Superiormente bordo inferiore della gabbia toracica. Inferiormente sinfisi pubica delimitata da mediale a laterale, dalla cresta e dal tubercolo pubico, legamento inguinale, dalla spina iliaca anteriore superiore e cresta iliaca.
Parete composta da tre larghi muscoli piatti, le cui fasce profonde si fondono medialmente per formare una spessa fasce fibrosa, nella quale decorrono i muscoli retti dell addome. Lungo la linea mediana, dove si incontrano, formano un rafe fibroso: LINEA ALBA. In presenza di muscolatura tonica ben visibili, sopra l ombelico, le tre linee trasverse (INSERZIONI TENDINEE) di attacco del muscolo retto alla guaina anteriore. Il muscolo passa sopra la gabbia toracica e si attacca lateralmente e medialmente alla V, VI, VII cartilagine costale. Lateralmente il muscolo retto dell addome forma una linea semilunare. Muscolo obliquo esterno più superficiale dei tre. Superiormente si attacca alla faccia laterale delle ultime otto coste e si interdigita con il dentato, sopra le 4 coste più centrali. Medialmente partecipa alla formazione della guaina del retto. Inferiormente si attacca alla sinfisi pubica, al tubercolo pubico, alla spina iliaca anteriore superiore e alla metà più anteriore della cresta iliaca.
MUSCOLO RETTO (5 a, 6 a, 7 a cartilagine costale pube) AZIONE: abbassa le coste (espiratorio); flette le pelvi sul torace o viceversa; aumenta la pressione addominale. INNERVAZIONE: nervi (T 6 -L 1 ). MUSCOLO OBLIQUO ESTERNO (ultime 8 coste pube legamento inguinale) AZIONE: abbassa le coste (espiratorio); flette il torace e lo ruota dal lato opposto; aumenta la pressione addominale. INNERVAZIONE: nervi (T 5 -L 1 ). MUSCOLO OBLIQUO INTERNO (legamento inguinale spina iliaca coste, pube) AZIONE: azioni analoghe a quelle del muscolo obliquo esterno. INNERVAZIONE: nervi (T 8 -L 1 ).
Il muscolo obliquo presenta una larga aponevrosi sotto e medialmente a una linea che contorna gli attacchi costali del retto, scende dalla nona costa sotto l ombelico per poi curvare lateralmente verso la spina iliaca anteriore superiore.
Il bordo aponevrotico si ispessisce e si ripiega su se stesso, fra spina e tubercolo, formando il LEGAMENTO INGUINALE. Bordo posteriore del muscolo non palpabile e visibile. I muscoli della parete addominali anteriori vengono innervati dagli ultimi 5 nervi intercostali. Due linee orizzontali: SUBCOSTALE e TRANSTUBERCOLARE e due verticali EMICLAVEARI (che scendono dalla metà della clavicola), dividono la parete addominale in nove regioni. Piano subtrasverso, piano trasverso che passa lungo il bordo inferiore della III vertebra toracica e tocca il bordo inferiore della gabbia toracica. Piano transtubercolare, piano trasverso che passa attraverso il tubercolo iliaco e il processo spinoso della quinta vertebra lombare.
Le tre regioni centrali: EPIGASTRIO REGIONE OMBELICALE (MESOGASTRIO) REGIONE SOPRAPUBICA (IPOGASTRIO). Le tre regioni poste lateralmente: IPOCONDRIO REGIONE LOMBARE (DEI FIANCHI) REGIONE ILIACA (INGUINALE). In clinica si fa riferimento anche al piano TRANSPILORICO, che passa lungo la prima parte del duodeno. Questo piano si viene a trovare posteriormente a livello del bordo inferiore della prima vertebra lombare e anteriormente tra giunzione xyfosternale e ombelico. Cavità addominale al di sotto del diaframma fino alla regione pelvica.
Esofago passa attraverso il diaframma a livello della X vertebra toracica, appena a sinistra della linea mediana. Duodeno a destra della linea mediana, o a livello della linea transpilorica, o più spesso, sotto. Stomaco (dimensione variabile) fra questi due punti, coperto dalla gabbia toracica occupa l epigastrio. Duodeno, a forma di C, (convessa a destra), termina all incrocio fra linea mediana e piano subcostale (flessura duodeno-digiunale). Radice del mesentere del piccolo intestino, passa obliquamente sulla parete addominale, posteriormente dalla flessura duodenodigiunale alla fossa iliaca di destra. Parte centrale dell addome e parte superiore della pelvi riempite dalle anse del piccolo intestino.
Base dell appendice vermiforme, nella fossa iliaca destra, punto di repere superficiale nel terzo medio laterale di una linea immaginaria che va dall ombelico alla spina iliaca (punto di McBurney). Processo infiammatorio dell appendice dolore riferito all ombelico inizialmente. Con la progressione dell infiammazione coinvolgimento del peritoneo (dolore fossa iliaca destra). La punta dell appendice si può posizionare lateralmente, inferiormente, dietro il cieco, ma anche verso la pelvi o la parte terminale dell ileo. Cieco, colon ascendente, flessura epatica del colon a destra, flessura splenica e colon discendente a sinistra largamente retroperitoneali. Colon trasverso e sigmoideo peritoneali (hanno un proprio mesentere). Dolore indotto da un infiammazione all intestino, può inizialmente essere riferito nella regione ombelicale (tenue o appendice) o soprapubica (crasso). Quando si estende l infiammazione si estende al peritoneo parietale e dolore e dolenzia si focalizzano nell area della malattia.
Gran parte del fegato è posto nell ipocondrio di destra, margine inferiore sotto il bordo inferiore della gabbia toracica, parte superiore all interno della cupola diaframmatica a livello del IV spazio intercostale. Il lobo di sinistra passa nell epigastrio, sotto il processo xyfoideo. Colecisti, sotto al fegato, reperibile dove la linea emiclaveare incrocia il margine costale, nona cartilagine costale destra. Milza posteriormente lungo la linea che va dalla IX all XI cartilagine costale di sinistra. Reni a ridosso della parete addominale posteriore, tra XI vertebra toracica e III vertebra lombare. Pancreas a ridosso della parete addominale posteriore, dalla concavità del duodeno, all ilo della milza, incrociando la linea mediana. Aorta addominale, parete addominale posteriore, vicina alla linea mediana a sinistra della vena cava inferiore. A livello della IV vertebra toracica si divide nelle iliache comuni. Insieme alle iliache esterne passano dall ombelico al punto medio inguinale (a metà tra spina iliaca e la sinfisi pubica e continua nel triangolo di Scarpa come arteria femorale. Vena cava inferiore corpo della V vertebra lombare. Iliache esterne e femorali medialmente alle loro rispettive arterie.
INCISIONI ADDOMINALI Incisione può essere limitata alla porzione inferiore o superiore dell addome o essere estesa ad entrambe. Il taglio passa attraverso la cute e i due strati della fascia superficiale della parete addominale, dividendo le larghe fibre connettivali della linea alba, senza aprire la fascia dei retti. L incisione passa, poi, attraverso fascia trasversale e peritoneo. Fegato e colecisti raggiungibili attraverso un incisione subcostale a destra. Comprende anche il muscolo retto. Con la sua guaina anteriore e posteriore. Incisone subcostale sinistra per la milza. Incisione subcostale da destra a sinistra (incisione a tetto) accesso bilaterale a reni e ghiandole surrenali. Vescica, utero e suoi annessi, incisione trasversale sovrapubica (di Pfannenstiel). Incisione attraversa cute, i due strati della fascia superficiale e la guaina del retto. Da questo approccio sovrapubico, si può raggiungere, posteriormente alla sinfisi, la arte inferiore della vescica, il suo collo e, nel maschio, la prostata. Appendice vermiforme incisione obliqua di 3cm sopra e medialmente alla spina iliaca antero-superiore (punto di McBurney), divide cute e fascia superficiale. Separa le fibre del muscolo obliquo esterno. Si possono incidere i tre strati muscolari per raggiungere l appendice. Colon sigmoideo incisione obliqua sopra e medialmente alla spina iliaca anteriore superiore. Incisione trasversale, nei bambini per la giunzione gastroduodenale. Per il rene, incisione lungo una linea che passa a livello del bordo della XII costa. Incisi i muscoli, il rene può essere raggiunto retroperitonealmente. Biopsia epatica, ago a livello del settimo spazio intercostale destro, trapassa cavità pleurica e diaframma.
PARETE ADDOMINALE POSTERIORE Nella faccia posteriore palpabili, coste più basse, cresta iliaca, spine iliache superiori e inferiori, faccia posteriore del sacro. Piano trasverso intercrestale, unisce le due creste iliache e passa tra i procesi spinosi della terza, o più frequentemente quarta vertebra. Il grande dorsale prende origine e si posiziona in questa zona. Sotto questo muscolo troviamo gli erettori della colonna. Milza posterolateralmente, torace di sinistra, al di sotto di IX e XI costa. I reni a livello del piano transpilorico, rene di sinistra leggermente più in alto. Assi longitudinali leggermente angolati in modo che il loro polo inferiore sia più distante dalla linea mediana, rispetto al superiore. Ago può essere introdotto dentro l aorta addominale per introdurre il liquido radio-opaco necessario per visualizzare aorta e rami inferiori. Punto di inserimento dell ago, a livello della prima vertebra lombare, a 7 cm dalla linea mediana, angolazione dell ago di 45. Più frequentemente il liquido viene introdotto a livello del triangolo di Scarpa nell arteria femorale e poi fatto risalire.
INNERVAZIONE CUTANEA DEL TRONCO
Esame dell addome soggetto disteso sul lettino, posizione supina testa leggermente sollevata, arti distesi non incrociati. A riposo movimento respiratorio prevalentemente diaframmatico, parete addominale riflette questa attività. Muscoli della parete addominale si contraggono simmetricamente, se si fa tossire il soggetto o gli si fa sollevare la testa. Nei soggetti magri visibile la pulsazione dell aorta. Durante l esame dell addome si possono osservare presenza di cicatrici, protrusioni anomale, presenza di ernia inguinale (fuoriuscita di tratti di intestino). Per palpare la zona addominale, il palmo della mano destra viene adagiato sulle quattro aree macroscopiche dalla parete. Si valuta così il tono muscolare delle aree. Per ottenere contrazione della parete addominale si fa tossire il soggetto o si alza la testa con un cuscino. In caso di malattie addominali questa posizione provoca dolore. I vari quadranti vengono esaminati con una palpazione profonda, per valutare visceri e masse sottostanti.
In genere si incomincia dall ipocondrio di destra, poi si passa all epigastrio, all ipocondrio di sinistra, si segue con la regione ombelicale, poi la regione iliaca destra, la regione ipogastrica e l iliaca sinistra; infine a due mani si palpano le regioni lombari. Palpazione dei visceri addominali con gentile depressione della parete addominale, muscoli ben rilasciati. Le dita devono passare attorno la sede dell organo. Ipocondrio di destra fegato appena palpabile in un soggetto magro, discende con un inspirazione profonda. In caso di patologie, il fegato si ingrossa e scende nelle regioni sottostanti. Se la colecisti è ingrossata si muove con il fegato e si viene a trovare in linea con l estremità della IX cartilagine costale. Epigastrio contiene la maggior parte dello stomaco, normalmente, non palpabile e il lobo sinistra del fegato. In un soggetto magro si può percepire la pulsazione dell aorta attraverso la vibrazione della parete addominale.
Ipocondrio di sinistra rimanente parte dello stomaco e milza. Un ingrandimento splenico si colloca al di sotto del margine costale, a livello della linea ascellare anteriore, ma può giungere anche alle regioni sottostanti. Il colon (con contenuto semisolido) può essere palpato anche in un soggetto normale. Colon trasverso regione ombelicale, colon sigmoideo fossa iliaca di sinistra. Cieco nella fossa iliaca destra. Porzioni ascendente e discendente nelle regioni lombari rispettivamente di destra e di sinistra. Aorta regione ombelicale. Vescica ripiena o utero gravido regione ipogastrica. Palpazione ombelico con la punta di un dito difetti (DISRAFIE) circolari nella linea alba, hanno spesso scarso significato, ma se di grandi dimensioni possono favorire l erniazione dei visceri addominali). Reni non facilmente palpabile, se non con due mani. Tramite auscultazione tono ottuso dove ci sono visceri o liquido.
REGIONE INGUINALE, PERINEO, SCROTO E PENE. Bordo inferiore aponevrotico del muscolo obliquo esterno, si ribalta su se stesso e forma il legamento inguinale. Supero-medialmente al tubercolo pubico, apertura nella parete addominale ANELLO INGUINALE ESTERNO. Nel maschio rappresenta l apertura esterna del canale inguinale attraverso cui il testicolo può migrare nello scroto. Anello inguinale palpabile, nell uomo adulto, permette l introduzione della punta di un dito (difficile in maschi obesi). Internamente il canale inguinale inizia con un apertura (ANELLO INGUINALE PROFONDO). Non è palpabile esternamente, ma la sua proiezione è posta 1cm sopra la metà del legamento inguinale. Arteria femorale passa sotto al punto di mezzo del legamento inguinale, arteria epigastrica sale medialmente all anello inguinale.
A livello del Triangolo femorale, la vena femorale passa medialmente all arteria femorale, ed entrambe sono avvolte da un unica guaina connettivale GUAINA FEMORALE, che medialmente contiene anche grasso, vie linfatiche e linfonodi. La discesa del testicolo trascina nello scroto anche un pezzo di peritoneo con i vasi testicolari. Normalmente la comunicazione tra cavità peritoneale e la porzione di peritoneo trascinato nello scroto si chiude durante i primi mesi di vita, se ciò non avviene il contenuto della cavità addominale può passare nello scroto, si può verificare l ERNIA INGUINALE INDIRETTA. Se un pezzo di intestino sfonda la parete dell anello inguinale esterno:ernia INGUINALE INDIRETTA. Canale inguinale presente anche nella donna, ma non vi passano strutture importanti. Le ernie, più raramente, possono essere presenti anche nelle donne. Un sacco peritoneale dell intestino può protrudere attraverso il canale femorale ed emergere attraverso l apertura della grande vena safena: ERNIA FEMORALE.
SCROTO E PENE. In condizioni normali si possono palpare: testicolo, polo superiore ed inferiore dell epididimo, attraverso la parete dello scroto. Dotto deferente parte dal polo inferiore dell epididimo e ascende, posteriormente al testicolo, verso l anello inguinale esterno. Deferente, al tatto, appare come un cordone duro. La parte di cavità peritoneale, scesa nello scroto insieme al testicolo, contiene al suo interno del film liquido. Se viene prodotto in eccessiva quantità IDROCELE. Corpo del pene termina con un espansione GLANDE, che contiene l apertura dell uretra. Cute che ricopre il pene: PREPUZIO, può essere eliminata durante la circoncisione. Prepuzio aderisce al glande durante i primi anni di vita, dopo i 3-4 anni il prepuzio si può retrarre e far staccare il glande. Se ciò non avviene FIMOSI, ostacolo alla fuoriuscita di urina. Se il prepuzio retratto forma un anello alla base del glande costringendolo, PARAFIMOSI.
PERINEO FEMMINILE Apertura della vagina (VESTIBOLO VAGINALE) circondata bilateralmente da due pliche cutanee PICCOLE e GRANDI LABBRA. Grandi labbra unite superiormente dal CLITORIDE (organo erettile femminile). Uretra si apre tra il clitoride e il vestibolo della vagina. Apertura anale lungo la linea mediana, anteriormente alla punta del coccige a livello della linea immaginaria che unisce le due tuberosità ischiatiche. 15. Grande gluteo, massa voluminosa che dalla cresta iliaca, dalla linea glutea e dalla superficie ossea fra esse compresa va alla tuberosità glutea del femore con un grosso tendine. Estende e ruota la coscia. 17. grande adduttore (tubercolo ischiatico linea aspra) azione: adduce e ruota all interno la coscia. 18. muscolo gracile (pube faccia mediale tibiale) azione: flette e ruota medialmente la gamba; adduce la coscia. 19. muscolo adduttore lungo (pube ramo mediale della linea aspra) azione: adduce e ruota all esterno la coscia.
Ischiocavernoso Bulbospongioso Trasverso superficiale del perineo Sfintere esterno dell ano Elevatore dell ano