Progetto sostenuto da PROGETTO WELFARE IN COOP LOMBARDIA MODULO DI ISCRIZIONE PER IL PERIODO DI PASQUA Servizio attivo dal 17 al 19 aprile e dal 22 al 27 aprile 2014 presso Parrocchia Maria Regina Pacis Via Kant, 8 20151 Milano (Ingresso da via Uruguay) Dati del bambino/a: Iscrizione entro e non oltre il 31 marzo 2014 (compilare un modulo per ogni bambino) Nome e Cognome Luogo e data di nascita Classe e scuola frequentata Dati del Genitore Nome e Cognome del dipendente Data di nascita Codice Fiscale Indirizzo residenza Recapito telefonico/e-mail Recapiti telefonici per urgenze Sede di lavoro Nome della/e persona/e che verrà/verranno a prendere il bambino se diverso dai genitori (la persona deve essere maggiorenne) 1
Frequenza alle attività (Barrare la fascia oraria interessata) Mattina senza pranzo Mattina con pranzo Part time con pranzo Part time dopo pranzo Tempo pieno Fasce orarie alle 11.30/12.00 dalle 11.30/12.00 alle 15.00/15.30 alle 15.00/15.30 dalle 15.00/15.30 alle 18.00/19.00 alle 18.00/19.00 Giovedì 17/4 Venerdì 18/4 Sabato 19/4 Martedì 22/4 Mercoledì 23/4 Giovedì 24/4 Venerdì 25/4* Sabato 26/4 Domenica 27/4* *Dal lunedì al sabato è prevista la consumazione del pasto e della merenda forniti dalla cooperativa, la domenica e i giorni festivi il pranzo al sacco deve essere fornito dalla famiglia. OPZIONE PER IL PERIODO ESTIVO Barrare l opzione a cui si è interessati (se interessati a entrambe le opzioni, contrassegnare con 1 il periodo preferito e con 2 il secondo in ordine di priorità). Il servizio sarà attivato solo nel periodo con il maggior numero di preferenze, seguirà modulo di iscrizione dedicato. dal 28 luglio al 14 agosto 2014 dal 18 agosto al 5 settembre 2014 Altre informazioni: Il/la bambino/a soffre di allergie? no si se sì quali? Allergie alimentari (si alleghi copia del certificato medico) Avvertenze/precauzioni sanitarie e igieniche particolari? (specificare) Il/la bambino/a segue diete alimentari particolari no si se sì quali? Il/la bambino/a ha necessità di attività di sostegno personalizzato? no si se sì, quali? 2
Il/la bambino/a necessita di terapie farmacologiche particolari? no si se sì quali? Si prega di consegnare il presente modulo, compilato in ogni sua parte, alla Cooperativa sociale Co.esa che gestirà il servizio. Le iscrizioni per il periodo pasquale si potranno effettuare dal 24 marzo al 31 marzo 2014 (termine ultimo), inviando una mail all indirizzo: caterinamajelli@coesacoopsoc.it oppure consegnando il modulo di persona, presso la sede della Cooperativa: COESA cooperativa sociale a.r.l onlus Via Ippodromo, 16 Milano Telefono: 02-33.40.70.40 Coordinatrice: dott.ssa Caterina Majelli Per ulteriori informazioni telefonare al numero: 393 9924978 nei giorni 24-25-27 marzo Per la consegna di persona del modulo: dal lunedì al venerdì dalle ore 9.00 alle ore 13.00 Per informazioni sul servizio, si prega di contattare la Coordinatrice della cooperativa, per informazioni sul progetto il Responsabile di Punto Vendita, l Assistente al Personale, l RSU/RSA o se si è in Sede Anna Di Silvestro/Sergio Colombo/Ilaria Raucci. Le iscrizioni al servizio saranno accettate fino ad esaurimento posti. La Cooperativa Coesa darà conferma dell avvenuta iscrizione entro la prima settimana di aprile 2014. Visto della Cooperativa Sociale (timbro e firma) Firma del Genitore ----------------------------- ------------------------------------------------ autocertificazione ai sensi del DPR 445/2000 Il/La sottoscritto/a nato a il residente a ai sensi del DPR 445 del 28/12/2000 e consapevole delle sanzioni penali in cui incorre, nel caso di dichiarazioni non veritiere, richiamate dagli art.75 e 76 dello stesso, DICHIARA Di essere titolare della patria potestà del minore (nome e cognome), iscritto al servizio Filo Azzurro nell ambito del progetto Welfare in Coop Lombardia. In fede 3 ----------------------------------------
INFORMATIVA PRIVACY Servizio Filo azzurro Informativa ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n.196 ( Codice Privacy ) Gentile Signore/a, Co.esa cooperativa sociale a r.l. onlus (di seguito, Cooperativa ), in qualità di Titolare del trattamento, desidera informarla che, ai sensi dell art. 13 del D.lgs. 196/2003 - Codice in materia di protezione dei dati personali (di seguito, Codice Privacy ), ha necessità di procedere al trattamento dei dati da Lei forniti attraverso la compilazione del presente modulo di iscrizione al servizio Filo Azzurro (di seguito, Modulo ) nel rispetto della normativa vigente e secondo quanto di seguito riportato. 1. FINALITÀ E MODALITÀ DEL TRATTAMENTO I dati personali ed eventualmente anche sensibili di cui la Cooperativa viene in possesso sono esclusivamente quelli da Lei forniti in occasione della sottoscrizione del presente Modulo. Questi dati verranno trattati esclusivamente per: Campus attività diurna animativa ed educativa a favore di minori, durante i periodi di chiusura scolastica I dati saranno raccolti unicamente presso di Lei. Verranno trattati per tutta la durata dell erogazione del Servizio e anche successivamente ad esso, nei limiti previsti dal Legislatore, per l espletamento di tutti gli obblighi di legge e per le finalità amministrative derivanti. Saranno trattati principalmente, anche se non esclusivamente, con l ausilio di strumenti elettronici o informatici, nel costante ed imprescindibile rispetto delle misure minime di sicurezza previste dal Disciplinare Tecnico in materia di misure minime di sicurezza Allegato B del Codice ed esclusivamente per le finalità sopraindicate. I Suoi dati potranno essere memorizzati sia su supporti informatici che su supporti cartacei, nonché su ogni altro tipo di supporto ritenuto più idoneo al trattamento. 2. NATURA DEL CONFERIMENTO Il conferimento dei Suoi dati personali per le finalità di cui al paragrafo 1.A) ha natura facoltativa. Tuttavia, la mancata autorizzazione al loro trattamento e/o un Suo eventuale rifiuto a fornire alcuno dei dati richiesti e/o fornirli in maniera non corretta e veritiera potrebbe comportare l impossibilità per la Cooperativa di adempiere agli obblighi derivanti dalla gestione ed erogazione del Servizio, impedendo di conseguenza la sua formalizzazione ed esecuzione. 3. SOGGETTI A CUI POTRANNO ESSERE COMUNICATI I DATI I dati trattati non saranno oggetto di diffusione a terzi. Possono comunque venire a conoscenza dei Suoi dati, in relazione alle finalità di trattamento precedentemente esposte: - soggetti che possono accedere ai dati in forza di disposizione di legge, di regolamento o di normativa comunitaria, nei limiti previsti da tali norme; - il Nostro personale dipendente, purché sia precedentemente qualificato come Responsabile o Incaricato del trattamento, ovvero come Amministratore di Sistema; - soggetti che svolgono in totale autonomia, come distinti Titolari del trattamento, ovvero in qualità di Responsabili esterni del trattamento all uopo nominati dalla Cooperativa, finalità ausiliarie alle attività e ai servizi di cui al paragrafo 1., ovvero servizi postali, istituti bancari e assicurativi, studi legali, società e consulenti fiscali, centri di servizio, società o consulenti incaricati di fornire servizi alla Cooperativa, nei limiti delle finalità per le quali sono stati raccolti. L eventuale trasmissione o comunicazione di tali dati, inoltre, avverrà nel rispetto delle disposizioni di legge in materia di tutela dei dati personali, ivi comprese quelle relative alle misure minime di sicurezza. L elenco completo delle società incaricate e/o collegate alla Cooperativa è disponibile presso la sede e potrà essere inoltrato, previa richiesta espressa, agli interessati secondo le modalità di seguito esplicitate. 4. DIRITTI DELL INTERESSATO In relazione al trattamento dei Suoi dati personali, ai sensi dell art. 7 del d.lgs. 196/2003 - Codice in materia di protezione dei dati personali, Lei, in qualità di Interessato, ha i seguenti diritti: Art. 7. Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 4
3. L interessato ha diritto di ottenere: a) l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. 5. TITOLARE DEL TRATTAMENTO E RESPONSABILE Il Titolare del trattamento è: Patrizia Sgualdi, in persona del Legale Rappresentante pro-tempore, domiciliato presso la sede amministrativa / legale in Via Ippodromo 16, Milano. Per esercitare i diritti previsti dall art. 7, ovvero per richiedere l'elenco aggiornato dei Responsabili, potrà scrivere a Co.esa cooperativa sociale arl ONLUS, Via Ippodromo,16 Milano, all attenzione del Responsabile del trattamento dei dati personali, ovvero mandare una e-mail all indirizzo info@coesacoopsoc.it. 6. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il Sottoscritto, letta l informativa sopra riportata, espressamente e liberamente CONSENTE NON CONSENTE il trattamento dei dati personali per le finalità di cui al paragrafo 1.A), ivi compresi i dati sensibili del figlio minore, sottoscrivendo la presente a totale accettazione del contenuto. Luogo e data Firma dell interessato 5