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Tipologie di procedimento n 2013/14 del 30/09/2013 Pagina 1 di 8 Modello ISTANZA Alla AZIENDA U.S.L Distretto di. OGGETTO: Richiesta di Prestazioni Assistenziali in forma DIRETTA/INDIRETTA presso Centri di Altissima Specializzazione all estero (D.M. 3.11.1989 e circolare n. 33 del 12.121.989 in G.U. 10.1.1990 n. 17). Il/la sottoscritto/a nat... a il residente a Via n iscrizione SSNN CHIEDE L AUTORIZZAZIONE per sé Codice Fiscale Per il familiare (Cognome e nome relazione di parentela) nat... a il Codice Fiscale A recarsi presso il Centro Estero: per come da relazione del medico specialista (vedi foglio successivo) Data Firma del Richiedente AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE DI PIACENZA Via Antonio Anguissola, 15 29121 Piacenza

Tipologie di procedimento n 2013/14 del 30/09/2013 Pagina 2 di 8 SI INFORMANO I MEDICI SPECIALISTI PROPONENTI, CHE LA RELAZIONE DI CUI AL FOGLIO 2, DOVRA ESSERE COMPILATA INTEGRALMENTE IN OGNI SUO ELEMENTO. SI RICHIAMA A QUESTO PROPOSITO, LA DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA N 310 DEL 23/03/2009, LA QUALE PREVEDE QUANTO SEGUE: LA RICHIESTA DELL ASSISTITO - DEVE CONTENERE UNA PRESCRIZIONE CIRCOSTANZIATA DEL MEDICO SPECIALISTA CHE HA IN CARICO L UTENTE E IL PROGETTO TERAPEUTICO CHE SI INTENDE VENGA REALIZZATO DALL OSPEDALE ESTERO ED I MOTIVI CHE NON CONSENTONO LA REALIZZAZIONE DI TALE PROGETTO IN ITALIA - DEVE CONTENERE LA STORIA RIABILITATIVA O CLINICA PREGRESSA E LA RELATIVA DOCUMENTAZIONE, CON L INDICAZIONE DELLE DIFFICOLTA CONNESSE ALL EROGAZIONE DELLA PRESTAZIONE SUL TERRITORIO - L AZIENDA SANITARIA DI APPARTENENZA DELL ASSISTITO DEVE VERIFICARE CHE LA DOMANDA SIA REDATTA SECONDO LE MODALITA ESPLICITATE IN QUESTA DELIBERAZIONE E CHE LA DOCUMENTAZIONE SIA COMPLETA. SI PRECISA INFINE CHE, IN CASO DI PRESENTAZIONE DI DOMANDA INCOMPLETA E COMUNQUE PRIVA DEGLI ELEMENTI ESSENZIALI, LA STESSA NON POTRA ESSERE INOLTRATA AL CENTRO DI RIFERIMENTO REGIONALE COMPETENTE E L UTENTE DOVRA CHIEDERE ALLO SPECIALISTA LA MODIFICA O L INTEGRAZIONE DELLA RELAZIONE MEDICA.

Tipologie di procedimento n 2013/14 del 30/09/2013 Pagina 3 di 8 AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE DI PIACENZA Via Antonio Anguissola, 15 29121 Piacenza RELAZIONE DEL MEDICO SPECIALISTA All. n. 1/ISTANZA Cognome e nome del/della assistito/a Diagnosi e relazione sulle condizioni attuali Richiesta di cure presso Centri di Altissima Specializzazione all estero (specificare contrassegnare sul modulo allegato la patologia per la quale si richiede il trasferimento): Motivazione della richiesta: 1) Prestazioni non ottenibili tempestivamente in Italia; 2) indicare le strutture sanitarie interpellate, pubbliche o convenzionate con il SSN almeno dueed i tempi di attesa dichiarati dalle stesse : struttura sanitaria tempi struttura sanitaria tempi 3) Prestazioni non ottenibili in forma adeguata alla particolarità del caso in Italia (motivazione) Precedenti cure in Italia, terapie eseguite e loro esito: Precedenti cure all Estero: Necessità di accompagnatore e motivazione Trasporto da effettuare con: Volo di linea Treno Auto privata Volo speciale Treno con servizio speciale Ambulanza Motivazione Data Elenco della documentazione che si allega : IL MEDICO SPECIALISTA Timbro e firma

Tipologie di procedimento n 2013/14 del 30/09/2013 Pagina 4 di 8 AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE DI PIACENZA Via Antonio Anguissola, 15 29121 Piacenza Contrassegnare, tra quelle ammesse ai sensi del D.M. 24.01.90 e di seguito trascritte, la patologia per la quale si richiede il trasferimento: Tempo di attesa max Neurologia: Stati subacuti costituiti da malattie infiammatorie Autoimmuni: polineuriti e poliradicoloneuriti polimiositi miastenia in fase evolutiva patologia cerebro vascolare non chirurgica epilessia a crisi ricorrenti sclerosi multipla Diagnostica neurologica con alta tecnologia; tomografia assiale computerizzata tomografia a risonanza magnetica angiografia midollare superselettiva Neurochirurgia: Paralisi ostetriche e traumatiche del plesso brachiale Patologia tumorale endocranica e rachidea: biopsie stereotassiche tumori a lenta evoluzione tumori benigni senza segni di compromissione di funzione terapie radianti tradizionali o stereotassiche patologia malformativa e tumorale dell orbita terapia interstiziale degli astrocitomi di I e II grado Malformazioni vascolari non trattabili Chirurgicamente: embolizzazione terapia con alte energie altre Epilessia: trattamento chirurgico Neuroriabilitazione: Post-chirurgica cerebrale Post-chirurgica vertebro-midollare Paratetraplegie acquisite o congenite Sindromi post-coma o coma apallico 45 gg 10 gg 20 gg 20 gg 20 gg 20 gg Cardiologia invasiva: coronarografia nell angina stabile in trattamento angioplastica coronarica nell angina stabile Cardiochirurgia: aneurismi dell aorta toracica non fissurati, non dissecanti Tempo di attesa max ostruzioni coronariche in angina stabile o asintomatica in terapia, escluse ostruzioni critiche del tronco comune sinistro prossimali della discendente anteriore e circonflessa 270 gg complicanze croniche dell infarto del miocardio in compenso clinico (classe NYHA< 3) con terapia medica in stenosi aortica sintomatica 270 gg insufficienza aortica - sintomatica - asintomatica (classe NYHA< 3) valvulopatia mitralica: -sintomatica -asintomatica (classe NYHA< 3) valvulopatie multiple - sintomatiche - asintomatiche valvulopatie associate a coronaropatie: -stenosi aortica 45 gg - altre valvulopatie cardiopatie congenite con shunt S-D senza grave ipertensione polmonare (dotto arterioso pervio, difetto del setto interatriale, ritorno anomalo parziale delle vene polmonari, canale A-V parziale) cardiopatie congenite con shunt S-D più complesso (difetto del setto interventricolare, tronco arterioso, difetto aorto-polmonare, canale A-V completo)

Tipologie di procedimento n 2013/14 del 30/09/2013 Pagina 5 di 8 cardiopatie congenite complesse (Tetralogia di Fallot, atresia polmonare trasposizione dei grossi vasi, ventricolo destro a doppia uscita, ritorno anomalo totale delle vene polmonari) ostruzioni all afflusso (coartazione aortica, stenosi polmonare, stenosi aortica congenita) Chirurgia vascolare: aneurismi dell aorta addominale viscerali, periferici lesioni ostruttive carotidee sintomatiche lesioni dell aorta anonima lesioni carotidee asintomatiche furto della succlavia lesioni ostruttive delle arterie viscerali sintomatiche arteriopatie ostruttive degli arti II stadio arteriopatie ostruttive degli arti III e IV stadio reinterventi arteriosi fistole atero-venose lesioni ostruttive della vena cava superiore patologia venosa Radioterapia: irradiazione neutronica irradiazione in condizione di ipertermia Irradiazione tecnicamente complessa: -- gg curieterapia interstiziale ed endo-cavitaria curieterapia stereotassica cerebrale (gliomi a bassa malignità) Total body irradiation per trapianto di midollo Total irradiation per immuno-soppressione in trapianti d organo,artrite reumatoide resistente, sclerosi multipla Irradiazione stereotassica di lesioni cerebrali neoplastiche o malformazioni vascolari panirradiazione cutanea con elettroni per micosi fungoide irradiazione di conformazione con collimatori multileaf Irradiazione tecnicamente semplice trattamento conservativo delle neoformazioni della coroide con irradiazione protonica, quando non siano indicati altri trattamenti radianti. gg Oncologia medica: diagnostica oncologica trattamenti chemioterapici chirurgia oncologica che richieda interventi di particolare complessità Ematologia: Trapianto di midollo allogenico o autologo in: leucemie acute in prima remissione leucemie acute oltre la prima remissione anemia aplastica grave leucemia mieloide cronica mielomi altre emoblastosi croniche Ustioni: Chirurgia ricostruttiva nella fase subacuta 120 gg Ortopedia: tumori ossei e displasie ossee sistemiche che esigono resezioni massive ed impianti scoliosi idiopatiche gravi ed evolutive sintomatiche interventi di protesizzazione totale in forme degenerative e necrotizzanti del ginocchio e dell anca allungamenti di segmenti ossei in malformazioni o postumi di traumi 300 gg

Tipologie di procedimento n 2013/14 del 30/09/2013 Pagina 6 di 8 TRAPIANTI DI ORGANO DA CADAVERE Trapianto di rene: pazienti in dialisi e in lista nazionale trapianti per : - glomerulonefrite cronica - rene policistico trapianti con gravi problemi di shunt pazienti pediatrici in dialisi e in lista nazionale trapianti Trapianto di fegato da cadavere paziente in lista nazionale - trapianti per cirrosi epatica atresia vie biliari epatocarcinoma Casi particolari: Si prega di indicare gli elementi particolari della terapia/patologia individuata : Per le prestazione ove non è indicato alcun tempo di attesa si intendono quelle non ottenibili adeguatamente in Italia in quanto richiedenti specifiche professionalità procedure tecniche o curative non praticate sul territorio nazionale. Trapianto di cuore da cadavere pazienti in lista nazionale per: - cardiomiopatia dilatativa - altre indicazioni trapianto cuore - polmoni trapianto di polmone 120 gg 120 gg Trapianto di rene e pancreas da cadavere: pazienti con nefropatia diabetica in dialisi in lista nazionale trapianti. 120 gg Oculistica: trapianto di cornea Urologia: patologia neoplastica maligna in ambito urologico patologia ostruttiva acuta delle vie escretrici superiori terapia riabilitativa per neuro- vesciche in neurolesi Chirurgia plastica ricostruttiva: chirurgia plastica ricostruttiva a seguito di interventi demolitivi

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