Crescere insieme al mio bambino Lo sviluppo normale e patologico dalla nascita al termine dell accrescimento

A06 124

Giovanni Peretti Crescere insieme al mio bambino Lo sviluppo normale e patologico dalla nascita al termine dell accrescimento In collaborazione con Cristina Viganò Disegni di Marco Leccisi II edizione riveduta, corretta e redatta di fotografie

Copyright MMIX ARACNE editrice S.r.l. www.aracne editrice.it info@aracne editrice.it via Raffaele Garofalo, 133/A B 00173 Roma redazione: (06) 72672222 telefax 72672233 amministrazione: (06) 93781065 ISBN 978-88-548-2853-7 I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento anche parziale, con qualsiasi mezzo, sono riservati per tutti i Paesi. Non sono assolutamente consentite le fotocopie senza il permesso scritto dell Editore. I edizione: Editrice Speciale Riabilitazione, 1998 II edizione: novembre 2009

a Maria Luisa

Egli è così grato il Mirto a Venere che non solo da lui si gloria d esser nomata Mirtea, ma vie più molto un suo solo ramoscello che mille rose gradisce. GioVan LEonE SEMpronio, 1603 46

Indice 11 Presentazione 13 Premessa 15 Introduzione Capitolo I 11 L inizio della vita Capitolo II 25 La nascita Capitolo III 29 Lo sviluppo psicofisico del bambino Capitolo IV 35 Il corpo cresce e si modificano gli atteggiamenti Capitolo V 47 Gli atteggiamenti scorretti Capitolo VI 51 Ginnastica e sport Capitolo VII 105 Le calzature Capitolo VIII 113 L esame ortopedico nei primi anni di vita Capitolo IX 121 La lussazione congenita dell anca 9

10 Indice Capitolo X 129 Il piede torto congenito Capitolo XI 133 Altre malformazioni congenite Capitolo XII 147 La scoliosi Capitolo XIII 155 Ipercifosi e iperlordosi della colonna Capitolo XIV 161 Patologie dell accrescimento Capitolo XV 169 I processi patologici dell accrescimento Capitolo XVI 175 Lesioni traumatiche Capitolo XVII 183 Altre malattie dell apparato locomotore Capitolo XVIII 193 Il dolore nel bambino Capitolo XIX 197 La zoppia nel bambino Capitolo XX 203 Il bambino diventa adulto 209 Conclusioni 211 Appendice

Presentazione L obiettivo degli autori è quello di fornire informazioni chiare, facilmente accessibili alle mamme o comunque ai genitori che sono le sentinelle che sorvegliano la crescita fisiologica ed armonica dei loro bambini. In queste pagine potranno trovare gli strumenti adatti per scoprire tempestivamente le prime avvisaglie ed i primi segnali di una deviazione dalla norma che riconosciuti all esordio hanno maggiori probabilità di correzione. Allo stesso tempo potranno inquadrare correttamente situazioni che sono fisiologiche e che credenze popolari o consigli di amici e parenti possono far credere patologiche e creare stati d ansia e di preoccupazioni o il ricorso a consulenze specialistiche non giustificate. Questo volume vuole quindi essere un patto di alleanza tra medici (pediatri, ortopedici, nutrizionisti, endocrinologi ecc. ) e genitori, nell interesse dei soggetti in età evolutiva nelle diverse fasce d età. Anche gli addetti ai lavori potranno ritrovare quelle che sono le basi per una rapida valutazione ed inquadramento dei sintomi e stabilire con sicurezza ciò che è patologico e ciò che è normale. Ho letto con piacere i vari capitoli e rivisto le varie tappe che caratterizzano l accrescimento, che deve essere sempre il primo obiettivo di una taglio pediatrico che ho ritrovato nel linguaggio degli autori. E quindi con grande piacere e convinzione che ne consiglio la lettura a tutti colori che hanno a cuore quello che sarà il futuro adulto sano di domani e che occorre preparare e costruire fino dai primi mesi di vita. PROF. VITTORIO CARNELLI Direttore Clinica Ortopedica dell Università Ospedale De Marchi MILANO 11

Premessa Una statistica americana dice che il 75% di quello che affermiamo oggi come certo, fra cinque anni sarà sbagliato o superato da altare acquisizioni o comunque non del tutto corretto e quindi da rivedere. Da qui nasce il desiderio di riscrivere o perlomeno di rivedere ed aggiornare quanto ho scritto circa dieci anni fa su un argomento che coinvolge la vita del bambino fin dall inizio della storia dell uomo. Ma anche qui le cose cambiano perché cambiano le conoscenze e cambiano le abitudini e, vivendo in una società polimorfa dobbiamo adeguare le nostre abitudini a quelle degli altri o dobbiamo far si che gli altri modifichino le loro abitudini adeguandole ai nostri concetti. Io cercherò di indirizzare i miei discorsi, le raccomandazioni alle madri e le indicazioni per gli stessi bambini a quello che l esperienza mi ha insegnato come più corretto, anche se non esistono atteggiamenti assoluti, secondo le mie conoscenze e secondo le mie abitudini, affinate negli anni ed approfondite con il trascorrere del tempo. Ho voluto rendere più agile questa nuova edizione, che ho arricchito con immagini fotografiche ed anche radiografiche che sono più rispondenti alla realtà e possono essere viste e valutate anche da chi non è medico, ma ho voluto insistere su alcuni principi universalmente accettati, anche se poco seguiti da una gran parte delle persone interessate, cioè sulla necessità che alla crescita del bambino sia più utile sviluppare la funzione motoria e sia utile evitare inutili accumuli di grasso, che talvolta rendono più piacevole il bambino alla vista, ma probabilmente meno sano. Questa ristampa, riveduta, corretta ed ampliata come testo e come immagini, cambia Editore, non perché la prima non fosse stata sufficientemente curata, ma perché ho pensato che fosse degna di una maggior visibilità ed una maggior diffusione. Ringrazio pertanto il Signor Carini e la Editrice Speciale Riabilitazione, per l impegno che hanno profuso nella edizione e nella diffusione e per aver dato il nulla osta a pubblicare anche molti scritti e molte immagini ripresi dalla edizione precedente. 13

Introduzione Le trasformazioni che ogni essere umano subisce dal concepimento alla nascita e dalla nascita fino all età adulta, la crescita della colonna e degli arti, lo sviluppo muscolare, la maturazione sessuale dell uomo e della donna, sono espressione di un fenomeno di eccezionale bellezza che incanta chiunque si avvicini ad osservare con animo interessato. Dall unione di due cellule che si fondono per formarne una sola, con tutte le caratteristiche genetiche che si tramanderanno nel nuovo organismo e da questo alle future generazioni, si avvia un processo di moltiplicazione, per cui la cellula si raddoppia, formando due nuove cellule, che poi si moltiplicano diventando quattro, otto, sedici e migliaia di migliaia, apparentemente informi, ma in realtà organizzate per dar vita ad un solo individuo, tutte con un proprio ruolo ed una propria funzione, non finalizzata alla loro sopravvivenza o alla moltiplicazione, ma alla sopravvivenza dell individuo ed alla propagazione della specie. Ciascuna cellula svolge una funzione precisa ed occupa un ruolo già stabilito dal suo stesso corredo genetico e da quello delle cellule vicine. Un sistema organizzatore, ancora non del tutto identificato, svolge la funzione di indicare i compiti di ciascuna di esse, affinché non commettano errori nel costruire un organismo, capace di muoversi, di rispondere agli stimoli, di ragionare, di commuoversi e di vivere. Nel guardare il bambino che cresce sano, restiamo stupiti nell ammirare l armonia delle forme, la loro bellezza, la coordinazione dei movimenti, le capacità di reazione e nel constatare che, fortunatamente ed inspiegabilmente gli errori sono rari: una gamba destra è simmetrica alla sinistra, un braccio, una mano, un piede sono simili ai controlaterali e sono capaci di muoversi in modo coordinato, senza disturbarsi, sempre in collaborazione reciproca, operando gli uni in funzione degli altri ed influenzandosi reciprocamente nello sviluppo. 15

16 Introduzione Ma è proprio vero che lo sviluppo è sempre armonico, sempre coordinato e corretto o possono verificarsi anche deviazioni dalla norma, che passano inosservate e non sono facilmente controllabili? E se queste modificazioni si verificano, come possiamo accorgercene in tempo e cosa possiamo fare per porre rimedio e modificare gli errori quando sono ancora correggibili? Soltanto la conoscenza del normale ci consente di riconoscere e di distinguere il patologico. Ma è sempre necessario essere medici per sapere che cosa è normale e che cosa non lo è? Gli animali hanno sviluppato la loro sensibilità in modo tale da riconoscere se un loro simile è il proprio figlio oppure no e sanno anche capire se questo è sano o non lo è; essi lo allontanano dal gruppo o lo reinseriscono curandolo, a seconda delle istintive necessità del momento. Gli uomini hanno perso queste istintive sensibilità; la razionalità, che ci consente di conoscerci più profondamente, ha preso il sopravvento sull istinto che, con il trascorrere dei millenni, è andato scemando fino quasi a scomparire. Ciascuno di noi deve imparare a conoscersi per imparare a proteggersi ed a rispettarsi, sia da bambino che da adulto, ma, nella prima infanzia, soltanto la madre, o chi assume il suo ruolo, può proteggere il proprio figlio ed aiutarlo a crescere sano, robusto, intelligente e bello. Nella mia ormai lunga esperienza di ortopedico, con particolare attenzione per il bambino, ho imparato a capire i problemi delle madri, non sempre in grado di riconoscere i difetti dei propri figli, e che spesso non conoscono la strada più facile per fare in modo che questi difetti possano essere prevenuti o immediatamente corretti. Il mondo cambia rapidamente ed altrettanto rapidamente cambiano le abitudini di vita delle comunità e dei singoli. Oggi siamo vittime della civilizzazione e del benessere che portano alla protezione assoluta dell individuo e, di conseguenza, alla perdita delle sue naturali difese. La capacità di reazione agli stimoli è ridotta; la capacità di adattamento diminuita; la costituzione muscolo scheletrica risulta alterata, anche per la mancanza o la carenza della normale attività fisica che i nostri antenati spontaneamente esercitavano. A queste carenze possiamo supplire, almeno in parte, sia con la pratica di attività ginniche o sportive che possano aiutare il bambino a crescere sano e che devono essere adattate alle diverse età dello sviluppo, e sia facendo in modo che egli eviti gli atteggiamenti o le attività che possono produrre alterazioni funzionali o anche morfologiche.

Introduzione 17 Questo libro si propone di rispondere ai problemi delle madri o di chiunque svolga la funzione di madre, nutrice o educatore, di chiunque cioè possa, in qualche modo aiutare il bambino a crescere bene. A questo fine verranno illustrati brevemente i processi di crescita, fin dalla fase dello sviluppo embrionale, poi nella fase dello sviluppo fetale, quindi del neonato, del bambino e dell adolescente. Successivamente si parlerà dello sviluppo normale, cercando di identificare e di descrivere i segni che consentono di distinguere il normale dal patologico, nelle diverse età, illustrando anche, per quanto possibile, ciò che deve essere fatto per evitare difetti di crescita o per curarli precocemente, non appena si venga a conoscenza di questi. Parlare di malattie in un libro scritto per la salute del bambino, sembra fuori dal proposito di chi scrive, ma un cenno deve essere fatto, non per descriverle, ma per indicare come capire e riconoscere i primi segni del male, affinché possa essere curato al più presto e nel modo migliore. Tutte le malattie, infatti, possono e devono essere curate. Purtroppo non tutte guariscono, ma la guarigione è sempre tanto più facile e completa quanto più precoce, soprattutto nel bambino, sarà l inizio della terapia. È importante anche ricordare che la madre deve ricorrere all aiuto del pediatra, che indicherà i cibi più idonei per ciascuna età, che controllerà lo sviluppo fisico e psichico del bambino e che suggerirà le terapie necessarie per curare piccole e grandi malattie congenite ed acquisite. Allo stesso modo la madre, con frequenza molto minore, ma con scadenze periodiche o dietro il suggerimento dello stesso pediatra, si rivolgerà all ortopedico che valuterà la normalità dello sviluppo del bambino e suggerirà quanto deve essere fatto per evitare una crescita scorretta o per correggere difetti di atteggiamento o di struttura con mezzi farmacologici, fisici, meccanici o, in casi estremi, anche chirurgici. Questo volume sarà dedicato a tutte le madri ed a tutti i padri che hanno cura del bambino durante l accrescimento fisico e staturale, non solo per riaffermare il principio della mens sana in corpore sano, ma anche perché, come è a tutti noto, ogni alterazione della funzione può determinare difetti di forma ed ogni alterazione della forma e della struttura degli organi deputati al movimento, può essere causa di patologie, che tendono a diventare croniche e si manifestano nell adulto con disturbi molto più gravi che nel bambino, rappresentando spesso l inizio della patologia artrosico degenerativa che oggi rappresenta uno dei mali più diffusi nel mondo civilizzato.

Capitolo 1 L inizio della vita La vita inizia quando due cellule, incapaci di moltiplicarsi perché dotate di un corredo cromosomico incompleto, si uniscono per formare una sola cellula, lo zigote, capace di riprodursi e di moltiplicarsi. Lo zigote è la cellula nella quale sono già insite tutte le caratteristiche dell individuo che da essa avrà origine secondo una serie di procedimenti rigidamente dettati da una legge naturale a cui tutti gli esseri viventi sono assoggettati. L apparato locomotore inizia il suo sviluppo, già al 15 giorno di vita endouterina, con la comparsa della notocorda, un cordone di cellule che originano dall ectoderma e si dispongono secondo la lunghezza del corpo. Tra il 19 ed il 32 giorno, ai lati della notocorda, si formano 42 44 ammassi cellulari, allineati nel senso cranio caudale. Sono i somiti, in numero di 4 occipitali, 8 cervicali, 12 toracici, 5 lombari, 5 sacrali e 8 10 coccigei da cui origineranno il cranio e le vertebre. Al limite anteriore di ciascun somita, si diffe renzia lo sclerotomo, un ammasso di cellule che assumono caratteristiche diverse dalle precedenti, che darà luogo alla formazione dello scheletro. Lateral mente a questo si differenzia il dermo miotomo, costituito da un altro ammasso di cellule organizzate in modo differente, che darà luogo alla formazione dei muscoli. Lo sviluppo dell embrione è molto rapido e già alla IV settimana si cominciano a formare le vertebre e le coste, costituite da ammassi di cellule mesenchimali che, alla VII settimana si trasformano in cellule cartilaginee, i condrociti, che producono la sostanza fondamentale della cartilagi ne. La trasformazione della cartilagine in osso ha inizio alla IX settimana a partire dalle vertebre più vicine al cranio. 19

20 Capitolo I Figura 1. Dalla III alla VIII settimana di vita endouterina gli arti si formano e si sviluppano in modo completo. Lo scheletro appendicolare, così chiamato per il suo aspetto esterno, è composto dal cingolo scapo lare e dal cingolo pelvico, con gli arti superiori ed infe riori, ed inizia a formarsi durante la IV settimana di vita endouterina, quando l embrione misura appena cm 0,5 di lunghezza, con la comparsa degli abbozzi degli arti, costituiti da piccole protuberanze; gli arti superiori compaiono prima e si sviluppano più precocemente degli inferiori. Alla VI settimana gli arti hanno una forma abbastanza ben definita; i gomiti e le ginocchia guardano lateralmente, mentre il palmo delle mani e la pianta dei piedi sono rivol ti all interno ed hanno la forma di 4 palette. Alla VII settimana si distinguono alcune ossa, ancora costituite da cartilagine, mentre all ot tava le ossa sono tutte ben individuabili e ancora costituite da cartilagine. Da questo momento, fino alla XII XIV settimana, avvengono lente e continue modificazioni della forma e dell atteggiamento degli arti, fino ad assumere l aspetto e l atteggiamento definiti vo che si riscontra alla nascita. La crescita in lunghezza continua ad essere molto rapida ed il feto, al quarto mese, misura già cm 13,5. I primi processi di ossificazione iniziano già alla VIII settimana di vita endouterina, quando si forma il tessuto osteoide sul quale si depositano i cristalli di idrossiapatite, che costituiscono la componente minerale dell osso, anche nell adulto.

L inizio della vita 21 Le ossa lunghe sono avvolte da un manicotto (il periostio) che è capace di accrescersi e di trasformare le sue cellule in osso, provvedendo all accrescimento periferico dell osso e quindi all aumento del suo spessore. La cartilagine primitiva degenera prima della nascita ed è sostituita dall osso. A questo punto le ossa lunghe sono formate da un segmento centrale, la diafisi, e da due estremità, le epifisi. La prima è ossificata già prima della nascita, mentre le seconde sono ancora cartilaginee. Le epifisi cartilaginee ed alcuni nuclei cartilaginei apofisari si ossificano durante lo sviluppo corporeo del bambino, in età diverse, caratteristiche per ciascuna sede. Al centro della epifisi si forma un nucleo di ossificazione che viene vascolarizzato e che si accresce dal centro alla periferia fino alla completa ossificazione. Le estremità delle ossa lunghe sono costituite allora da osso spugnoso, comparso dopo la nascita, riccamente vascolarizzato. Della iniziale struttura cartilaginea dell osso, resta soltanto il sottile strato di cartilagine articolare, che verrà conservato per tutta la vita, e la cartilagine di coniugazione, costituita da una sottile lamina cartilaginea pluristratificata (la cartilagine di coniugazione o cartilagine di accrescimento), che separa l epifisi dalla diafisi e che mantiene l importante funzione di provvedere alla crescita in lunghezza dell osso. Le sue cellule infatti si moltiplicano e poi vengono trasformate in osso, con un processo molto complesso che dura per tutto il periodo dello sviluppo staturale dell uomo, al termine del quale anche la cartilagine di coniugazione si trasforma in osso. Durante tutto il periodo dello sviluppo scheletrico, le ossa si accrescono in lunghezza ed in volume. Come ho già accennato, l accrescimento in larghezza avviene per mezzo di un ossificazione periostale, che si sovrappone all osso sottostante; l accrescimento in lunghezza avviene attraverso la moltiplicazione delle cellule della cartilagine di coniu gazione e rimane fertile per tutto il tempo della maturazione scheletrica. Allo stesso modo le epifisi aumen tano di volume per la moltiplicazione delle cellule cartila ginee attorno al nucleo di ossificazione. La massa cartilaginea si espande e si accresce e viene successivamente sostituita dall osso neoformato. In modo analogo si sviluppano anche le ossa brevi. Il bambino vive nell utero della madre e dà segno della sua presenza fin dal quarto mese di vita endouterina, muovendosi, agitandosi ed in

22 Capitolo I Crescita dell embrione e del feto misure medie Giorni 28 Lunghezza cm 0,5 35 0,8 42 1,1 49 1,5 56 2,5 63 3,6 Settimane 12 6,0 14 8,5 16 11,0 Peso kg 0,080 18 13,0 0,150 20 19,0 0,350 24 21,0 0,540 28 25,0 1,100 32 29,0 1,800 36 34,0 2,750 40 38,0 3,400 Lunghezza misurata dal vertice al podice; con gli arti la lunghezza alla nascita è cm 50 seguito anche rispondendo agli stimoli esterni. La crescita in lunghezza è rapidissima al confronto di quanto avviene nell adulto, ma è proporzionalmente meno rapida con l avvicinarsi al momento della nascita. Durante la crescita delle ossa lunghe, le epifisi si allontanano progressivamente dalla diafisi, ad opera dello strato di cellule cartilaginee in attività proliferativa. Affinché l osso mantenga la sua forma, nonostante l accre scimento in lunghezza, è necessario che si rimodelli conti nuamente. Questo rimodellamento avviene per mezzo di un processo di riassorbimento osseo e di contemporanea sostitu zione con osso neoformato. A distruggere l osso provvedono gli osteoclasti, mentre per ricostruirlo agiscono gli osteoblasti, con una lieve prevalenza dei processi di apposizione su quelli di riassorbimento, durante tutto il periodo dello sviluppo. Questa attività continua anche nell adulto, ma è lentissima e perfettamente in equilibrio. Le trasformazioni che il feto subisce durante tutto il periodo del suo accrescimento sono molto rapide ma estremamente importanti, non solo per l apparato locomotore, ma anche per tutti gli altri organi interni.

L inizio della vita 23 La cura del feto è molto importante e gli esami ecografici, che oggi vengono eseguiti di routine, consentono di ottenere numerose informazioni sul suo stato di salute e sulla regolarità della sua crescita. Fin dalla XV settimana, infatti, è possibile capire l età della gravidanza e, successivamente, consentire di diagnosticare la eventuale presenza di malformazioni a carico dell apparato locomotore, di quello neurologico e degli organi interni. Le ecografie successive consentono di valutare la normale crescita del feto e le sue dimensioni al termine della gravidanza, in modo da preparare la madre al parto, nel modo migliore e consentire all ostetrico di valutare se il parto potrà seguire la via naturale o richiederà un intervento chirurgico sulla madre per evitare il rischio di danneggiare il feto durante il parto. Monitorare lo sviluppo del feto non è solo una curiosità, ma ha soprattutto lo scopo di diagnosticare eventuali danni che devono essere curati non appena il bambino viene alla luce.

Capitolo II La nascita Io credo che la nascita rappresenti una delle imprese più faticose della nostra vita. Impresa incosciente per il bambino che, attraversando un tunnel tortuoso viene compresso e stirato con una forza ed una violenza che, applicate in proporzione su un adulto, sarebbero certamente causa di fratture e di lesioni di organi interni. Ma il neonato raramente è fratturato ed eccezionalmente subisce altre lesioni quando è fisicamente sano. Le lesioni da parto sono possibili, ma sono dovute ad eventi eccezionali e patologici, la maggior parte dei quali viene oggi prevista ed evitata. La valutazione delle dimensioni del feto, del modo di presentarsi nel canale da parto (di vertice o di podice o altre) viene fatta dal ginecologo prima della nascita ed il parto sarà spontaneo o chirurgico proprio in funzione delle condizioni della madre e di quelle del feto. Fortunatamente la maggioranza dei feti a termine è normale e presenta forme e dimensioni comprese nella media della normalità. Alla nascita il bambino ha un peso medio di kg 3,500, una lunghezza complessiva di circa cm 50, una lunghezza dal capo al coccige di cm 33 ed una circonferenza cranica di cm 35. Un tempo le lesioni da parto erano molto frequenti e gravi sia per la madre che per il feto. Oggi la possibilità di misurare esattamente le dimensioni del feto e del canale del parto e le possibilità di diagnosticare ma- Le misure del neonato medio Peso kg 2,8 3,5 Lunghezza cm 48 50 Circonferenza cranica cm 35 Lunghezza del tronco cm 33 25

26 Capitolo II lattie o malformazioni che possano rendere difficile il parto, hanno limitato notevolmente l incidenza di queste lesioni, fino a renderle eccezionali. Le lesioni da parto possono però esistere ed è bene che vangano tenute nel debito conto perché si possa provvedere ad evitarle, prima, ed a curarle nel modo migliore, poi. Ricordo le più importanti dal punto di vista ortopedico, come le fratture della clavicola, il torcicollo miogeno, le cosiddette paralisi ostetriche della spalla, le rare fratture del femore. Nel neonato i processi di guarigione sono rapidissimi, tanto che si calcola che le ferite abbiano un tempo di cicatrizzazione sette volte inferiore a quello dell anziano con analoghe lesioni. La frattura della clavicola, se si verifica non rappresenta un problema. La guarigione sarà sempre spontanea, anche in assenza di trattamento, con perfetta restituzione della integrità anatomica dell osso. Per le eventuali fratture di ossa lunghe (non eccezionale la frattura del femore) è bene che l osso venga atteggiato in posizione corretta (eventualmente con un apparecchio gessato) al fine di evitare lesione di tessuti vicini o una deviazione in rotazione. È importante che anche i genitori sappiano, al fine di evitare inutili preoccupazioni, che solo i difetti di rotazione possono non correggersi sempre del tutto, mentre si corregge perfettamente una scomposizione angolare, anche di 45 o più ed una sovrapposizione dei monconi ossei, anche se l accorciamento e superiore ai due centimetri. Il torcicollo miogeno, conseguente alla lesione, da parto o pregressa, del muscolo sternocleidomastoideo, necessita un trattamento particolare, per cui ne parlerò insieme alle lesioni congenite (essendo la sua eziologia anche congenita prenatale, non solo intranatale). Sono rare, oggi, le lesioni ostetriche della spalla con paralisi del plesso brachiale. Le cito soltanto per ricordare alle madri che è preferibile affrontare un intervento chirurgico come un taglio cesareo, piuttosto che rischiare la paralisi del plesso brachiale; se il ginecologo suggerisce un parto chirurgico perché la nascita naturale sarebbe rischiosa per il bambino, è sempre meglio accettare il suggerimento; la paralisi ostetrica consiste infatti in gravi lesioni del plesso brachiale con conseguente paralisi dei muscoli della spalla e del braccio e notevole deficit funzionale. Oltre alle lesioni dello scheletro, dovute alla violenza del transito, accentuata a volte dalla trazione che l ostetrico deve applicare per favorire la nascita, devo ricordare le più gravi lesioni vascolari, conseguenti

La nascita 27 ad ostruzione del cordone ombelicale durante la nascita, soprattutto se questa viene rallentata dalle dimensioni del bambino. Nonostante le precise valutazioni preoperatorie, infatti, ancora oggi queste lesioni non sono eccezionali. Il rallentamento o la ostruzione completa del circolo, determina una scarsa ossigenazione cerebrale con conseguenti lesioni, a volte definitive. Figura 2. La radiografia mostra una frattura di clavicola di un neonato. Figura 3. Il torcicollo del neonato, poco visibile alla nascita, si aggrava col tempo, come si vede in questo bambino di 8 anni

Capitolo III Lo sviluppo psicofisico del bambino Lo sviluppo della forza, della capacità di compiere movimenti attivi e di rispondere agli stimoli e, successivamente, la capacità di parlare e di camminare, sono altrettante tappe dell evoluzione psicofisica del bambino, che possono essere sintetizzate e schematizzate, indicandone i tempi ed i modi; le grandi variabilità individuali non consentono di dare indicazioni precise, ma soltanto approssimative. Alcuni bambini iniziano a camminare a 9 mesi, altri a 18, pur essendo entrambi perfettamente normali; poiché questo si può verificare anche tra fratelli, dovremmo dedurre che alcune attitudini sono insite nello stesso bambino e possono soltanto essere stimolate o attivate da fattori esterni, sicuramente molteplici, dei quali alcuni sono sicuramente riconoscibili, altri non sono assolutamente individuabili. Certamente sia lo sviluppo fisico che quello psichico vengono influenzati favorevolmente dalla entità e dalla qualità dell attività motoria esercitata nei primi mesi e nei primi anni della vita, dai contatti fisici con i genitori e dai colloqui che le persone vicine hanno con i loro bambini, anche quando questi non sono in grado di rispondere o di capire. I dati che riferisco sono puramente medi e la differenza di comportamento di un bambino, rispetto a quello medio da me preso in considerazione, non deve assolutamente preoccupare il genitore, il quale deve però chiedere il parere ed il conforto del pediatra. Nella esposizione che segue, cercherò soprattutto di rispondere ai quesiti che le madri spesso pongono al pediatra ed all ortopedico nel vedere che il proprio figlio si comporta in modo diverso dal precedente o in modo diverso dagli altri bambini: quando il bambino potrà stare seduto? quando incomincerà a camminare? perché cammina con le gambe larghe? ecc. 29

30 Capitolo III Come devo adagiare a letto il mio neonato? Solitamente il neonato, durante il primo mese di vita giace spontaneamente in atteggiamento fetale, cioè con la colonna in lieve flessione anteriore, con le anche e le ginocchia flesse e con i gomiti flessi. È norma generale non opporsi agli atteggiamenti naturali ma, poiché il neonato assume questo atteggiamento sia che venga adagiato in posizione prona che in posizione supina, io solitamente consiglio di adagiarlo sul letto in posizione prona o semiprona, perché questa solleciterà la mobilizzazione attiva del collo e delle braccia, rinforzando i muscoli della colonna. Durante i primi mesi, e fin dalla nascita, il neonato ha una attività esclusivamente riflessa: la mano afferra un oggetto sottile adagiato sul palmo, le dita dei piedi si flettono nell atto di afferrare, ad un rumore improvviso o ad un urto sul letto segue una reazione del neonato, che spalanca gli occhi ed allarga le braccia, al contatto con la bocca o con il viso, si attiva il riflesso della suzione. È bene che alcuni di questi riflessi, oltre quello della suzione, vengano stimolati perché rappresentano le prime risposte fisiche agli stimoli provenienti dall esterno e sono anche vettore delle prime reazioni psichiche del bambino, per il quale il rapporto ed il contatto con i genitori è, già da ora, notevolmente importante. Alla fine del primo mese gli arti sono più estesi e la testa può essere ruotata ed anche sollevata per breve tempo, dal letto. Lo sguardo, che alla nascita è statico, in quanto può fissare un oggetto luminoso, apparentemente senza interesse, diventa più vivo e può seguire un oggetto che si muove. Figura 4. Se appoggiamo un dito sul palmo della mano (a) o sulla pianta del piede (b) questi si chiudono per un riflesso ed afferrano il dito.

Lo sviluppo psicofisico del bambino 31 Durane il secondo mese di vita il neonato acquista importanti capacità motorie; il capo può essere sollevato e ruotato con facilità; se teniamo il bambino orizzontale su una nostra mano, in posizione prona, egli cerca di sollevare la testa, inarcando il collo, per periodi brevi. Il bambino dà le prime soddisfazioni perché comincia a seguire gli oggetti con lo sguardo, dimostra di sentire la voce ed impara a sorridere. Figura 5. Già a pochi mesi (3 o 4) il bambino solleva il capo ed il petto spingendo le braccia. I genitori possono giocare tenendo il bambino per il petto e la pancia e sollevandolo in posizione orizzontale, per stimolare la forza dei muscoli del collo e della colonna. Il terzo mese rappresenta un periodo di importante maturazione fisica e psichica, soprattutto nel neonato che abbia ricevuto stimoli fisici durante i primi mesi. Questi comincia a muoversi più agilmente, solleva il capo dal letto e, spingendo con le braccia, riesce, talvolta anche a sollevare parzialmente il corpo. Se viene tenuto sospeso in posizione prona, solleva il capo e gli arti inferiori ed inarca la schiena; se adagiato in posizione semiseduta, Figura 6. A tre, quattro mesi, se sostenuto per il petto, il bambino solleva il capo e gli arti inferiori.

32 Capitolo III riesce a tenere il capo eretto, per periodi brevi. Anche i rapporti sociali diventano più vivaci; il bambino sorride, mostra di ascoltare la musica e balbetta i primi monosillabi (ga, ghe, ma). Non è consigliabile ancora di mettere il bambino a sedere, neppure su un seggiolino con la spalliera reclinata; questo potrà essere fatto soltanto quando (III, IV mese) il bambino sarà in grado di sostenere il capo spontaneamente anche per periodi lunghi di tempo; è importante non lasciarlo seduto da solo sul seggiolino dell auto, ma potrà stare seduto soltanto se accostato al corpo del genitore che può controllare la posizione del capo. Al quarto mese il bambino può stare seduto con la testa appoggiata ed è in grado di sollevarsi; spinge con i piedi e fa il movimento del passo se viene tenuto in posizione eretta ed i piedi vengano messi a contatto con il terreno. I rapporti sociali del bambino diventano più maturi; dimostra infatti di capire e di seguire e ride a voce alta, mostrando piacere al contatto con le persone e dispiacere all interruzione di questo; si eccita alla vista del cibo e mostra di preferire le persone conosciute e particolarmente la madre. Quando comincerà a camminare? A sei mesi di età il bambino si rotola sul letto ed è capace di mettersi a sedere; se messo in piedi, può sostenere il corpo per brevi momenti; usa le mani per afferrare, si porta in bocca gli oggetti e li sposta da una mano all altra; gli piacciono le palle, gli specchi e gli oggetti che si muovono e che comincia ad inseguire; il bambino comincia infatti a muoversi strisciando o scivolando sul sedere oppure carponi, spostandosi con l aiuto delle mani e dei piedi. All età di nove mesi il bambino cammina carponi in modo disinvolto, è in grado di reggersi in piedi e, appoggiato, flettere ed estendere Figura 7. Bambino che cammina carponi all età di 6 7 mesi.

Lo sviluppo psicofisico del bambino 33 Figura 8. Il bambino inizia la deambulazione spontanea, divaricando gli arti inferiori ed allargando le braccia le ginocchia ballando al ritmo della musica. Alcuni bambini iniziano a fare i primi passi senza appoggio. La deambulazione spontanea e senza appoggio inizia generalmente attorno all anno di età, con notevoli variazioni sia in rapporto alla costituzione del bambino o al suo peso e sia in rapporto agli stimoli che questi ha ricevuto durante i primi mesi di vita. La deambulazione è, inizialmente, incerta, per la necessità di trovare un giusto equilibrio. Il bambino allarga le gambe e le extraruota, e cammina con i piedi appiattiti al terreno, per aumentare la superficie di appoggio. Anche la maturazione psichica è importane, durante i secondi sei mesi di vita: a sei mesi il bambino comincia a pronunciare i primi monosillabi, a nove dice mamma e papà e ad un anno pronuncia qualche altra parola per intero, sempre bisillaba; gioca a palla e balla seguendo la musica. Lo sviluppo motorio continua ed a 15 mesi il bambino è solitamente in grado di camminare senza appoggio e di salire le scale aiutandosi con le mani; si arrampica sulle poltrone e sulle sedie e diventa pericoloso per sé; a 18 mesi incomincia a correre, in modo un po rigido, quasi saltellando sui piedi; gli piace esplorare l ambiente e, con le mani afferra e trascina gli oggetti che lo divertono e gli piacciono; è in grado di salire le scale appoggiando una mano su un corrimano o ad una persona che lo aiuta. La capacità di parlare migliora ed è in grado di pronunciare numerose parole.

34 Capitolo III All età di due anni il bambino è solitamente capace di correre bene, di salire e scendere le scale, scalino per scalino, di aprire le porte e di eseguire altri giochi, come la palla o altro. A questa età incomincia ad acquistare il controllo degli sfinteri ed a fare i suoi bisogni nel vaso A due anni e mezzo il bambino salta ed a tre sale le scale alternando i piedi, va in bicicletta ed è capace di calciare un pallone, imitando gli altri, o lo lancia con le mani. Le capacità di linguaggio progrediscono, fino a diventare sufficienti per articolare frasi ed esprimere concetti compiuti. Anche la capacità di disegnare migliora e, a 3 anni, comincia a copiare il cerchio; a quattro anni copia una figura quadrata ed è in grado di vestirsi senza aiuto. Figura 9. Per ogni età il bambino ha diverse capacità motorie.