Allegato C Spazio riservato al protocollo Spazio per marca da bollo PRATICA N. DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO, NON IN PUBBLICA FOGNATURA, DI ACQUE REFLUE DOMESTICHE E/O ASSIMILABILI A DOMESTICHE (PER SCARICO ESISTENTE) ai sensi del D.Lgs 152/2006 e s.m.i. e della L.R. 20/2006 e s.m.i. [ ] Al Responsabile del Settore Ambiente, Energia e Protezione Civile [ ] Al Responsabile del S.U.A.P. del Comune di Bagno a Ripoli Piazza della Vittoria, 1 50012 Bagno a Ripoli (FI) [ ] Il/La sottoscritto/a: [ ] I sottoscritti: COG COG
COG COG in qualità di:
[ ] proprietario [ ] comproprietari [ ] amministratore condominiale [ ] legale rappresentante della Società/presidente del Consorzio (*) [ ] titolare dell impresa individuale (*) [ ] ALTRO (specificare) (*) DENOMINAZIONE o RAGIONE SOCIALE SEDE LEGALE COMUNE VIA /PIAZZA PARTITA IVA FAX PROPRIETA' (SE DIVERSA DAL RICHIEDENTE) COG/DENOMINAZIONE PARTITA IVA /CON SEDE A
CHIEDE/CHIEDONO ai sensi dell'art. 124 del D.Lgs 152/2006 e s.m.i. e dell'art. 4 della L.R. 20/2006 e s.m.i., il rilascio di apposita autorizzazione, al fine di regolarizzare lo scarico esistente (così come definito dall'art. 74, comma 1, del Decreto Legislativo 3 aprile 2006, n. 152 Norme in materia ambientale e s.m.i.), non in pubblica fognatura, di acque reflue classificabili come: [ ] domestiche [ ] assimilabili a domestiche (N. della Tabella 1 dell'allegato 2 al D.P.G.R. 08/09/2008, n. 46/R) provenienti da: [ ] insediamento residenziale (costituito da n. unità abitative) [ ] immobile adibito a ubicato/a in territorio comunale di Bagno a Ripoli, LOCALITA' VIA / PIAZZA FOGLIO DI MAPPA PARTICELLA SUB. Consapevole/i che l art.76 del D.P.R. n.445 del 28.12.2000 prevede sanzioni penali in caso di dichiarazione mendace e che l amministrazione ha l obbligo di provvedere alla revoca del beneficio eventualmente ottenuto dal richiedente in caso di falsità DICHIARA/NO che 1) lo scarico sopra indicato è in esercizio dal (indicare l'anno) 2) la potenzialità stimata dello scarico è pari a n. abitanti equivalenti (A.E.) 3) l'approvvigionamento idrico per l'immobile da cui proviene lo scarico è garantito da: [ ] acquedotto comunale [ ] fonte sotterranea ad uso privato (pozzo, sorgente) 4) le acque reflue sono scaricate:
[ ] su suolo (Foglio di mappa n. particella n. ) [ ] in fosso campestre non classificabile come corpo idrico superficiale e non recapitante in reticolo idrico superficiale [ ] in corpo idrico superficiale significativo (DENOMINAZIONE: ) [ ] in corpo idrico superficiale non significativo avente portata nulla per meno di 120 giorni l'anno (DENOMINAZIONE: ) [ ] in corpo idrico superficiale non significativo avente portata nulla per più di 120 giorni l'anno (DENOMINAZIONE: ) 5) le modalità di trattamento delle acque reflue sono le seguenti: [ ] chiarificazione in vasca settica (bicamerale o tricamerale, o di tipo Imhoff) seguita da ossidazione per dispersione nel terreno mediante subirrigazione [ ] chiarificazione in vasca settica (bicamerale o tricamerale, o di tipo Imhoff) seguita da ossidazione per percolazione terreno mediante subirrigazione con drenaggio [ ] trattamento appropriato (N. della Tabella n. 2 dell'allegato 3, Capo 1, al D.P.G.R. 08 settembre 2008, n. 46/R) [ ] ALTRO (descrizione) 6) l'impianto adibito al trattamento/smaltimento delle acque reflue è stato realizzato in forza dell'acquisizione del seguente titolo abilitativo edilizio: TIPOLOGIA ATTO [ ] licenza di costruzione [ ] concessione/autorizzazione edilizia [ ] denuncia inizio attività [ ] ALTRO NUMERO ATTO DATA DEL RILASCIO N. PRATICA EDILIZIA
- di allegare la seguente documentazione obbligatoria: DICHIARA/NO inoltre: a) copia dei documenti di identità del richiedente (o dei richiedenti) e del tecnico professionista incaricato; b) attestazione di versamento della somma dovuta a titolo di deposito quale condizione di procedibilità della domanda, pari ad 53,90; c) (solo nel caso di procedimenti SUAP) attestazione di versamento della somma dovuta a titolo di diritti di istruttoria SUAP, pari ad 60,00; d) dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, a firma del richiedente (o dei richiedenti) e di un tecnico professionista incaricato, che attesti che l impianto di trattamento/smaltimento delle acque reflue, è stato realizzato a regola d'arte, è stato mantenuto in efficienza mediante interventi di manutenzione periodica ed è conforme alle vigenti disposizioni dettate dal Regolamento Regionale (D.P.G.R. 08/09/2008, n. 46/R). DATA