Seminario La visita domiciliare del medico di medicina generale Corso di formazione specifica in Medicina Generale 15.11.2013 Dr. Paolo Conci
Di cosa parleremo: La visita domiciliare a scopo diagnostico terapeutico Assistenza programmata domiciliare nei confronti dei soggetti non ambulabili: Assistenza domiciliare programmata (ADP) Assistenza domiciliare integrata (ADI)
Art. 26 Compiti del medico di medicina generale con compenso a quota fissa 2. I compiti del medico, remunerati con una quota fissa per assistito comprendono: a) le visite domiciliari ed ambulatoriali a scopo diagnostico e terapeutico.
La visita domiciliare a scopo diagnostico terapeutico Da sempre è e sarà fonte di discussioni a volte anche accese e con risvolti legali/amministrativi tra gli assistiti ed i loro medici di famiglia e guardia medica. L'attività medica viene prestata nello studio del medico o a domicilio del paziente, avuto riguardo alla non trasferibilità dell'ammalato. Ma cosa intendiamo con il termine "trasferibilità"? Il buon senso ci indica che il significato debba necessariamente riferirsi a motivi di salute ma purtroppo non sempre è così : l'opportunità di non fare la fila in studio, di non poter parcheggiare l'auto per recarsi in ambulatorio, l'impossibilità di lasciare solo il bambino in casa, sono solo alcune delle motivazioni che stanno spesso dietro alla richiesta di una visita domiciliare
Art. 28 Visite ambulatoriali e domiciliari 1. L'attività medica viene prestata nello studio del medico o a domicilio del paziente, avuto riguardo alla non trasferibilità dell'ammalato. 2. La copertura assistenziale del medico di assistenza primaria nei confronti dei propri iscritti, opera dal lunedì al venerdì dalle ore 8.00 alle ore 20.00 e dalle ore 8.00 alle ore 10.00 del prefestivo infrasettimanale. 3. Per richieste telefoniche, il paziente può contattare il proprio medico nello studio professionale durante le ore di apertura dello stesso e, durante le altre fasce orarie, al recapito telefonico dotato di servizio di segreteria telefonica, comunicato al Comprensorio e/o al cellulare.
Art. 28 4. Per le richieste mediche lasciate in segreteria telefonica, il medico, valutata la situazione clinica in base alle informazioni in possesso ed a quelle fornite telefonicamente dal paziente, identificata l urgenza, compatibilmente con gli impegni derivanti dallo svolgimento della propria attività di medico di medicina generale, dovrà ricontattare il paziente nel più breve tempo possibile (massimo tre ore), fermo restando, negli altri casi di interesse medico, l obbligo di richiamare il paziente entro le ore 21.00 dello stesso giorno. 5. Nelle rimanenti fasce orarie, di sabato e nei festivi, è in funzione il servizio di continuità assistenziale.
Art. 28 6. La visita domiciliare deve essere eseguita di norma nel corso della stessa giornata, ove la richiesta pervenga entro le ore dieci; ove invece la richiesta pervenga dopo le ore dieci, la visita dovrà essere effettuata entro le ore dodici del giorno successivo. 7. A cura del Comprensorio la regolamentazione di cui al presente articolo è portata a conoscenza degli assistiti. 8. La chiamata urgente recepita ed identificata come tale dal sanitario, deve essere soddisfatta entro il più breve tempo possibile.
Art. 28 9. Nelle giornate di sabato, il medico è obbligato ad eseguire le visite domiciliari eventualmente non ancora effettuate, richieste dopo le ore dieci del giorno precedente. 10. Nei giorni prefestivi infrasettimanali il medico deve effettuare la normale attività ambulatoriale e le visite domiciliari richieste entro le ore 10 dello stesso giorno, nonché quelle eventualmente non ancora effettuate richieste dopo le ore 10 del giorno precedente. 11. I medici che svolgono attività ambulatoriale nella fascia oraria pomeridiana, possono anticiparla al mattino.
Art. 39 Visite occasionali 1. I medici di medicina generale sono tenuti a prestare la propria opera in regime di assistenza diretta solo nei confronti degli assistiti che li hanno preventivamente scelti. 1. I medici, tuttavia, prestano la propria opera in favore di cittadini che necessitino dell assistenza medica per inderogabili prestazioni sanitarie.
Art. 39 Visite occasionali 3.Le visite di cui al comma 2, richieste nella normale fascia oraria di attività convenzionata e cioè dal lunedì al venerdì dalle ore 8.00 alle ore 20.00 e dalle ore 8.00 alle ore 10.00 dei prefestivi infrasettimanali, sono compensate direttamente dall'assistito con le seguenti tariffe omnicomprensive: visita ambulatoriale: fino a Euro 40,00 visita domiciliare: fino a Euro 60,00 Eventuali visite richieste nella fascia oraria compresa tra le ore 20.00 e le ore 8.00 sono compensate direttamente dall assistito a tariffa massima di Euro 80,00.
Art. 39 Visite occasionali 4. E` fatto obbligo al medico informare l assistito preventivamente degli oneri a suo carico e delle eventuali alternative. 5. Eventuali visite relative a cittadini in età pediatrica residenti in Provincia di Bolzano e non in carico al medico di medicina generale, sono compensate direttamente dall assistito con le tariffe previste dal comma 3, se richieste dal lunedì al venerdì dalle ore 8.00 alle ore 20.00 e dalle ore 8.00 alle ore 10.00 dei prefestivi infrasettimanali, e con la tariffa di Euro 65,00 se richieste nelle rimanenti fasce orarie.
Art. 27 Compiti con compenso a quota variabile Il medico svolge, oltre ai compiti indicati dall'articolo precedente, i compiti remunerati con quota variabile del compenso. I compiti di cui al presente articolo sono: a) assistenza programmata al domicilio dell'assistito secondo l allegato D; b) assistenza domiciliare integrata al domicilio dell assistito secondo l allegato E; c) assistenza programmata nelle residenze protette e nelle comunità di cui all allegato F; d) le prestazioni aggiuntive di cui all'allegato B; e) visite occasionali; f) le prestazioni ed attività aggiuntive di cui all articolo 45 e articolo 46.
Assistenza sanitaria domiciliare Obiettivo primario è evitare ospedalizzazioni improprie e di ritardare la perdita dell autosufficienza dei pazienti a rischio è un sistema di interventi e servizi sanitari offerti a domicilio; si caratterizza per l'integrazione delle prestazioni offerte, legate alla natura e ai bisogni a cui si rivolge; si basa anche sulla concordia degli interventi progettati e gestiti da figure professionali multidisciplinari.
Assistenza sanitaria domiciliare Mentre in ambito ospedaliero vi è una stratificazione netta delle mansioni del personale, ciò non avviene in ambito domiciliare dove, data la complessità del lavoro, i confini di chi opera appaiono sfumati. Al capezzale dell assistito l operatore sanitario si trova da solo, si espone in prima persona affidandosi al proprio bagaglio tecnico,a volte con la consapevolezza di contare solo su sé stesso per ciò che riguarda le proprie azioni e le relative responsabilità. Un ambiente, quello domiciliare, in cui conta non solo la professionalità di chi opera, ma anche il rapporto che si instaura tra operatore sanitario e paziente/nucleo familiare. Si devono non solo individuare i bisogni sanitari, ma anche cogliere quei segnali, spesso celati, di malessere sociale, di conflittualità legate alla difficoltà di relazione, nonché sforzarsi di interpretare le situazioni di ansietà. La difficoltà di chi lavora in quest'area è anche di trovare una risoluzione immediata ed appropriatamente efficace a situazioni che sovente lo coinvolgono e che compaiono senza un grado di prevedibilità; problemi, che data la loro imprevedibilità, non possono essere regolamentati o codificati in anticipo.
Art. 34 Assistenza programmata ad assistiti non ambulabili 1. L'assistenza programmata si articola in tre forme di interventi: a) assistenza domiciliare programmata (ADP) nei confronti dei pazienti non ambulabili; b) assistenza domiciliare integrata (ADI); c) assistenza nei confronti di pazienti ospiti in residenze protette e comunità; 2. L'erogazione dell'assistenza nell'ambito degli istituti di cui al comma 1 è disciplinata dai protocolli allegati sotto le lettere D, E ed F del presente accordo.
ALLEGATO D (artt. 27 e 34) Assistenza programmata domiciliare nei confronti dei soggetti non ambulabili Art. 1 Prestazioni domiciliari 1.L assistenza domiciliare programmata (ADP) di cui all articolo 34, comma 1, lettera a), è svolta assicurando, al domicilio personale del non ambulabile, la presenza effettiva periodica settimanale o quindicinale o mensile del medico in relazione alle eventuali esigenze del paziente per: - monitoraggio dello stato di salute dell assistito; - controllo sulle condizioni igieniche e sul conforto ambientale e suggerimenti allo stesso e ai familiari; - indicazione al personale infermieristico per l effettuazione delle terapie, da annotare sul diario clinico; - indicazioni ai familiari, o al personale addetto all assistenza diurna, con riguardo alle peculiarità fisiche e psichiche del singolo paziente;
L assistenza domiciliare programmata (ADP) - indicazioni circa il trattamento dietetico, da annotare sulla scheda degli accessi fornita dal Comprensorio; - collaborazione con il personale dei servizi sociali dell Azienda per le necessità del soggetto nei rapporti con la famiglia e con l ambiente esterno; - predisposizione e attivazione di programmi individuali con carattere di prevenzione o di riabilitazione e loro verifica periodica; - attivazione degli interventi riabilitativi; - tenuta al domicilio di un apposita scheda degli accessi fornita dal Comprensorio sulla quale sono annotate le eventuali considerazioni cliniche, la terapia, gli accertamenti diagnostici, le richieste di visite specialistiche, le prestazioni aggiuntive, le indicazioni del consulente specialista e quant altro ritenuto utile e opportuno.
Art. 2 Attivazione del servizio domiciliare 1. Le caratteristiche dei casi soggetti ad intervento riguardano pazienti con impossibilità a deambulare quali ad esempio: a) impossibilità permanente a deambulare (es. grandi anziani con deficit alla deambulazione, portatori di protesi agli arti inferiori con gravi difficoltà a deambulare); b) impossibilità ad essere trasportato in ambulatorio con mezzi comuni (paziente non autosufficiente o paziente abitante in piano alto e senza ascensore); c) impossibilità per gravi patologie che necessitino di controlli ravvicinati sia in relazione alla situazione socio-ambientale che al quadro clinico, quali:
Art. 2 Attivazione del servizio domiciliare c) impossibilità per gravi patologie che necessitino di controlli ravvicinati sia in relazione alla situazione socio-ambientale che al quadro clinico, quali: insufficienza cardiaca in stadio avanzato; insufficienza respiratoria con grave limitazione funzionale; arteriopatia obliterante degli arti inferiori in stadio avanzato; gravi artropatie degli arti inferiori con grave limitazione; cerebropatici e cerebrolesi, con forme gravi; Paraplegiker und Tetraplegiker. - paraplegici e tetraplegici.
Art. 3 Procedure per l attivazione dell assistenza 1. La segnalazione del caso abbisognevole di assistenza domiciliare può essere effettuata dal medico di medicina generale, dai competenti servizi sanitari e sociali o dalla famiglia.
2.1 Assistenza domiciliare programmata definizione:assistenza a domicilio (o in casa di riposo) di pazienti cronici stabilizzati da parte del medico di medicina generale secondo una cadenza prestabilita 2.1.1 N. richieste di assistenza domiciliare programmata esaminate nel 2012 1061 2.1.2 N. Autorizzazioni all'assistenza domiciliare programmata concesse nel 2012 1044 N. 2.1.3 N. di medici di medicina generale che sono stati retribuiti per interventi di assistenza programmata al domicilio dell'assistito nel 2012 2.1.4 N. medio di accessi mensili da parte del medico di medicina generale per paziente seguito in assistenza programmata nel 2012 78 1 2.1.5 Totale importo liquidato ai medici di medicina generale per retribuzioni di assistenza programmata nel 2012 (in Euro) 395.541,90
Numero di soggetti trattati in assistenza domiciliare programmata - Anno 2012 Età fino ai 64 anni 65-74 75-84 85 ed oltre Totale assistiti Sesso M F Tot M F Tot M F Tot M F Tot M F Tot A) Gravi arteriopatie periferiche 0 1 1 2 3 3 7 12 19 8 16 24 B) Grave insufficienza cardiaca NYHA 3-4 2 1 3 5 11 16 21 58 79 59 158 217 87 228 315 C) Tumori 5 9 14 8 11 19 14 23 37 16 21 37 43 64 107 D) Malattie degenerative delle ossa e delle articolazioni 0 5 8 13 7 43 50 12 103 115 24 154 178 E) Broncopneumopatie 0 4 4 8 10 12 22 14 25 39 28 41 69 F) Ictus con paresi 4 3 7 9 15 24 20 30 50 14 34 48 47 82 129 G) Malattie psichiatriche 23 11 34 1 4 5 1 7 8 1 7 8 26 29 55 H) Demenza senile/alzheimer 1 2 3 2 2 4 10 25 35 33 111 144 46 140 186 I) Morbo di Parkinson 0 1 3 4 2 6 8 12 13 25 15 22 37 L) Patologie congenite e perinatali 13 13 26 1 2 3 1 1 0 14 16 30 M) Sclerosi multipla e altre malattie neurologiche 10 12 22 5 5 10 6 15 21 5 18 23 26 50 76 N) Diabete ed altre malattie delle ghiandole endocrine O) Insufficienza epatica ed altre malattie dell'apparato digerente P) Insufficienza renale ed altre malattie dell'apparato genito-urinario 2 2 2 4 6 8 10 18 3 16 19 15 30 45 2 1 3 1 1 2 1 3 4 1 1 4 6 10 1 1 1 1 2 2 2 5 7 6 5 11 Q) Trapianto d'organo 0 0 0 0 0 0 0 Totale assistiti 63 52 115 46 71 117 102 236 338 178 524 702 389 883 127 2
ALLEGATO E (artt. 27 e 34) Assistenza domiciliare integrata (ADI) Art. 1 Garanzia dell assistenza domiciliare integrata 1. I medici di medicina generale garantiscono l assistenza domiciliare integrata. 2. Nei seguenti casi il medico è esonerato, su richiesta, dalla prestazione dell assistenza domiciliare integrata: 1. a) gravi motivi familiari e/o personali, ambedue da valutare dal Comitato di cui all articolo 9; 2. b) motivi di salute 3. c) stato di gravidanza 3. Il medico può assistere al massimo tre pazienti in assistenza domiciliare integrata e non gli può essere richiesto di effettuare un numero complessivo di accessi domiciliari maggiore di tre al giorno. Il medico ed il Comprensorio possono di comune accordo prescindere da questi due limiti.
Art. 2 Prestazioni 1. L assistenza domiciliare integrata è realizzata mediante l integrazione tra diversi professionisti operanti sul territorio, in un sistema integrato, anche di prestazioni, che complessivamente offra una risposta globale al bisogno di salute della persona non autosufficiente ed è svolta assicurando le seguenti prestazioni: di medicina generale; di medicina specialistica; infermieristiche domiciliari e di riabilitazione; di assistenza psicologica di aiuto domestico da parte dei familiari o del competente Servizio sociale.
Art. 3 Livelli di Assistenza domiciliare integrata 1. L assistenza domiciliare si articola in due livelli. L assistenza domiciliare di primo livello è caratterizzata dall intervento del Medico di Medicina Generale e di un ulteriore professionista sanitario del distretto. È previsto anche l intervento integrato di un operatore sociale del distretto quando ciò sia ritenuto necessario e vi sia accordo dell assistito o dei familiari. 2. L assistenza domiciliare di secondo livello è caratterizzata dall intervento di più figure professionali secondo Protocolli operativi ed assistenziali definiti per specifiche patologie e concordati tra le rappresentanze sindacali e scientifiche e dei Comprensori.
Art. 3 Livelli di Assistenza domiciliare integrata 3. L attivazione di tale forma di assistenza domiciliare si riferisce a: nutrizione enterale e parenterale totale; ossigenoterapie a lungo termine o ventilodipendenze; malati terminali; incidenti vascolari acuti gravi fratture in anziani; forme psicotiche acute gravi; riabilitazione di vasculopatici; riabilitazione in neurolesi; 4. Tutti i Protocolli devono definire le modalità organizzative ed operative per la dimissione protetta dalle strutture ospedaliere. Per altre patologie potranno essere definiti con la stessa procedura ulteriori protocolli operativi.
Art. 4 Procedure per l attivazione 1. Il Medico di Medicina generale, il responsabile del reparto ospedaliero con congruo anticipo rispetto alla dimissione, i servizi sociali o i familiari del paziente segnalano la necessità di attivazione dell assistenza domiciliare integrata al Medico di Medicina generale o al responsabile del Servizio di Medicina di Base. 2. Il Medico di Medicina generale e il responsabile del Servizio di Medicina di Base o un suo delegato concordano sulla necessità e sulle possibilità tecniche di attivazione dell ADI. 3. Il Medico di Medicina Generale ed il responsabile del Servizio di Medicina di Base o un suo delegato, in base ai Protocolli operativi ed assistenziali, concordano: a) la durata presumibile del periodo di erogazione dell assistenza integrata; b) la tipologia degli altri operatori sanitari coinvolti; c) la segnalazione della necessità di intervento di operatori del servizio sociale al responsabile distrettuale; d) la cadenza degli accessi del medico di medicina generale al domicilio del paziente in relazione alla specificità del processo morboso in corso e agli interventi sanitari e sociali necessari, tenendo conto della variabilità clinica di ciascun caso; e) momenti di verifica comune all interno del periodo di effettuazione del servizio.
Art. 4 Procedure per l attivazione 4. Il Medico di Medicina generale nell ambito del piano di interventi: ha la responsabilità sanitaria del paziente; utilizza la scheda degli accessi fornita dal Comprensorio presso il domicilio del paziente sul qualegli operatori sanitari e sociali riportano i propri interventi; attiva le eventuali consulenze specialistiche e gli interventi infermieristici programmati; coordina gli operatori sanitari per rispondere ai bisogni del paziente.
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2.2 Assistenza domiciliare integrata definizione: assistenza a domicilio di pazienti aventi necessità di un'assistenza continuativa e globale, sanitaria e socio-assistenziale; ai pazienti vengono assicurate prestazioni di medicina generale, di medicina specialistica, infermieristiche e di as 2.2.1 N. richieste di assistenza domiciliare integrata esaminate nel 2012 104 2.2.2 N. Autorizzazioni all'assistenza domiciliare integrata concesse nel 2012 99 2.2.3 N. di medici di medicina generale che sono stati retribuiti per interventi di assistenza domiciliare integrata nel 2012 36 2.2.4 N. medio di accessi mensili da parte del medico di medicina generale per paziente seguito in assistenza integrata nel 2012 4 N. 2.2.5 Totale importo liquidato ai medici di medicina generale per retribuzioni di assistenza integrata nel 2012 (in Euro) 82.574,24
Numero di soggetti trattati in assistenza domiciliare integrata - Anno 2012 Età fino ai 64 anni 65-74 75-84 85 ed oltre Totale assistiti Sesso M F To t M F To t M F To t M F To t M F To t Condizione dei soggetti A) Gravi arteriopatie periferiche 0 0 1 1 0 0 1 1 B) Grave insufficienza cardiaca NYHA 3-4 0 0 1 1 2 2 8 10 3 9 12 C) Tumori 6 3 9 5 2 7 11 6 17 4 9 13 26 20 46 D) Malattie degenerative delle ossa e delle articolazioni 1 1 0 0 1 2 3 2 2 4 E) Broncopneumopatie 1 1 1 1 1 1 1 2 3 4 2 6 F) Ictus con paresi 1 1 1 1 0 2 2 4 4 2 6 G) Malattie psichiatriche 0 0 0 0 0 0 0 H) Demenza senile/alzheimer 0 0 1 1 1 3 4 1 4 5 I) Morbo di Parkinson 0 0 3 3 1 1 2 4 1 5 L) Patologie congenite e perinatali 1 1 0 0 0 0 1 1 M) Sclerosi multipla e altre malattie neurologiche 2 2 4 1 1 1 1 2 1 1 2 5 4 9 N) Diabete ed altre malattie delle ghiandole endocrine 0 0 0 0 0 0 0 O) Insufficienza epatica ed altre malattie dell'apparato digerente 0 1 1 1 1 0 2 0 2 P) Insufficienza renale ed altre malattie dell'apparato genitourinario 0 0 0 0 0 0 0 Q) Trapianto d'organo 0 0 0 0 0 0 0 Totale assistiti 11 6 17 9 2 11 18 10 28 13 28 41 51 46 97
Ambito territoriale e popolazione del Comprensorio sanitario di Bolzano (Anno 2012) Territorio: 1.255 Kmq Distretto sanitario Sede Popolazione assistita Val Gardena Ortisei 9.202 Val d Ega-Sciliar Cardano 19.816 Salto-Val Sarentino-Renon (Bolzano) 19.005 Oltradige Appiano 28.894 Laives-Bronzolo-Vadena Laives 20.933 Bassa Atesina Egna 24.144 Bolzano Bolzano 103.648 Totale Azienda sanitaria 225.642
Equipe di distretto Medico di medicina generale Pediatra di libera scelta Ginecologo Dentista / odontoiatra Farmacista Infermiere / infermiere pediatrico Assistente sanitario/a Ostetrica Dietista Fisioterapista /massofisioterapista Ergoterapista Logopedista Igienista dentale Personale amministrativo Altri medici specialisti
Grazie per l attenzione!