1 OGGETTO PROBLEMI POSTI DALLA CARENZA DELLA DOTAZIONE ORGANICA QUESITI (posti in data 19 giugno 2012) Sono il responsabile facente funzioni di una unità operativa complessa di anestesia e rianimazione, in un ospedale distrettuale del Lazio. a seguito del collocamento in pensione, da circa 12 mesi, del precedente responsabile. In quanto tale pongo i seguenti quesiti: 1) Come si può gestire un servizio di anestesia e rianimazione h 24 con 6 medici? Nonostante le ripetute richieste di personale a tutt oggi non si hanno risposte e incombono le ferie estive. Sono già 9 mesi che rifiuto le ferie richieste a causa della grave carenza di organico più volte rappresentata sia al Direttore del dipartimento di emergenza e accettazione sia alla direzione sanitaria aziendale. 2) Può un direttore di struttura complessa fare prestazioni aggiuntive, e se sì in che misura ed in che modo visto che non si ha debito orario? 3) Esiste differenza fra un Direttore di struttura complessa nominato ed un Responsabile facente funzioni in merito ai quesiti posti?
2 RISPOSTE (inviate in data 3 luglio 2012) 1) Come si può gestire un servizio di anestesia e rianimazione h 24 con 6 medici? Nonostante le ripetute richieste di personale a tutt oggi non si hanno risposte e incombono le ferie estive. Il fatto stesso che l ospedale sia sede di un dipartimento di emergenza fa ritenere che la dotazione di personale sia del tutto insufficiente ad assicurare una adeguata copertura dei turni di guardia, considerato che in un ospedale sede di dipartimento il servizio di anestesia deve prevedere una guardia divisionale (CCNL 2002_2005, allegato 2). D altronde nella formulazione del quesito si parla di un servizio aperto 24 ore su 24, e questa affermazione da sola indica una inadeguatezza sostanziale della dotazione organica. La dotazione organica di un servizio di anestesia e rianimazione deve essere determinata sulla base del carico di lavoro che per tale servizio è previsto. Questa logica deve essere applicata sia con riferimento al medio periodo (ed in questa prospettiva temporale essere posta a base del dimensionamento dei diversi reparti e servizi che concorrono ad assicurare una risposta alla domanda di prestazioni che l azienda è chiamata a soddisfare, e che deve trovare puntuale esplicitazione nell atto aziendale) sia con riferimento all esercizio (ed essere in questa prospettiva temporale posta a base della negoziazione del budget annuale con tutte le implicazioni che tale negoziazione comporta). Una risposta astratta in merito all adeguatezza della dotazione organica del servizio in questione rischia di essere generica e fuorviante. Per superare questi limiti è necessaria una approfondita analisi delle funzioni che al servizio in questione sono attribuite, che precisi in particolare: 1) se il servizio ha posti letto di terapia intensiva o semi intensiva; 2) se ed in quale misura nell ospedale in questione si eseguano interventi chirurgici di emergenza; 3) se nell ospedale in questione è stato attivato un servizio di parto analgesia.
3 Tutto questo, che dovrebbe costituire riferimento ineludibile per una corretta gestione delle attività, rischia di essere percepito come uno sterile esercizio teorico in un momento in cui le Aziende sono costrette a misurarsi pressoché quotidianamente con problemi di vera e propria sopravvivenza, in un momento in cui l unico imperativo è diventato solo il pareggio di bilancio, a discapito della sicurezza del paziente e dell operatore. Assumersi in questo contesto la responsabilità di un servizio delicato e complesso come un servizio di anestesia e rianimazione è davvero espressione di una abnegazione senza limiti, come senza limiti sta diventando la disponibilità degli operatori sanitari tutti, e soprattutto dei medici, costretti a ritmi di lavoro inimmaginabili, oltretutto senza prospettive di vedere riconosciuto il proprio sacrificio. Il fatto che le ripetute richieste di adeguamento della dotazione organica che sono state formalizzate dal dirigente in questione tanto alla direzione del dipartimento di emergenza, quanto alla direzione sanitaria siano rimaste desolatamente senza risposta è segno forse, più che di indifferenza o insensibilità da parte di chi avrebbe dovuto dare una risposta a certe richieste, del fatto che purtroppo quella risposta non c è, e che il sistema rischia letteralmente di implodere per l oggettiva inadeguatezza delle risorse disponibili.
4 2) Può un direttore di struttura complessa fare prestazioni aggiuntive, e se sì in che misura ed in che modo visto che non si ha debito orario? Le cosiddette prestazioni aggiuntive costituiscono una fattispecie di attività libero professionale introdotta nella normativa contrattuale della dirigenza medica proprio per far fronte a situazioni di carenza della dotazione organica come quella descritta nel quesito, e non sono precluse al responsabile della struttura complessa. L istituto delle prestazioni aggiuntive è disciplinato dal comma 2 dell articolo 55 del CCNL 1998_2001, che testualmente dispone: 2. Si considerano prestazioni erogate in regime di libera professione intramoenia anche le prestazioni richieste, in via eccezionale e temporanea, ad integrazione dell attività istituzionale, dalle aziende ai propri dirigenti allo scopo di ridurre le liste di attesa o di acquisire prestazioni aggiuntive, soprattutto in presenza di carenza di organico ed impossibilità anche momentanea di coprire i relativi posti con personale in possesso dei requisiti di legge, in accordo con le équipe interessate e nel rispetto delle direttive regionali in materia. La possibilità di ricorrere all istituto delle prestazioni aggiuntive è stata confermata dal comma 6 dell articolo 14 del CCNL 2002_2005, che precisa: 6. Ove per il raggiungimento degli obiettivi prestazionali eccedenti quelli negoziati in sede di budget, sia necessario un impegno aggiuntivo, l azienda, sulla base delle linee di indirizzo regionali ed ove ne ricorrano i requisiti e le condizioni, può concordare con l equipe interessata l applicazione dell istituto previsto dall articolo 55, comma 2 del CCNL 8 giugno 2000 in base al regolamento adottato sulla base di criteri generali che devono essere concordati con le organizzazioni sindacali in sede di contrattazione integrativa. Nell individuazione dei criteri generali per l adozione di tale atto dovrà essere indicato che l esercizio dell attività libero professionale di cui all articolo 55 comma 2 è possibile solo dopo aver garantito gli obiettivi prestazionali negoziati. La misura della tariffa oraria da erogare per tali prestazioni è di 60,00 lordi.
5 Le modalità, i limiti ed i criteri di accesso a questo istituto devono comunque trovare puntuale esplicitazione nel regolamento che ogni azienda è tenuta ad adottare, d intesa con le organizzazioni sindacali, per disciplinare l attività libero professionale intramoenia. La norma citata pone in evidenza l eccezionalità e la temporaneità del ricorso a questo istituto, che deve avvenire comunque nel rispetto delle direttive che la regione può emanare in materia di attività libero professionale intramoenia in generale e con riferimento specifico all istituto delle prestazioni oggettive. L articolo 14 del CCNL 2002_2005 che ha per oggetto l orario di lavoro del dirigente medico, e che si riporta integralmente nella sezione RIFERIMENTI NORMATIVI, chiarisce quale sia il rapporto tra impegno contrattualmente dovuto (quello che impropriamente viene definito debito orario) e prestazioni aggiuntive. Il principio generale che permea la normativa vigente è che il dirigente medico è tenuto a garantire i volumi prestazionali negoziati in sede di budget, e che se questo comporta un impegno superiore al debito orario contrattuale questo impegno aggiuntivo deve essere retribuito con la retribuzione di risultato. Solo laddove gli obiettivi prestazionali assegnati non risultino compatibili con un impegno orario ritenuto ragionevole, sempre in sede di budget possono essere concordate prestazioni aggiuntive da considerare come una fattispecie di attività libero professionale intramoenia e oggetto di separata remunerazione. 3) Esiste differenza fra un Direttore di struttura complessa nominato ed un Responsabile facente funzioni in merito ai quesiti posti. Il responsabile facente funzioni assume le funzioni, le responsabilità e le prerogative del direttore di cui fa le veci, e non sussistono differenze rispetto al direttore nominato per quanto attiene ai quesiti posti.
6 RIFERIMENTI NORMATIVI CCNL 2002_2005 Articolo 14 Orario di lavoro dei dirigenti 1. Nell'ambito dell'assetto organizzativo dell'azienda, i dirigenti assicurano la propria presenza in servizio ed il proprio tempo di lavoro, articolando, secondo criteri che devono essere adottati previa concertazione con le organizzazioni sindacali, in modo flessibile l'impegno di servizio per correlarlo alle esigenze della struttura cui sono preposti ed all'espletamento dell'incarico affidato, in relazione agli obiettivi e programmi da realizzare. I volumi prestazionali richiesti all'equipe ed i relativi tempi di attesa massimi per la fruizione delle prestazioni stesse vengono definiti nel contesto del processo di budgeting disciplinato dall articolo 65, comma 6 del CCNL 1994_1997, processo che prevede in specie l'assegnazione degli obiettivi annuali ai dirigenti di ciascuna unità operativa, stabilendo la previsione oraria per la realizzazione di detti programmi. L'impegno di servizio necessario per il raggiungimento degli obiettivi prestazionali eccedenti l'orario di 38 ore settimanali dovuto contrattualmente è negoziato con le procedure e per gli effetti dell'articolo 65, comma 6 citato. In tale ambito vengono individuati anche gli strumenti orientati a ridurre le liste di attesa. 2. L'orario di lavoro dei dirigenti è confermato in 38 ore settimanali, al fine di assicurare il mantenimento del livello di efficienza raggiunto dai servizi sanitari e per favorire lo svolgimento delle attività gestionali e/o professionali, correlate all'incarico affidato e conseguente agli obiettivi di budget negoziati a livello aziendale, nonché quelle di didattica, ricerca ed aggiornamento. 3. Il conseguimento degli obiettivi di budget è verificato trimestralmente ai fini dell erogazione della retribuzione di risultato.
7 4. Nello svolgimento dell'orario di lavoro previsto per i dirigenti medici e veterinari, quattro ore dell'orario settimanale sono destinate ad attività non assistenziali, quali l'aggiornamento professionale, l ECM, la partecipazione ad attività didattiche, la ricerca finalizzata ecc. Tale riserva di ore non rientra nella normale attività assistenziale, non può essere oggetto di separata ed aggiuntiva retribuzione. Essa va utilizzata di norma con cadenza settimanale ma, anche per particolari necessità di servizio, può essere cumulata in ragione di anno per impieghi come sopra specificati ovvero, infine, utilizzata anche per l'aggiornamento facoltativo in aggiunta agli otto giorni l anno concessi al medesimo titolo. Tale riserva va resa in ogni caso compatibile con le esigenze funzionali della struttura di appartenenza e non può in alcun modo comportare una mera riduzione dell'orario di lavoro. 5. L azienda, con le procedure di budget del comma 1, può utilizzare, in forma cumulata, n. 30 minuti settimanali delle quattro ore del comma 4, per un totale massimo di n. 26 ore annue, prioritariamente, per contribuire alla riduzione delle liste di attesa ovvero per il perseguimento di obiettivi assistenziali e di prevenzione definiti con le medesime procedure. 6. Ove per il raggiungimento degli obiettivi prestazionali eccedenti quelli negoziati ai sensi dei commi 1 e 5, sia necessario un impegno aggiuntivo, l azienda, sulla base delle linee di indirizzo regionali ed ove ne ricorrano i requisiti e le condizioni, può concordare con l equipe interessata l applicazione dell istituto previsto dall articolo 55, comma 2 del CCNL 1998_2001 in base al regolamento adottato sulla base dei criteri generali definiti in sede di contrattazione integrativa. Nell individuazione dei criteri generali per l adozione di tale atto dovrà essere indicato che l esercizio dell attività libero professionale di cui all articolo 55 comma 2 è possibile solo dopo aver garantito gli obiettivi prestazionali negoziati. La misura della tariffa oraria da erogare per tali prestazioni è di 60,00 lordi.
8 7. La presenza del dirigente medico nei servizi ospedalieri delle aziende nonché in particolari servizi del territorio individuati in sede aziendale con le procedure di cui al comma 1, deve essere assicurata nell'arco delle 24 ore e per tutti i giorni della settimana mediante una opportuna programmazione ed una funzionale e preventiva articolazione degli orari e dei turni di guardia. Con l'articolazione del normale orario di lavoro nell'arco delle dodici ore di servizio diurne, la presenza medica è destinata a far fronte alle esigenze ordinarie e di emergenza che avvengano nel medesimo periodo orario. L'azienda individua i servizi ove la presenza medica deve essere garantita attraverso una turnazione per la copertura dell'intero arco delle 24 ore. 10. Tutti i dirigenti medici di cui al comma 1, indipendentemente dall'esclusività del rapporto sono tenuti ad assicurare i servizi di guardia e di pronta disponibilità.