OBESITA LA TERAPIA CHIRURGICA Prof. M. Morino Chirurgia II Centro Universitario di Chirurgia Mini Invasiva Università degli Studi di Torino AOU Molinette
By-pass gastrico laparoscopico Italia Necessità di un intervento alternativo ai restrittivi gastrici
SCOPI TERAPIA CHIRURGICA DELL OBESITÀ GRAVE Riduzione rischi morbilità e mortalità precoce - Rischi operatori minimi - Scarse complicanze tardive - Valida qualità di vita
SWEDISH OBESITY SUBJECTS (Sjostrom 2003)
SWEDISH OBESITY SUBJECTS (Sjostrom 2003) PERSISTANCE OF COMORBIDITIES Comorbidities F-up Medical (%) Surgery (%) Odds ratio Hypertension 2 years 13.6 5.4 0.38 8 25.8 26.4 NS Diabetes 2 years 6.3 0.2 0.02 8 18.5 3.6 0.20 Sleep apnea 2 yrs 20.0 8.0 0.40 Hyperinsulin. 2 yrs 6.3 0.2 0.10 Hypertriglycér. 2 yrs 7.7 0.8 0.10 Hypercholestér. 2 yrs 8.6 3.0 0.28 HDL
Terapia Chirurgica Obesità * Riduzione mortalità * Miglioramento significativo comorbidità * Prevenzione sviluppo patologie associate * Riduzione farmaci * Riduzione costi
TIPI ATTUALI DI INTERVENTO BARIATRICO Interventi restrittivi Gastroplastica verticale Bendaggio gastrico regolabile Interventi malassorbitivi Diversione bilio pancreatica Interventi misti By-pass gastrico Sleeve Gastrectomy
Gastroplastica verticale Bendaggio gastrico regolabile Sleeve gastrectomy Bypass gastrico Diversione biliopancreatica
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO BMI > 40 Kg/m 2 BMI 35-40 Kg/m 2 in presenza di patologie correlate all obesità suscettibili di miglioramento con il calo ponderale
INDICAZIONI AL TIPO DI INTERVENTO CHIRURGICO Variabili in base a: - BMI - Abitudini alim. - Tipo di obesità - Patologie associate - Compliance - Esperienza chirurgica - Scelta chirurgica - Potenzialità struttura - Costi (DRG)
BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE (ASGB)
GASTROPLASTICA VERTICALE (VBG)
BENDAGGIO GASTRICO e GASTROPLASTICA VERTICALE Intervento standardizzato Vantaggi Valido risultato calo ponderale Scarse complicanze Svantaggi (v. letteratura) Rischio ripresa di peso a lungo termine Qualità di vita a volte insoddisfacente (vomito)
CAUSA FALLIMENTO PAZIENTI NON COMPLIANT Calo ponderale insufficiente o reincremento a lungo termine
BYPASS GASTRICO (GBP)
BYPASS GASTRICO (GBP) PRINCIPIO CALO PONDERALE Restrizione meccanica Riduzione appetito (sindrome post-cibale) Azione malassorbitiva?
SLEEVE GASTRECTOMY (SG)
SLEEVE GASTRECTOMY (SG) PRINCIPIO CALO PONDERALE Restrizione meccanica Sazietà precoce (riduzione secrezione di di grelina) Azione malassorbitiva (ritardato e/o e/o accelerato svuotamento)
BYPASS GASTRICO e SLEEVE GASTRECTOMY COMPLICANZE Precoci Tardive -Deiscenza sutura gastrica -Fistole anastomotiche - dilatazione della tasca - ernie interne - Anemia sideropenica (+ carenze B12 e folati)
DIVERSIONE BILIOPANCREATICA (BPD)
DIVERSIONE BILIOPANCREATICA (BPD) PRINCIPIO CALO PONDERALE Malassorbimento selettivo (maldigestione grassi e zuccheri complessi) Riduzione appetito (piccolo stomaco + sindrome post-cibale) (effetto temporaneo iniziale)
DIVERSIONE BILIOPANCREATICA (BPD) COMPLICANZE Malnutrizione proteica Osteoporosi Ulcera peptica Anemia sideropenica Rischio carenze vitaminiche
DIVERSIONE BILIOPANCREATICA (BPD) EFFETTI COLLATERALI Aumento scariche alvine (4-5/die) Feci maleodoranti Flatulenza Alitosi
Obesità e Chirurgia hirurgia USA Obesi Interventi % 35 30 25 20 15 10 5 120000 100000 80000 60000 40000 20000 0 1994 2000 0 1994 2000
SICOb (Società Italiana di Chirurgia dell obesità): dati del Registro Nazionale 8609 10250 11571 109 centers 5073 50 centers 2231 40 centers 19 centers
Dati nazionali Registro SICOb LAPAROSCOPIA vs OPEN Laparoscopic 83.7 % Open 15.2 % Converted 1.1 %
EWL% Dati Nazionali Registro SICOb Perdita peso a 5 anni (EWL) 60,4 68,7 61 42 ASGB VBG BPD GBP
Risultati chirurgia bariatrica sul diabete tipo 2
Buchwald, JAMA 2004 Guarigione diabete (sospensione terapie e normali valori glicemia ed emoglobina glicata) 98.9% Diversioni bilio-pancreatiche 83.7% By-pass gastrici 71.6% Gastroplastiche verticali 47.9% Bendaggi gastrici regolabili
Tali miglioramenti avvengono troppo precocemente per essere attribuiti solo alla perdita di peso
Specifico effetto della chirurgia di by-pass gastro-intestinale Meccanismo d azione di tipo endocrino Cellule secernenti incretine Cellule secernenti anti-incretine
Consensus Conference Diabetes Surgery Summit Roma, Marzo 2007 La chirurgia gastrointestinale per la chirurgia del diabete, nei pazienti con BMI inferiore a 35, è da considerare una priorità di ricerca
Centri qualificati (vasta esperienza chirurgia bariatrica) Completamento conoscenze fisiopatologia diabete Valutazione applicabilità trattamento chirurgico su vasta scala Prevenzione rischio utilizzo indiscriminato
BIB pallone intragastrico
Pallone intragastrico (BIB) Vantaggi Metodica non chirurgica Assenza di narcosi Rischio notevolmente basso Svantaggi Costi e occupazione spazi (letto, sala operatoria) Recidiva ponderale dopo rimozione
TERAPIA CHIRURGICA OBESITA GRAVE Centro Pluridisciplinare Correttezza indicazioni Follow-up pazienti
UNIVERSITA DEGLI STUDI DI TORINO CHIRURGIA GENERALE II (DIRETTORE : Prof. Mario Morino) CHIRURGIA BARIATRICA - attitudine attuale BMI 35-50, non binge o sweet eater Bendaggio o Gastroplastica BMI > 50 o BMI < 50 ma binge, sweet, RGE, NIDDM Sleeve Gastrectomy o Bypass Gastrico Pazienti a rischio, BMI limitati o estremi, non chir. Palloncino intragastrico o altre tecniche endoscopiche
UNIVERSITA DEGLI STUDI DI TORINO CHIRURGIA GENERALE II (DIRETTORE : Prof. Mario Morino) 2016 PROCEDURE BARIATRICHE 1010 Gastroplastiche 398 By pass gastrici 92 Bendaggi gastrici regolabili 15 Diversioni bilio-pancreatiche 253 Sleeve gastrectomy 10 PM gastrici 228 Palloni intragastrici (BIB)
INDICAZIONI (ATTUALI) AD INTERVENTI RESTRITTIVI GASTRICI BMI < 50 Kg/m2 Assenza DCA Presupposto valida compliance
BYPASS GASTRICO E DIVERSIONE BILIOPANCREATICA INDICAZIONI PREFERENZIALI BMI > 50 Kg/m 2 Presupposto di scarsa compliance ( binge e/o sweets eaters ) Diabete di tipo 2 Dislipidemia (diversione) Conversione per fallimenti di pregresse gastroplastiche o banding
CONCLUSIONI CHIRURGIA OBESITA GRAVE QUALE INTERVENTO? Soddisfacente calo ponderale e mantenimento a lungo termine Rischio operatorio accettabile Valida qualità di vita