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1 L'infermiere e la chirurgia bariatrica dott.ssa Rossella Stoico 1

2 L obesità crea un enorme fardello psicologico In termini di sofferenza, questo peso può essere considerato il più grande effetto avverso dell obesità. 2

3 Premessa Secondo l International Task Force, oltre 1 miliardo di persone adulte è in soprappeso e circa 310 milioni sono obese. In Italia : il 35% dei soggetti è in soprappeso ed il 10% è francamente obeso. Di fronte a questa emergenza ci sono due priorità: La prevenzione La cura efficace

4 Obesità e Sovrappeso in Italia 4 milioni di persone adulte sono obese e circa 16 milioni sono in sovrappeso. Prevalenza dell obesità 9%. Prevalenza del sovrappeso 33,6%. Irregolarità ormonali Da Gallus, Eur J Clin Nutr. 60: ; 2006 FONTE ISTAT: Indagine multiscopo sulle famiglie Aspetti della vita quotidiana Anno 2003

5 L obesità può essere considerata un Disturbo Mentale? Una persona sottopeso che continua a mangiare troppo poco e a perdere peso, pur essendo consapevole dei gravi problemi di salute a cui andrà incontro, viene considerata affetta da un disturbo mentale classificato come Anoressia Nervosa. Similmente, una persona che continua a mangiare troppo e ad aumentare di peso, e che non riesce a modificare il suo comportamento alimentare pur conoscendo i gravi rischi a cui va incontro, può essere considerata affetta da una malattia mentale?

6 L obesità può essere considerata un Disturbo Mentale? L obesità è frequentemente associata a disturbi ansioso-depressivi, come l ansia generalizzata, il panico, il disturbo ossesivo-compulsivo

7 Complicanze Mediche Ictus Apnee notturne Steatosi epatica Colelitiasi Malattie cardiovascolari Diabete mellito Osteoartrosi Irregolarità ormonali Iperuricemia e Gotta Cancro

8 Perché l approccio multidisciplinare? I pazienti obesi, candidati alle procedure chirurgiche, devono essere sottoposti ad un attenta valutazione da parte di un team multidisciplinare costituito da medici internisti, infermieri, chirurghi, psichiatri e nutrizionisti

9 Interdisciplinary European Guidelines for Surgery for Severe Obesity Nel 2007 The Bariatric Scientific Collaborative Group (BSCG) ha creato le Linee Guida Europee per la chirurgia bariatrica, basate sulla conoscenza, esperienza ed evidenza scientifica. Tale gruppo sostiene l importanza di una gestione multidisciplinare del paziente obeso durante tutte le fasi del suo percorso clinico, assistenziale ed educativo specificando quali devono essere le figure che devono fare parte del team

10 Bariatric Team Chirurgo Infermiere Strumentista / Nurse di anestesia Medico internista Infermiere di corsia Psichiatra Psicologo Dietista Fisioterapista Infermiere PACU dedicato Gastroenterologo Chirurgo plastico Anestesista

11 Criteri di selezione per la chirurgia bariatrica (American Society for Bariatric Surgery) peso corporeo eccedente l ideale di almeno il 100% oppure BMI superiore a 36 obesità presente da almeno 5 anni assenza di cause endocrine di obesità fallimento di altre metodiche di controllo del peso presenza di complicanze (sindrome dell apnea ostruttiva; ipertensione arteriosa; scompenso cardiaco congestizio; diabete mellito; iperlipidemia; artrosi delle articolazioni degli arti inferiori) assenza di stati patologici non correlati all obesità cooperazione del paziente a un programma di follow-up a lungo termine assenza di patologie psichiatriche che facciano prevedere una scarsa compliance del paziente nel postoperatorio 11

12 Controindicazioni per la chirurgia bariatrica (American Society for Bariatric Surgery) Obesità moderata; Rischio operatorio troppo alto; Presenza di patologie gravi non legate all obesità; Malattie psichiatriche severe; Abuso di alcol o di droghe; Bulimia nervosa. 12

13 Diagnosi infermieristiche/problemi collaborativi preoperatori Evento fisiopatologico Diagnosi infermieristica Problema collaborativo Obesità grave aumento della massa dei tessuti molli che ricoprono la gabbia toracica con deficit della meccanica respiratoria Rischio di alterazione della funzione respiratoria correlata a ridotta escursione diaframmatica secondaria ad obesità. Obesità grave per disordine alimentare Alterato mantenimento della salute, correlato a squilibrio tra l assunzione di calorie ed il consumo energetico Ipertensione arteriosa secondaria a obesità patologica Rischio di non adesione, correlato agli effetti collaterali negativi della terapia prescritta. Deficit di movimento, difetti nella deambulazione, secondari all obesità, anche con patologie secondarie a carico del ginocchio e del piede Compromissione della mobilità correlata ad affaticamento secondario a peso eccessivo (obesità) 13

14 Diagnosi infermieristiche/problemi collaborativi preoperatori Evento fisiopatologico Disturbi dell autostima, del rapporto interpersonale, per obesità grave Diagnosi infermieristica Problema collaborativo Autostima cronicamente scarsa correlata a senso di degradazione e risposta degli altri alla condizione. Disturbo dell immagine corporea correlato agli effetti dell obesità sull aspetto. Intolleranza allo sforzo anche di entità limitata, per obesità Intolleranza all attività correlata ad inadeguatezza delle fonti energetiche secondaria ad obesità. Dispnea, sleep apnea, obesity hypoventilation syndrome Intolleranza all attività, correlata ad insufficiente ossigenazione tissutale secondaria a compromissione respiratoria per obesità. Rischio di alterazione della funzionalità respiratoria correlata ad apnee notturne 14 secondarie ad obesità

15 QUALI PROBLEMI NELL ASSISTENZA CHIRURGICA HA UN PAZIENTE OBESO? Problemi logistici: dimensioni della stanza, del letto di degenza, dimensioni della sala operatoria, del tavolo operatorio, della barella e del trasporto del paziente; Necessità di presidi specifici: per la diagnostica (bracciale sfigmomanometro, bilancia), per l intervento chirurgico (strumentario speciale, di lunghezza superiore alla norma.) Sicurezza del paziente e degli operatori: ad esempio, nello spostamento letto-poltrona, oppure dal letto operatorio al letto di degenza, ecc 15

16 QUALI PROBLEMI NELL ASSISTENZA CHIRURGICA A UN PAZIENTE OBESO? QUESTI PAZIENTI Spesso non riescono ad eseguire l igiene personale per le loro dimensioni; Spesso non sono autonomi negli spostamenti nella stanza o nel bagno; Spesso rischiano di rimanere incastrati in mobili o punti di passaggio normali Se cadono a terra, non riescono ad alzarsi (a volte nemmeno con aiuto) e rischiano la vita; Spesso non hanno accesso alla diagnostica strumentale per la presenza di tunnel o pannelli; Lo strato adiposo può rendere pressoché impossibile posizionare un accesso venoso periferico, specie in urgenza 16

17 Diagnosi infermieristiche/problemi collaborativi preoperatori Tipo di intervento Caratteristiche e problemi postoperatori Diversione biliopancreatica Intervento restrittivo e malassorbitivo; provoca diarrea postoperatoria, deficit di vitamine liposolubili, osteoporosi Non del tutto reversibile (gastrectomia parziale) By-pass gastrico Intervento soprattutto restrittivo Quasi completamente reversibile Gastroplastica Intervento restrittivo, reversibile Frequenti, nel postoperatorio, i sintomi da reflusso gastroesofageo e il vomito By-pass digiunoileale Intervento malassorbitivo, che provoca gravi squilibri idroelettrolitici e malnutrizione Abbandonato nella pratica clinic 17

18 BENDING GASTRICO È un intervento reversibile: non si altera la normale anatomia dello stomaco SI PONE UNA CINTURA REGOLABILE INTORNO ALLA PARTE CRANIALE DELLO STOMACO in modo da ottenere un senso di sazietà precoce La cintura ( bending ) si regola iniettando aria o fisiologica attraverso un port-a-cath collegato alla cintura e posto sottocute in sede sottocostale 18

19 DIVERSIONE BILIOPANCREATICA (Intervento di Scopinaro) Resezione gastrica parziale con affondamento del moncone duodenale creazione di una Y con piede d ansa a 50 cm dalla valvola ileocecale tra stomaco e piede d ansa si crea un tratto di 200 cm percorso solo dagli alimenti. INTERVENTO RESTRITTIVO E MALASSORBITIVO SOLO IN PARTE REVERSIBILE 19

20 RISULTATI ATTESI Perdita di peso del 40-60% rispetto al peso iniziale; Normalizzazione della glicemia e colesterolemia; ANEMIA SIDEROPENICA E CARENZA VIT B12 (manca l antro!) OSTEOPOROSI, IPOVITAMINOSI A e D ALCUNI PAZIENTI INGRASSANO NUOVAMENTE 20

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22 Complicanze chirurgiche Immediate Anestesiologiche Disturbi aria indotta per la distensione gastrica Lesioni dell apparato digerente Tardive Dolore, nausea e vomito persistenti Ulcera peptica o da decubito Desufflazione del BIB migrazione Occlusione Intestinale

23 SICUREZZA DELL OPERATORE e CONFORT DEL PAZIENTE Sollevatore per paziente obeso Adeguati sistemi di scivolamento (scorrimento laterale) 23

24 RICOVERO IN TERAPIA INTENSIVA PROGRAMMATO: richiesto durante la visita anestesiologica in base alle condizioni generali del paziente e alla gravità delle patologie associate all obesità D URGENZA: richiesto dall anestesista nel caso di problematiche che si sviluppano durante l intervento chirurgico (es. accumulo farmaci anestetici, instabilità emodinamica, difficoltà all estubazione) 24

25 MONITORAGGIO STANDARD IN TERAPIA INTENSIVA Frequenza cardiaca Saturimetria Pressione arteriosa (ABP/NIBP) Frequenza respiratoria Diuresi Temperatura corporea 25

26 IN SALA OPERATORIA? Creare il CLIMA DI LAVORO

27 Redigere istruzioni operative Individuare chi fa che cosa, come, dove e quando Permettere la riproducibilità di una funzione Revisionare il proprio operato

28 LE RESPONSABILITA Coordinatore Infermieri di sala Infermiere strumentista Specificità di figure professionali o Intercambiabilità di figure professionali??????????

29 Coordinatore: Ruolo Funzioni Responsabilità Governo del sistema Programmazione ed organizzazione delle attività (turnistica, reperibilità, funzionamento complessivo del sistema, sicurezza, acquisizione materiali, etc. ) Gestione delle risorse (umane, tecnologiche, ) Formazione ed inserimento Verifica e valutazione dei risultati raggiunti Monitoraggio Ottemperamento ai requisiti (autorizzazione / accreditamento / certificazione)..

30 Inf. S.A.A. / Inf. di Sala / Inf. Strum. ruolo - funzioni - responsabilità (PRIMA) Predisposizione sala (specificità di intervento) Preparazione dei materiali (tipologia e quantità) Preparazione degli strumenti (kit mono interv.) Codifica dei materiali a disposizione (pronti per l uso) Preparazione delle attrezzature (manuale d uso, accensione, check, ) Preparazione dei farmaci. Check list per tipologia di intervento

31 Inf. S.A.A. / Inf. di Sala / Inf. Strum. ruolo - funzioni - responsabilità (DURANTE) Accettazione del paziente Preparazione anestesiologica Sistemazione del paziente (specificità di anestesia e specificità di intervento) Monitoraggio del paziente Incisione cute - intervento - sutura cute (controlli) Definizione precisa dei ruoli e delle responsabilità Codifica delle integrazioni da realizzare (se necessario) PROCEDURE / PROTOCOLLI

32 Inf. S.A.A. / Inf. di Sala / Inf. Strum. ruolo - funzioni - responsabilità (RISK MANAGEMENT - PRIMA) Errori nella predisposizione della sala Mancanza dei materiali necessari (tipologia e quantità) Mancanza degli strumenti (kit mono intervento) Errori nella predisposizione delle attrezzature (check) Errori nella preparazione dei farmaci. Checklist per tipologia di intervento

33 Inf. S.A.A. / Inf. di Sala / Inf. Strum. ruolo - funzioni - responsabilità (RISK MANAGEMENT - DOPO) Errori nell assistenza post operatorie (negligenza) Errori nelle procedure di sanificazione e disinfezione (tempi) Errori nella sanificazione, disinfezione e sterilizzazione degli strumenti (tempi) PROCEDURE / PROTOCOLLI

34 USO DELLE CHECK LIST RIDOTTE DI UN TERZO LE COMPLICANZE POST OPERATORIE; Il tasso delle complicazioni maggiori scende dal 11% al 7%; Le morti causate da chirurgia calano di oltre il 40%, scendendo dell 1,5% al 0,8%. New England Journal of Medicine

35 La persona al centro del percorso di cura elle d ne i o i z de ra g e e Int sorse onisti ri ssi e f pro Effi ca c inte ia deg rve nti li Riduzione tempi di attesa ità u n ti le n a i o z C ten is ass Val oriz z riso azione r prof se e d delle e es s iona lle lità 35

36 I fattori critici di successo della Sala Operatoria Programmazione degli interventi rispettata Rintracciabilità dei presidi e dei dispositivi utilizzati nel corso dell intervento chirurgico Clima relazionale e professionalità Gestione urgenze ed emergenze Gestione efficace della manutenzione Gestione ottimale dell interfaccia della filiera produttiva 36

37 CONCLUSIONI La gestione e l organizzazione della sala operatoria dedicata alla chirurgia bariatrica è sempre più affidata alla professione infermieristica. Occorre definire un tempo da dedicare alla formazione al fine di sviluppare connessioni sul bisogno di stimolare un sapere on the job. Siamo coscienti che la formazione è costruita coniugando le scelte strategiche Aziendali con le esigenze ed i bisogni della singola persona 37

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