Elecsys GDF-15. MODULAR ANALYTICS E170 cobas e 411 cobas e 602

07125933 190 Italiano Finalità d uso Test immunologico per la determinazione quantitativa in vitro del fattore di crescita e differenziazione 15 (Growth Differentiation Factor 15: GDF 15) nel siero e nel plasma umani. Il test Elecsys GDF 15 è destinato all'uso come aiuto nella stratificazione del rischio nei pazienti con sindrome coronarica acuta (SCA) o insufficienza cardiaca cronica (CHF). L esecuzione dell ImmunoAssay in ElettroChemiLuminescenza ECLIA è destinata all uso sugli immunoanalizzatori Elecsys e cobas e. Sommario Il GDF 15 fa parte della superfamiglia delle citochine dei fattori di crescita trasformanti β (TGF β). I livelli di GDF 15 aumentano fortemente in risposta a stress patologico o fisiologico associato a infiammazione, carenza di ossigeno, lesioni tissutali o rimodellamento, come osservato in caso di malattie cardiovascolari, nonché in caso di alcuni tumori e in stato di gravidanza. 1,2 È stato dimostrato che l'induzione di GDF 15, in risposta a lesioni cardiache, risulta essere cardioprotettiva per lesioni da ischemia/riperfusione. 2 I livelli di GDF 15 aumentano con l aumentare della gravità delle malattie cardiovascolari: livelli sierici elevati vengono riscontrati in caso di coronaropatia stabile, SCA e insufficienza cardiaca (HF). 2 Vi sono sempre più evidenze che indicano che i livelli di GDF 15 preannunciano esiti negativi della malattia cardiovascolare, indipendentemente dai fattori di rischio tradizionali quali infarto miocardico (IM) precedente, età, livelli elevati di troponina T cardiaca, precursore del peptide natriuretico di tipo B N terminale o proteina C reattiva ad alta sensibilità. Livelli aumentati di GDF 15 sono indice di un'alta mortalità in pazienti affetti da SCA con sopraslivellamento del tratto ST (SCA STE), 3 SCA senza sopraslivellamento del tratto ST (SCA NSTE) 4,5,6 e HF. 7,8 Livelli più alti di GDF 15 identificano anche i pazienti con SCA NSTE, che sono a rischio elevato di IM 4,6 o ictus recidivi. 6 Alcuni studi suggeriscono che ci sia una correlazione tra elevati livelli di GDF 15 e mortalità da ictus in fibrillazione atriale. 9 È stato mostrato che i livelli di GDF 15 sono in correlazione indipendente con il rischio successivo di gravi complicanze di sanguinamento in pazienti con fibrillazione atriale trattati con anticoagulanti orali. 9 Il GDF 15 fornisce informazioni prognostiche supplementari a quelle fornite mediante le valutazioni cliniche del rischio riconosciute. Aggiungendo i livelli di GDF 15 allo score Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) modificato con troponina, viene ulteriormente migliorata la predittività a 6 mesi della mortalità per tutte le cause nonché dell'im non fatale in pazienti con SCA NSTE. 10 I livelli di GDF 15 possono anche essere utili per la guida dell'intervento terapeutico: i livelli di GDF 15 dei pazienti con SCA NSTE al ricovero aiutano a prevedere quali sono quelli che più probabilmente otterranno il maggior beneficio da un regime di trattamento intensivo. 4 Alti livelli di GDF 15 sono anche associati ad un elevato rischio di sviluppare HF in seguito ad un episodio di SCA. 2 I livelli di GDF 15 consentono, quindi, potenzialmente di individuare i pazienti con SCA che trarranno beneficio da terapie più aggressive destinate alla riduzione dei ricoveri correlati all'hf. Principio del test Principio sandwich. Durata complessiva del test: 18 minuti. 1 a incubazione: l antigene nel campione (35 µl), un anticorpo monoclonale biotinilato specifico anti GDF 15 e un anticorpo monoclonale specifico anti GDF 15, marcato con un complesso di rutenio a), formano un complesso sandwich. 2 a incubazione: dopo l aggiunta di microparticelle rivestite di streptavidina, il complesso si lega alla fase solida mediante l interazione biotina-streptavidina. MODULAR ANALYTICS E170 cobas e 411 cobas e 1 cobas e 2 La miscela di reazione viene aspirata nella cella di misura dove le microparticelle vengono attratte magneticamente alla superficie dell elettrodo. Successivamente si eliminano le sostanze non legate impiegando ProCell/ProCell M. Applicando una tensione all elettrodo, si induce l emissione chemiluminescente che viene misurata mediante il fotomoltiplicatore. I risultati vengono calcolati in base ad una curva di calibrazione, che viene generata in modo specifico per lo strumento con una calibrazione a 2 punti e con una curva master fornita insieme al codice a barre del reattivo. a) Complesso di rutenio (II) tris(2,2'-bipiridile) (Ru(bpy) ) Reattivi soluzioni pronte all'uso Il rack-pack reagenti è contrassegnato con GDF 15. M R1 R2 Microparticelle rivestite di streptavidina (tappo trasparente), 1 flacone, 6.5 ml: microparticelle rivestite di streptavidina 0.72 mg/ml; conservante. Anticorpi anti GDF 15~biotina (tappo grigio), 1 flacone, 8 ml: anticorpo (murino) monoclonale biotinilato anti GDF 15: 1.5 µg/ml; tampone fosfato 95 mmol/l, ph 6.0; conservante. Anticorpi anti GDF 15~Ru(bpy) (tappo nero), 1 flacone, 8 ml: anticorpo (murino) monoclonale anti GDF 15 marcato con un complesso di rutenio 2.0 µg/ml; tampone fosfato 95 mmol/l, ph 6.0; conservante. Precauzioni e avvertenze Per uso diagnostico in vitro. Osservare le precauzioni normalmente adottate durante la manipolazione dei reagenti di laboratorio. Lo smaltimento di tutti i rifiuti deve avvenire secondo le direttive locali. Scheda dati di sicurezza disponibile su richiesta per gli utilizzatori professionali. Evitare la formazione di schiuma in tutti i reattivi e tipi di campione (campioni, calibratori e controlli). Utilizzo del reattivo I reattivi contenuti nella confezione formano un unità inseparabile e sono pronti all uso. Tutte le informazioni necessarie per l utilizzo corretto vengono lette nello strumento dai codici a barre dei rispettivi reattivi. Conservazione e stabilità Conservare a 2 8 C. Non congelare. Conservare la confezione di reattivi Elecsys in posizione verticale in modo da garantire la completa disponibilità delle microparticelle durante il mescolamento automatico prima dell uso. Stabilità: prima dell apertura a 2 8 C dopo l apertura a 2 8 C sugli analizzatori fino alla data di scadenza indicata 12 settimane 8 settimane Prelievo e preparazione dei campioni Solo i tipi di campione elencati di seguito sono stati testati e risultano accettabili. Siero, prelevato con provette standard per prelievi di campioni o con provette contenenti gel di separazione. Plasma con litio eparina, K 2 EDTA e K 3 EDTA. 1 / 7

È possibile impiegare provette per plasma che contengono gel di separazione. Valutazione: slope 0.9 1.1 + intercetta entro ±1 + coefficiente di correlazione 0.95. Stabilità: 6 giorni a 15 25 C, 8 giorni a 2 8 C, 12 mesi a 20 C (± 5 C). Congelare solo 1 volta. I tipi di campione elencati sono stati testati impiegando una selezione di provette per il prelievo di campioni disponibili in commercio al momento dell'analisi; non sono, quindi, state testate tutte le provette disponibili di tutte le case produttrici. Alcuni sistemi per il prelievo di campioni di vari produttori possono contenere diversi materiali e in alcuni casi possono interferire sui risultati del test. Quando si trattano i campioni in provette primarie (sistemi per il prelievo di campioni), seguire le istruzioni del produttore delle provette. I campioni contenenti precipitati devono essere centrifugati prima dell esecuzione del test. Non impiegare campioni e controlli stabilizzati con azide. Assicurarsi che i campioni, i calibratori ed i controlli al momento della misura siano alla temperatura di 20 25 C. Per evitare un eventuale evaporazione, analizzare/misurare i campioni, calibratori e controlli che si trovano sugli analizzatori entro 2 ore. Materiali a disposizione Per i reattivi, vedere la sezione Reattivi soluzioni pronte all'uso. Materiali necessari (ma non forniti) 07125941190, CalSet GDF 15, per 4 x 1.0 ml 04917049190, PreciControl Cardiac II, per 2 x 2.0 ml 039987190, Diluent MultiAssay, 2 x 16 ml di diluente Normale attrezzatura da laboratorio Analizzatore MODULAR ANALYTICS E170 o cobas e Accessori per l'analizzatore cobas e 411: 11662988122, ProCell, 6 x 3 ml di tampone del sistema 11662970122, CleanCell, 6 x 3 ml di soluzione di lavaggio per celle di misura 11930346122, Elecsys SysWash, 1 x 500 ml di additivo per l acqua di lavaggio 11933159001, adapter per SysClean 117062001, Elecsys 2010 AssayCup, x coppette di reazione 11706799001, Elecsys 2010 AssayTip, 30 x 120 puntali di pipettaggio Accessori per gli analizzatori MODULAR ANALYTICS E170, cobas e 1 e cobas e 2: 0483190, ProCell M, 2 x 2 L di tampone del sistema 048293190, CleanCell M, 2 x 2 L di soluzione di lavaggio per celle di misura 03023141, PC/CC Cups, 12 coppette per il preriscaldamento di ProCell M e di CleanCell M prima dell'uso 03005712190, ProbeWash M, 12 x 70 ml di soluzione di lavaggio per la conclusione del run ed il lavaggio al cambio di reattivi 03004899190, PreClean M, 5 x 0 ml di soluzione di lavaggio da impiegare prima della determinazione 12102137001, AssayTip/AssayCup Combimagazine M, 48 supporti da 84 coppette di reazione e 84 puntali di pipettaggio, sacchetti per rifiuti 03023150001, WasteLiner, sacchetti per rifiuti 03027651, SysClean Adapter M Accessori per tutti gli analizzatori: 11298500316, ISE Cleaning Solution/Elecsys SysClean, 5 x ml di soluzione di lavaggio per il sistema Esecuzione Per una performance ottimale del test, attenersi alle indicazioni riportate nel presente documento per l'analizzatore in questione. Per le istruzioni specifiche dell'analizzatore relative all'esecuzione del test, consultare il manuale d'uso dello strumento. La risospensione delle microparticelle prima dell uso avrà luogo automaticamente. Leggere i parametri test specifici nello strumento dal codice a barre del reattivo. Nel caso eccezionale che non sia possibile leggere il codice a barre, digitare la sequenza di 15 cifre. Analizzatori MODULAR ANALYTICS E170, cobas e 1 e cobas e 2: è necessario l'impiego della soluzione PreClean M. Portare i reattivi conservati al fresco alla temperatura di ca. 20 C e collocarli nel rotore portareattivi (20 C) dell'analizzatore. Evitare la formazione di schiuma. La regolazione della temperatura esatta, l apertura e la chiusura dei flaconi avranno luogo automaticamente nello strumento. Calibrazione Tracciabilità: questo metodo è stato standardizzato aggiungendo la quantità corrispondente di GDF 15 ricombinante a siero equino. Ogni set di reattivi Elecsys possiede un'etichetta con codice a barre contenente le informazioni specifiche per la calibrazione del rispettivo lotto di reattivo. La curva master preimpostata viene adattata all'analizzatore impiegando l'appropriato CalSet. Frequenza di calibrazione: effettuare una calibrazione per ogni lotto con reattivo fresco (al massimo 24 ore dopo l identificazione della confezione di reattivo sull'analizzatore). Si consiglia di ripetere la calibrazione come segue: dopo 12 settimane se si impiega lo stesso lotto di reagente dopo 7 giorni se si impiega la stessa confezione di reattivo sull'analizzatore all occorrenza: ad es. se un controllo di qualità si trova al di fuori dei limiti definiti Controllo di qualità Per il controllo di qualità, impiegare PreciControl Cardiac II. In aggiunta, è possibile utilizzare altro materiale di controllo appropriato. I controlli per le diverse concentrazioni devono essere eseguiti individualmente almeno 1 volta ogni 24 ore quando il test è in uso, al cambio di ogni confezione di reattivi e dopo ogni calibrazione. Gli intervalli ed i limiti del controllo dovranno essere conformi alle esigenze individuali di ogni laboratorio. I valori ottenuti devono rientrare nei limiti definiti. Ogni laboratorio deve definire delle misure correttive da attuare nel caso che alcuni valori siano al di fuori dei limiti definiti. Per il controllo di qualità, attenersi alle normative vigenti e alle linee guida locali. Calcolo L'analizzatore effettua il calcolo automatico della concentrazione dell analita di ogni campione (in ). Interpretazione dei risultati Con l'età crescente, l'aterosclerosi ed i processi di invecchiamento del cuore (ad es. la fibrosi) provocano disfunzioni cardiache. Lo sviluppo delle disfunzioni cardiache si manifesta in modo diverso in ogni individuo ed è clinicamente asintomatico negli stadi precoci. 11,12,13 Si riscontrano più spesso livelli elevati di GDF 15 in soggetti apparentemente sani di età anziana, riflettendo così la frequenza crescente di stress cardiaco e disfunzioni cardiovascolari. I valori di GDF 15 vanno interpretati congiuntamente con la storia clinica del paziente, con le evidenze cliniche e con altre informazioni (ad es. diagnostica per immagini, risultati di laboratorio, disturbi concomitanti, effetti terapeutici). Limiti del metodo interferenze Sostanze endogene Composto Bilirubina Emoglobina Intralipid Biotina Fattori reumatoidi Concentrazione testata 1129 µmol/l oppure 66 mg/dl 0.621 mmol/l oppure 0 mg/dl 2000 mg/dl 287 nmol/l oppure 70 ng/ml 1200 IU/mL 2 / 7

Composto IgG IgM IgA Albumina Concentrazione testata 65 g/l 10 g/l 16 g/l 70 g/l Valutazione: recupero entro ± per concentrazioni di GDF 15 0 o ±10 per concentrazioni comprese tra >0 e 2000 o ±14 per concentrazioni > 2000 del valore iniziale. Ai pazienti sottoposti a terapia con alti dosaggi di biotina (>5 mg/die), il campione dovrà essere prelevato almeno 8 ore dopo l ultima somministrazione di biotina. Nessun effetto hook è stato riscontrato in caso di concentrazioni di GDF 15 fino a 150000. Sostanze farmaceutiche Tra 16 farmaci di frequente impiego, testati in vitro, non si è osservata alcuna interferenza con il test. Inoltre sono stati testati i seguenti farmaci cardiaci speciali. Non è stata riscontrata alcuna interferenza con il test. Farmaci cardiaci speciali Farmaco Concentrazione testata mg/l Carvedilolo 37.5 Clopidogrel 75.0 Digossina 0.25 Epinefrina (adrenalina) 0.37 Insulina 0.84 Lidocaina.0 Lisinopril 10.0 Metilprednisolone 7.50 Metoprololo 15.0 Nifedipina 30.0 Fenprocumone (Marcumar) 3.00 Propafenone 300 Reteplase 1.12 Simvastatina 30.0 Spironolattone 75.0 Tolbutamide 1500 Torasemide 15.0 Verapamil 120 In casi rari possono riscontrarsi interferenze causate da titoli estremamente alti di anticorpi diretti contro anticorpi specifici anti analita, di anticorpi anti streptavidina o di anticorpi anti rutenio. Tali effetti sono ridotti al minimo attraverso un procedimento appropriato del test. Ai fini diagnostici, i risultati devono sempre essere valutati congiuntamente con la storia clinica del paziente, con gli esami clinici e con altre evidenze cliniche. Limiti ed intervalli Intervallo di misura 0 20000 (definito dal limite di sensibilità e dal massimo valore della curva master). I valori al di sotto del limite di sensibilità vengono indicati come <0. I valori al di sopra dell intervallo di misura vengono indicati come >20000 (oppure, su campioni diluiti 1:5, fino a 000 ). Limiti inferiori di misura Limite del bianco, limite di sensibilità e limite di quantificazione Limite del bianco = 350 Limite di sensibilità = 0 Limite di quantificazione = 0 Il limite del bianco, il limite di sensibilità ed il limite di quantificazione sono stati determinati in conformità ai requisiti EP17 A2 del CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute). Il limite del bianco corrisponde al valore del 95 o percentile ottenuto in n misurazioni di campioni privi di analiti in varie serie indipendenti l'una dall'altra. Il limite del bianco corrisponde alla concentrazione al di sotto della quale si riscontrano campioni privi di analiti con una probabilità del 95. Il limite di sensibilità viene determinato in base al limite del bianco e alla deviazione standard dei campioni con concentrazioni basse. Il limite di sensibilità corrisponde alla concentrazione minima dell'analita che può essere rilevata (valore superiore al limite del bianco con una probabilità del 95 ). Il limite di quantificazione rappresenta la concentrazione minima dell analita che può essere misurata in modo riproducibile con un della precisione intermedia 20. Diluizione I campioni con concentrazioni di GDF 15 al di sopra dell intervallo di misura possono essere diluiti con Diluent MultiAssay. È raccomandata la diluizione 1:5 (automaticamente dagli analizzatori MODULAR ANALYTICS E170 o cobas e, o manualmente). La concentrazione del campione diluito deve essere 3500. Dopo la diluizione manuale, moltiplicare il risultato per il fattore di diluizione. Dopo la diluizione automatica, il software calcola automaticamente la concentrazione del campione. Valori di riferimento In 739 campioni prelevati da volontari apparentemente sani sono stati determinati i livelli di GDF 15 in circolo. I soggetti erano clinicamente ben caratterizzati e avevano 20 79 anni. In tutti i soggetti non sussistevano rischi, sintomi o anamnesi cardiaci noti. I soggetti di sesso maschile e femminile erano egualmente distribuiti, e non è stata osservata alcuna differenza tra loro. Ogni laboratorio deve controllare l applicabilità dei valori di riferimento alla propria popolazione di pazienti e, se necessario, determinare intervalli di riferimento propri. Le statistiche descrittive per le concentrazioni di GDF 15 riscontrate nel gruppo di riferimento sono riportate nella seguente tabella: Età anni N Media Mediana 95 o percentile 20-<30 127 514 273 429 831 30-< 120 564 223 500 852 -<50 125 6 266 614 1229 50-< 119 7 285 757 1466 -<70 122 937 306 866 1476 70 126 1187 547 10 2199 Valori di GDF 15 in caso di malattie cardiovascolari Stratificazione del rischio derivato dal GDF 15 per i pazienti con CHF Uno studio sulla performance clinica, basato sui campioni dello studio secondario ACTION relativo all'hf, 14,15 era destinato a valutare il GDF 15 come indice predittivo del rischio e a confrontare la sua performance con indici predittivi del rischio riconosciuti. Il punto finale primario era la morte per tutte le cause. I punti finali secondari erano la morte cardiovascolare () ed il ricovero per insufficienza cardiaca (HF). Sono stati creati modelli gerarchici a rischi proporzionali di Cox dove le covariate venivano aggiunte successivamente per ciascuno dei punti finali. Sono state impiegate le seguenti covariate: demografiche (Dem): età, sesso, razza, IMC (indice di massa corporea) e grado di dipendenza dal tabagismo; parametri clinici (Clin): eziologia, classe NYHA 3, frazione di eiezione, antagonista dell'aldosterone, ACEI/ARB (inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina / bloccante del recettore per l'angiotensina II), loop diuretico, dose di beta-bloccanti, ipertensione, diabete, frequenza cardiaca, sodio e velocità di filtrazione glomerulare (VFG); biomarcatori: NT probnp, TnT ad alta sensibilità (hstnt). Complessivamente 910 pazienti sono stati inclusi nell'analisi e nel follow up di 4 anni. Correlazione dei livelli di GDF 15 con la classificazione dell'nyha in pazienti con la diagnosi di insufficienza cardiaca congestizia (CHF) 3 / 7

Valori () crescenti di GDF 15 sono in correlazione con una classificazione dell'nyha più alta: Classe funzionale NYHA NYHA II NYHA III NYHA IV N* () 569 (62.5) 329 (36.2) 12 (1.3) Media () 1958 2712 5619 () 2000 2503 5559 Mediana () 1425 1985 3231 5 o percentile () 527 615 648 95 o percentile () 5151 6956 20000 * Numero (N) totale della popolazione dello studio secondario n = 910. Nessun paziente NYHA I presente. Rapporto dei livelli con la sola morte per tutte le cause e con l'aggiunta di covariate morte per tutte le cause in un hazard ratio (HR) ottenuto con un modello di rischio proporzionale di Cox adattato per Dem, Clin e biomarcatori: Questi risultati dimostrano che il GDF 15 fornisce significative informazioni prognostiche indipendenti nei pazienti affetti da HF da un periodo di tempo di 4 anni. Sono stati creati modelli simili con livelli di GDF 15 categorizzati per definire valori di cutoff che separino i gruppi di pazienti a rischio alto, intermedio e basso di morte per tutte le cause e morte nonché ricovero per HF. Creando 2 fattori binari di GDF 15 dai tertili arrotondati 1200 e 2300 come cutoff, vale a dire confrontando i livelli di GDF 15 bassi con quelli intermedi/alti e i livelli di GDF 15 bassi/intermedi con quelli alti, in due modelli separati, per la morte per tutte le cause sono risultati HR di 3.10 ( 1200 ) e 3. ( 2300 ), per la morte sono risultati HR di 3.55 ( 1200 ) e 3.81 ( 2300 ), e per il ricovero per HF sono risultati HR di 2.06 ( 1200 ) e 2.50 ( 2300 ). In un modello simile con un fattore GDF 15 a 3 categorie (bassa, intermedia e alta), per la morte per tutte le cause (vedere il grafico A riportato qui di seguito) sono risultati HR di 1.81 (intermedia vs. bassa) e 4.72 (alta vs. bassa), per la morte (vedere il grafico B riportato qui di seguito) sono risultati HR di 1.95 (intermediata vs. bassa) e 5.55 (alta vs. bassa), e per il ricovero per HF (vedere il grafico C riportato qui di seguito) sono risultati HR di 1.38 (intermediata vs. bassa) e 2.94 (alta vs. bassa). HR (IC* al 95 ) dei livelli Solo GDF 15 1.96 (1.70, 2.26) <0.0001 0.718 (0.672, 0.763) GDF 15 + Dem 1.87 (1.58, 2.21) <0.0001 0.725 (0.679, 0.771) GDF 15 + Dem + Clin 1.69 (1.39, 2.07) <0.0001 0.743 (0.700, 0.787) 1.38 (1.11, 1.72) 0.0042 0.769 (0.728, 0.810) GDF 15 + Dem + Clin 1.55 (1.25, 1.92) <0.0001 0.752 (0.709, 0.795) 1.34 (1.07, 1.69) 0.0120 0.771 (0.729, 0.812) * IC = intervallo di confidenza Rapporto dei livelli con la sola morte e con l'aggiunta di covariate morte in un hazard ratio (HR) ottenuto con un modello di rischio proporzionale di Cox adattato per Dem, Clin e biomarcatori: Solo GDF 15 2.10 (1.77, 2.48) <0.0001 0.731 (0.677, 0.785) GDF 15 + Dem 2.01 (1.64, 2.46) <0.0001 0.747 (0.693, 0.1) GDF 15 + Dem + Clin 1.84 (1.44, 2.34) <0.0001 0.787 (0.741, 0.834) 1.48 (1.14, 1.94) 0.0038 0.810 (0.766, 0.854) GDF 15 + Dem + Clin 1.71 (1.32, 2.21) <0.0001 0.793 (0.747, 0.838) 1.47 (1.12, 1.95) 0.0063 0.810 (0.766, 0.854) Rapporto dei livelli con il solo ricovero per HF e con l'aggiunta di covariate ricovero per HF in un hazard ratio (HR) ottenuto con un modello di rischio proporzionale di Cox adattato per Dem, Clin e biomarcatori: Solo GDF 15 1.59 (1.41, 1.) <0.0001 0.639 (0.599, 0.6) GDF 15 + Dem 1.69 (1.47, 1.94) <0.0001 0.688 (0.653, 0.723) GDF 15 + Dem + Clin 1.50 (1.26, 1.79) <0.0001 0.725 (0.690, 0.759) 1.23 (1.02, 1.48) 0.0341 0.756 (0.725, 0.787) GDF 15 + Dem + Clin 1. (1.17, 1.68) 0.0003 0.734 (0.700, 0.768) 1.20 (0.99, 1.46) 0.0591 0.758 (0.727, 0.789) 4 / 7

y (A) 0 3 720 10 14 (B) 0 3 720 10 14 (indice di massa corporea) e grado di dipendenza dal tabagismo; parametri clinici (Clin): VFG stimata, anamnesi di HF e valutazione del rischio TIMI; biomarcatori: NT probnp, TnT ad alta sensibilità (hstnt). Complessivamente 4330 pazienti sono stati inclusi nell'analisi e nel follow up di mediamente 1 anno. Rapporto dei livelli con la sola morte per tutte le cause e con l'aggiunta di covariate morte per tutte le cause in un hazard ratio (HR) ottenuto con un modello di rischio proporzionale di Cox adattato per Dem, Clin e biomarcatori: Solo GDF 15 2.503 (2.209, 2.836) <0.0001 0.7397 (0.7061, 0.7732) GDF 15 + Dem 2.109 (1.824, 2.439) <0.0001 0.7589 (0.7265, 0.7913) GDF 15 + Dem + Clin 1.899 (1.614, 2.235) <0.0001 0.7823 (0.7513, 0.8132) 1.462 (1.223, 1.749) <0.0001 0.8190 (0.7913, 0.8468) 1.475 (1.233, 1.764) <0.0001 0.8195 (0.7914, 0.8476) Rapporto dei livelli con la sola morte e con l'aggiunta di covariate morte in un hazard ratio (HR) ottenuto con un modello di rischio proporzionale di Cox adattato per Dem, Clin e biomarcatori: Solo GDF 15 2.457 (2.151, 2.6) <0.0001 0.7333 (0.6974, 0.7693) GDF 15 + Dem 2.071 (1.774, 2.418) <0.0001 0.7576 (0.7228, 0.7923) GDF 15 + Dem + Clin 1.784 (1.498, 2.125) <0.0001 0.7898 (0.7574, 0.8223) 1.373 (1.133, 1.665) 0.0012 0.8231 (0.79, 0.8523) 1.386 (1.143, 1.681) 0.0009 0.8247 (0.7953, 0.8542) x = y = (C) 0 3 720 10 14 giorni (A) privo di morte per tutte le cause (B) privo di morte (C) senza ricovero per HF : <1200 : 1200-2299 : 2300 Stratificazione del rischio derivato dal GDF 15 per i pazienti con sindrome coronarica acuta (SCA) senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTE) Uno studio sulla performance clinica, basato su campioni di uno studio secondario, relativo a biomarcatori, della prova MERLIN TIMI 36, 16 prelevati da pazienti con SCA NSTE, era destinato a valutare il GDF 15 come indice predittivo del rischio e a confrontare la sua performance con indici predittivi del rischio riconosciuti. Il punto finale primario era la morte per tutte le cause, ed i punti finali secondari erano la morte cardiovascolare () e la composizione di morte / infarto miocardico (IM). Sono stati creati modelli gerarchici a rischi proporzionali di Cox dove le covariate venivano aggiunte successivamente per ciascuno dei punti finali. Sono state impiegate le seguenti covariate: demografiche (Dem): età, sesso, IMC x Rapporto dei livelli con la sola composizione di morte / IM e con l'aggiunta di covariate composizione di morte / IM in un hazard ratio (HR) ottenuto con un modello di rischio proporzionale di Cox adattato per Dem, Clin e biomarcatori: Solo GDF 15 1.766 (1.0, 1.950) <0.0001 0.6328 (0.62, 0.6595) GDF 15 + Dem 1.584 (1.413, 1.777) <0.0001 0.6513 (0.6251, 0.6776) GDF 15 + Dem + Clin 1.394 (1.232, 1.578) <0.0001 0.6831 (0.6569, 0.7093) 1.183 (1.036, 1.351) 0.0132 0.7087 (0.6838, 0.7336) 1.190 (1.042, 1.359) 0.0103 0.7110 (0.6864, 0.7356) Questi risultati dimostrano che il GDF 15 fornisce significative informazioni prognostiche indipendenti nei pazienti affetti da SCA NSTE da mediamente 1 anno. Sono stati creati modelli simili con livelli di GDF 15 categorizzati per definire valori di cutoff che separino i gruppi di pazienti a rischio alto, intermedio e basso di morte per tutte le cause e morte nonché la composizione di morte / IM. Creando 2 fattori binari di GDF 15 dai tertili arrotondati 1200 e 10 come cutoff, vale a dire confrontando i livelli di GDF 15 bassi con quelli intermedi/alti e i livelli di GDF 15 bassi/intermedi con quelli alti, in due modelli separati, per la morte per tutte le cause sono risultati HR di 4.34 ( 1200 ) e 4.17 ( 10 ), per la morte sono risultati HR di 4.03 ( 1200 ) e 3. ( 10 ), e per la composizione di morte / IM sono risultati HR di 2.16 ( 1200 ) e 2.13 ( 10 ). In un modello simile con un fattore GDF 15 a 3 categorie (bassa, intermedia e alta), per la morte per tutte le cause (vedere il grafico D riportato qui di seguito) sono risultati HR di 2.63 (intermedia vs. bassa) 5 / 7

e 6.32 (alta vs. bassa), per la morte (vedere il grafico E riportato qui di seguito) sono risultati HR di 2.57 (intermediata vs. bassa) e 5.79 (alta vs. bassa), e per la composizione di morte / IM (vedere il grafico F riportato qui di seguito) sono risultati HR di 1.78 (intermediata vs. bassa) e 2.72 (alta vs. bassa). y x = y = (D) 0 200 300 0 500 (E) 0 200 300 0 500 (F) 0 200 300 0 500 giorni (D) privo di morte per tutte le cause (E) privo di morte (F) privo di morte / IM : <1200 : 1200-1799 : 10 Dati specifici sulla performance del test Qui di seguito sono riportati i dati rappresentativi delle prestazioni sugli analizzatori. I risultati dei singoli laboratori possono differire da questi. Precisione La precisione è stata determinata impiegando reattivi Elecsys, campioni e controlli, eseguiti in base ad un protocollo (EP5 A3) del CLSI (Clinical and x Laboratory Standards Institute): 2 serie al giorno, ciascuna in duplicato, per 21 giorni (n = 84). Sono stati ottenuti i seguenti risultati: Campione Analizzatore cobas e 411 Media Ripetibilità Precisione intermedia Siero umano 1 4 6.75 1.5 14.0 3.1 Siero umano 2 1148 8.61 0.7 29.0 2.5 Siero umano 3 1673 20.6 1.2 45.6 2.7 Siero umano 4 4952 64.4 1.3 129 2.6 Siero umano 5 9720 77.5 0.8 234 2.4 Siero umano 6 18690 239 1.3 538 2.9 PC b) CARDII1 1329 13.9 1.0 31.7 2.4 PC CARDII2 7211 71.5 1.0 176 2.4 b) PC = PreciControl Analizzatori MODULAR ANALYTICS E170, cobas e 1 e cobas e 2 Campione Media Ripetibilità Precisione intermedia Siero umano 1 445 6.70 1.5 21.9 4.9 Siero umano 2 1153 11.0 1.0 47.0 4.1 Siero umano 3 1664 16.5 1.0 62.7 3.8 Siero umano 4 48 48.3 1.0 162 3.3 Siero umano 5 9520 102 1.1 335 3.5 Siero umano 6 18290 238 1.3 617 3.4 PC CARDII1 12 20.4 1.6 58.5 4.6 PC CARDII2 7070 81.0 1.1 283 4.0 Specificità analitica Non sono state riscontrate reazioni crociate significative con il fattore di necrosi tumorale β (<0.2 ; concentrazione testata: ng/ml) e con la proteina C reattiva (<0.001 ; concentrazione testata: 200 mg/l). Letteratura 1 Corre J, Hébraud B, Bourin P. Concise review: growth differentiation factor 15 in pathology: a clinical role? Stem Cells Transl Med 2013;2:946-952. 2 Wollert KC, Kempf T. Growth differentiation factor 15 in heart failure: an update. Curr Heart Fail Rep 2012;9:337-345. 3 Kempf T, Björklund E, Olofsson S, et al. Growth-differentiation factor-15 improves risk stratification in ST-segment elevation myocardial infarction. Eur Heart J 2007;28:2858-2865. 4 Wollert KC, Kempf T, Lagerqvist B, et al. Growth differentiation factor 15 for risk stratification and selection of an invasive treatment strategy in non ST-elevation acute coronary syndrome. Circulation 2007;116:15-1548. 5 Wollert KC, Kempf T, Peter T, et al. Prognostic value of growthdifferentiation factor-15 in patients with non-st-elevation acute coronary syndrome. Circulation 2007;115:962-971. 6 Wallentin L, Lindholm D, Siegbahn A, et al. Biomarkers in relation to the effects of ticagrelor in comparison with clopidogrel in non-stelevation acute coronary syndrome patients managed with or without in-hospital revascularization: a substudy from the Prospective Randomized Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) trial. Circulation 2014;129:293-303. 6 / 7

7 Anand IS, Kempf T, Rector TS, et al. Serial measurement of growthdifferentiation factor-15 in heart failure: relation to disease severity and prognosis in the Valsartan Heart Failure Trial. Circulation 2010;122:1387-1395. 8 Kempf T, von Haehling S, Peter T, et al. Prognostic utility of growth differentiation factor-15 in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2007;50:1054-10. 9 Wallentin L, Hijazi Z, Andersson U, et al. Growth differentiation factor 15, a marker of oxidative stress and inflammation, for risk assessment in patients with atrial fibrillation: insights from the Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation (ARISTOTLE) trial. Circulation 2014;130:1847-1858. 10 Widera C, Pencina MJ, Bobadilla M, et al. Incremental prognostic value of biomarkers beyond the GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) score and high-sensitivity cardiac troponin T in non-stelevation acute coronary syndrome. Clin Chem 2013;59:1497-1505. 11 Thomas J, Wang KC, Wollert MG, et al. Prognostic Utility of Novel Biomarkers of Cardiovascular Stress The Framingham Heart Study. Circulation 2012;126:1596-14. 12 Xanthakis V, Enserro DM, Murabito JM, et al. Ideal Cardiovascular Health Associations With Biomarkers and Subclinical Disease and Impact on Incidence of Cardiovascular Disease in the Framingham Offspring Study. Circulation 2014;130:1676-1683. 13 Gopal DM, Larson MG, Januzzi JL, et al. Biomarkers of Cardiovascular Stress and Subclinical Atherosclerosis in the Community. Clinical Chemistry 2014;:12-18. 14 O Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, et al. Efficacy and Safety of Exercise Training in Patients With Chronic Heart Failure: HF-ACTION Randomized Controlled Trial. JAMA 2009;301(14):1439-1450. 15 Felker GM, Fiuzat M, Thompson V, et al. Soluble ST2 in Ambulatory Patients With Heart Failure Association With Functional Capacity and Long-Term Outcomes. Circ Heart Fail 2013;6:1172-1179. 16 Morrow DA, Scirica BM, Karwatowska-Prokopczuk E, et al. For the MERLIN-TIMI 36 Trial Investigators, Effects of Ranolazine on Recurrent Cardiovascular Events in Patients With Non ST-Elevation Acute Coronary Syndromes The MERLIN-TIMI 36 Randomized Trial. JAMA 2007;297(16):1775-1783. Per ulteriori informazioni, consultare il manuale d uso appropriato per il relativo analizzatore, i rispettivi fogli di applicazione, la Product Information e le metodiche di tutti i componenti necessari (se disponibili nel vostro paese). In questa metodica, per separare la parte intera da quella frazionaria in un numero decimale si usa sempre il punto. Il separatore delle migliaia non è utilizzato. Simboli Oltre a quelli indicati nello standard ISO 15223 1, Roche Diagnostics impiega i seguenti simboli: GTIN Contenuto della confezione Analizzatori/strumenti su cui i reagenti possono essere usati Reattivo Calibratore Volume dopo ricostituzione o mescolamento Global Trade Item Number Le aggiunte, cancellazioni o modifiche sono indicate mediante una linea verticale posizionata al margine. 2016, Roche Diagnostics Roche Diagnostics GmbH, Sandhofer Strasse 116, D 68305 Mannheim www.roche.com 7 / 7