatto che si intende collocare ed i suoi sostegni sono stati calcolati, realizzati e saranno posti in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantire sia la stabilità che la conformità alle norme previste a tutela della circolazione di veicoli e persone. Allegare copia leggibile di un documento di identità. Conegliano, lì.. firma N.B.: Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione deve essere sottoscritta dall interessato in presenza di personale addetto ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. Informativa ai sensi del D. Lgs. 30/06/2003, n. 196: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti al fine del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

Allegato 3 DICHIARAZIONE (ai sensi dell art. 50 comma 1 del D.P.R. 16/12/1992 n. 495) il/la sottoscritto/a...nato/a a... il.. residente a in via/viale/vicolo/piazza.... civico n. consapevole delle conseguenze e delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 DICHIARA sotto la propria personale responsabilità che il mezzo pubblicitario che si intende collocare non avrà luce intermittente, l intensità luminosa non sarà superiore a 150 candele per metro quadrato e comunque non provocherà abbagliamento. Allegare copia leggibile di un documento di identità. Conegliano, lì.. firma N.B.: Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione deve essere sottoscritta dall interessato in presenza di personale addetto ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. Informativa ai sensi del D. Lgs. 30/06/2003, n. 196: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti al fine del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.