HACKMED.ORG Realizzato da: T. Bori - F. Allegrucci - G. Caironi Edizioni HACKMED www.hackmed.org
WWW.HACKMED.ORG Questo utile compendio è stato reso possibile dal lavoro costante e faticoso di quattro studenti della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell Università degli Studi di Perugia, per ottenere un risultato soddisfacente abbiamo confrontato gli appunti delle lezioni, le spiegazioni del libro Anatomia Umana e le schede presenti su HackMed. Abbiamo fatto del nostro meglio, ma qualche svista può esserci comunque, scusateci. Ad ogn modo è importante ricordare che questi sunti sono un valido strumento, ma da soli non bastano, è assolutamente necessario consultare l Atlante di Anatomia sia Macroscopica che Microscopica. Crediamo nella libera diffusione del sapere, ma vi chiediamo in cambio del nostro lavoro un piccolo favore, non per noi, ma per un'associazione italiana indipendente, neutrale e apartitica, nata per offrire assistenza medico-chirurgica gratuita e di elevata qualità alle vittime civili delle guerre, delle mine antiuomo e della povertà: EMERGENCY. Emergency promuove una cultura di solidarietà, di pace e di rispetto dei diritti umani. L'impegno umanitario di Emergency è possibile grazie al contribuito di migliaia di volontari e di sostenitori. Quindi chiediamo a chi sta leggendo queste righe di visitare il sito WWW.EMERGENCY.IT, di informarsi, di comprendere la vera essenza di EMERGENCY e di partecipare, anche solo con una semplice donazione. Ogni tipo di guadagno derivante dalla diffusione e dalla riproduzione in fotocopia di questo opuscolo sarà devoluto ad Emergency. Se lo avete ottenuto scaricandolo da uno dei siti delle associazioni, da un vostro amico che ve lo ha passato o fotocopiandolo vi preghiamo almeno di andare a vedere come lavora EMERGENCY visitando il sito web e, magari, di sostenerla in qualche modo. Se anche un solo studente comprenderà, non solo i numeri e le immagini che ci vengono mostrati, ma ciò che significa veramente la guerra per chi la subisce tutti i giorni in tutto il mondo, allora noi ci sentiremo più che appagati. Graziė Tommaso Bori Filippo Allegrucci Giulia Caironi
LIMITI hackmed.org TRONCO: - MEDIASTINO: Lateralmente dalle pleure polmonari, in avanti dallo sterno e piccola parte delle cartilagini costali, in basso dal diaframma, posteriormente dalla colonna vertebrale, superiormente è in diretta comunicazione con lo spazio viscerale del collo, ma si pone come limite un piano immaginario che poggia sul giugulo e sulla prima coppia di coste. - TORACE: -> Collo: Segnato anteriormente dalle due clavicole e dall incisura giugulare, ovvero il margine superiore dello sterno. Posteriormente è convenzionalmente stabilito parallelo a C7. -> Arto Superiore: Segue la linea segnata in avanti dall emiclaveare, in dietro dal margine vertebrale della scapola, in alto dal margine posteriore della metà e- sterna della clavicola e dal margine superiore della spina della scapola, in basso si considera una linea orizzontale che unisce i margini laterali dei muscoli grande dorsale e grande pettorale. -> Addome: Dato dalla linea basisternale che passa per la giunzione xifosternale, arriva fino alla linea a- scellare anteriore, prosegue lateralmente per incontrare la 12^ costa e orizzontalmente lungo questa. - ADDOME: -> Torace: Dato dalla linea basisternale che passa per la giunzione xifosternale, arriva fino alla linea ascellare anteriore, prosegue lateralmente per incontrare la 12^ costa e orizzontalmente lungo questa. -> Pelvi: Anteriormente corrisponde ad un breve segmento orizzontale che unisce i due tubercoli pubici, posteriormente corrisponde ad una linea che passa per l articolazione lombosacrale. -> Arto Inferiore: Corrisponde in avanti a una linea che unisce la spina iliaca anteriore superiore al tubercolo pubico ed è segnato superficialmente dalla piega inguinale, lateralmente e posteriormente dalla cresta iliaca.
MEDIASTINO Comincia alla 1^ costa, termina con il processo xifoideo, si differenzia tra superiore e inferiore alla linea tra T4 e l angolo sternale. Si divide in mediastino superiore ed inferiore, il secondo è ulteriormente diviso in anteriore, davanti al cuore, posteriore, dietro al cuore, e intermedio, a livello del cuore. È particolarmente importante per la presenza di numerosi organi e formazioni anatomiche che non lasciano alcuno spazio vuoto per via del tessuto adiposo e per la sua funzione regolatrice della pressione interna della cavità toracica. Il mediastino contiene: aorta discendente o toracica aorta ascendete o bulbo arco dell aorta arteria anonima arteria bronchiale di destra e di sinistra arteria carotide comune di sinistra arteria intercostale suprema arteria polmonare di destra e di sinistra arteria succlavia di sinistra arteria toracica o mammaria interna arterie coronarie arterie esofagee medie arterie freniche superiori bronchi principali catena dei gangli ortosimpatici di destra e di sinistra cuore dotto toracico esofago linfonodi mediastinici nervo frenico di destra e di sinistra nervo ricorrente vagale di sinistra o laringeo inferiore nervo vago di destra e di sinistra origine dei grossi vasi origine delle arterie intercostali anteriori origine delle arterie intercostali posteriori (ultime 10 coppie) sistema venoso azygos ed emiazygos timo trachea vena brachiocefalica o anonima di destra e di sinistra vena bronchiale di destra e di sinistra vena cava inferiore e superiore vene esofagee medie vene polmonari di destra e di sinistra
NOME: Cuore, derivazione dal latino vibrare POSIZIONE: Non è centrato sul piano di simmetria ma è a sinistra per 2/3 del suo volume a destra per 1/3. In avanti è racchiuso dalla parete anteriore del torace con sterno e cartilagini costali che vanno dalla 3^ alla 6^. Riposa con la faccia postero inferiore sulla cupola diaframmatica. Superiormente continua con il peduncolo cardiaco formato dai grossi vasi che sono, da destra verso sinistra, la vena cava superiore, l aorta ascendente, il tronco arterioso polmonare. Il cuore è contenuto nel pericardio, un sacco fibrosieroso che lo isola e lo fissa al diaframma, rivestendo in alto anche il primo tratto dei grossi vasi. In dietro il pericardio insieme all esofago, la vena azygos, i nervi vaghi e l aorta discendente separa il cuore da T5 a T8, queste sono denominate vertebre cardiache del Giacomini. CARATTERISTICHE: Organo centrale dell apparato circolatorio situato tra i due polmoni nella cavità toracica in una loggia denominata mediastino. Ha forma di cono tronco appiattito in senso anteroposteriore con la base rivolta in alto, in dietro e a destra, l apice è situato in avanti, in basso e a sinistra. L asse maggiore è obliquo e va da dietro in avanti, dall alto in basso, da destra a sinistra. Configurazione esterna: Sulla superficie cardiaca vi sono quattro solchi : - SOLCO ATRIOVENTRICOLARE o CORONARIO : A decorso trasversale e separa la porzione posterosuperiore o atriale dalla porzione anteroinferiore o ventricolare. È visibile su tutta la faccia diaframmatica mentre è nascosto in parte dalle origini del tronco polmonare e aortico sulla faccia anteriore. - SOLCO INTERATRIALE: A decorso longitudinale esteso dal solco coronario alla cupola atriale, separa, sulla faccia diaframmatica e sulla base del cuore, l atrio destro da quello sinistro - SOLCO LONGITUDINALE ANTERIORE e POSTERIORE o SOLCHI INTERVENTRICOLARI : Estesi dal solco coronario all apice del cuore, segnano sulla faccia sternocostale e diaframmatica il limite tra i due ventricoli. L anteriore trae inizio in alto dal solco coronario, immediatamente a sinistra dell origine del tronco polmonare, discende verso l apice in prossimità del margine ottuso e raggiunge in basso il margine acuto subito a destra della punta del cuore. Nel superare il margine acuto, per congiungersi con il solco posteriore, determina una depressione detta incisura dell apice del cuore. Il solco longitudinale anteriore corrisponde al setto interventricolare che divide la parte ventricolare in area destra di 2/3 e corrispondente al ventricolo destro, l area sinistra più ristretta, che corrisponde alla striscia allungata presa tra il solco longitudinale e il margine ottuso del cuore, rappresenta il ventricolo sinistro. Il posteriore trae inizio dal solco coronario e si porta fino all incisura dell apice del cuore. Tale solco, decorrendo più prossimo al margine acuto del cuore, divide la parte ventricolare in due aree ineguali: l area di destra, questa volta meno estesa e corrisponde al ventricolo destro, l area di sinistra, più ampia al contrario del solco longitudinale anteriore e corrispondente al ventricolo sinistro. Si descrivono tre facce e un margine: - FACCIA ANTERIORE o STERNOCOSTALE : Guarda in avanti, in alto, e a sinistra. I tronchi arteriosi aortico e polmonari, emergenti dalla base dei ventricoli e diretti in alto e in dietro, ne nascondono la porzione superiore. Asportate le due arterie, appare distinta in due parti differenti delimitate dal solco coronario o atrioventricolare disposto trasversalmente rispetto all asse dell organo. La parte superiore è costituita dagli atri e quella inferiore dai ventricoli. La parte atriale appare concava trasversalmente per abbracciare il tratto iniziale dei due tronchi aortico e polmonare. Ai lati di questi si prolunga in avanti con due appendici dentellate denominate auricole, quella a destra ha forma conica e la sinistra è più lunga e stretta. Sulla faccia anteriore degli atri non è demarcato in superficie il solco interatriale. La parte ventricolare si mostra convessa sia trasversalmente che longitudinalmente, a destra è delimitata dal margine acuto, a sinistra è delimitata dal margine ottuso, percorsa dal solco longitudinale anteriore. Il ventricolo destro si solleva e prolunga in
alto a formare una sporgenza conica diretta in dietro e a sinistra detta cono arterioso seguitato dal tronco polmonare. - FACCIA POSTEROINFERIORE o DIAFRAMMATICA: Riposa sul centro tendineo e risulta pressoché orizzontale. Di forma triangolare, a base posteriore e apice anteriore, si presenta debolmente convessa. Corrisponde alla faccia inferiore dei ventricoli, maggiormente il sinistro, e ad una porzione degli atri. Presenta sulla propria superficie il solco coronario, il solco interventricolare posteriore e un tratto del solco interatriale. - FACCIA POLMONARE o MARGINE OTTUSO : Si trova fra la faccia anteriore o sternocostale e la faccia posteroinferiore o diaframmatica, è arrotondata, convessa, formata prevalentemente dal ventricolo sinistro e nel tratto superiore dall atrio corrispondente. È più ampia in alto dove incrocia il solco coronario. - MARGINE ACUTO: Molto sottile, segna il passaggio netto tra le facce diaframmatica e sternocostale. Pressoché orizzontale è diretto da dietro in avanti e verso sinistra. Va dallo sbocco della vena cava inferiore nel cuore alla punta dello stesso dove si presenta solcato dall incisura dell apice. Si distinguono inoltre una base ed un apice: - BASE : Formata dalla faccia posterosuperiore dei due atri ed è rivolta in dietro, in alto e a destra, corrisponde a T5-T8 dalle quali è separata dal pericardio, dalle vene polmonari di destra, esofago e aorta discendente. E complessivamente convessa anche se presenta irregolarità dovute all imbocco dei grossi vasi venosi negli atrii, ha una morfologia cupoliforme con limiti poco netti tranne il margine anteriore che la separa dalla parte atriale della faccia sternocostale. In dietro seguita con la faccia diaframmatica degli atrii fino al solco coronario, ai lati si continua con le auricole. È percorsa dal solco interatriale, subito a destra di questo in corrispondenza dell atrio destro, si trovano: - SUPERIORMENTE : Presso il margine anteriore, l orifizio di sbocco della vena cava superiore. - INFERIORMENTE: Al confine con la faccia diaframmatica, l orifizio di sbocco della vena cava inferiore Subito a sinistra del solco interatriale, in corrispondenza dell atrio sinistro sono presenti: - ESTREMO LIMITE DESTRO: Gli orifizi di sbocco delle due vene polmonari di destra. - SINISTRA : Al confine con la parete laterale, gli orifizi di sbocco delle due vene polmonari di sinistra. Al di sotto dello sbocco della vena cava inferiore, la base continua indistintamente con la faccia diaframmatica degli atrii, questa è percorsa trasversalmente dal seno coronario che, dirigendosi da sinistra verso destra, supera il solco interatriale per aprirsi nell atrio destro. Al limite fra parte posteriore e laterale l atrio destro presenta un solco verticale detto solco terminale che si estende dal lato destro della vena cava inferiore fino al davanti della terminazione della vena cava superiore. Tale solco separa nell atrio destro due porzioni di diversa derivazione e morfologia: il seno delle vene cave, posteriore, e la parte atriale propriamente detta, anterolaterale. La presenza del seno disposto in asse e sulla continuazione delle due vene cave determina un prevalente sviluppo verticale dell atrio destro. Il territorio dell atrio compreso fra gli sbocchi delle vene polmonari si definisce tetto o vestibolo dell atrio sinistro e ha lo stesso significato e i medesimi caratteri morfologici del seno delle vene cave. La presenza del vestibolo disposto sulla direttrice delle vene polmonari determina un prevalente sviluppo trasversale dell atrio sinistro. - APICE : Formato dal ventricolo sinistro e rivolto in basso, in avanti e a sinistra. È coperto dal polmone e dalla pleura, si trova a livello del 5 spazio intercostale di sinistra, a 6-8 CM dalla linea mediosternale e 1 CM all interno della linea emiclaveare. Configurazione Interna: Divisa in quattro parti, due atri e due ventricoli, tra i due atri e i due ventricoli sono presenti dei setti detti interatriale ed interventricolare, tra atrio e ventricolo corrispondenti si trova un orifizio detto atrioventricolare che è un ostio venoso munito di valvola cuspidale, mentre tra ventricoli e arterie si trova un ostio arterioso munito di valvola semilunare.
- ATRIO DESTRO: Situato a destra e in avanti rispetto all atrio sinistro, ha la forma di un cubo, il seno delle vene cave è separato dalla parte atriale propriamente detta dalla cresta terminale che corrisponde al solco terminale visibile sulla superficie esterna. Presenta sei pareti: - ANTEROSUPERIORE : Corrisponde alla faccia sternocostale. - POSTEROSUPERIORE : Corrisponde alla base del cuore e presenta gli sbocchi delle vene cave, lo sbocco della vena cava superiore è delimitato dalla cresta terminale, mentre l orifizio di sbocco della vena cava inferiore presenta la valvola di Eustachio, che in forma di piega membranosa semilunare si porta dal contorno dell orifizio al lembo della fossa ovale. A sinistra e in avanti rispetto all orifizio della vena cava inferiore in prossimità dell orifizio atrioventricolare, si trova lo sbocco del seno coronario che presenta la valvola di Tebesio, questa ha il compito di impedire il reflusso del sangue nel seno coronario durante la sistole atriale. - POSTEROINFERIORE : Corrisponde all esigua faccia diaframmatica e riceve lo sbocco del seno coronario. - ANTEROINFERIORE: Corrisponde all orifizio atrioventricolare destro o ostio tricuspidale che immette nella cavità ventricolare, esso è provvisto di un apparato valvolare formato da tre lembi o cuspidi da cui prende il nome di valvola tricuspide. - MEDIALE : Formata dal setto interatriale, è liscia e presenta una depressione allungata in senso verticale denominata fossa ovale che è il residuo del foro di Botallo. - LATERALE: Presenta un foro che immette nell auricola destra. - VENTRICOLO DESTRO : Ha una capacità di circa 200 ML e presenta la forma di una piramide triangolare con le seguenti pareti: - ANTERIORE: Corrisponde alla maggior parte della faccia sternocostale del cuore. - POSTEROINFERIORE : Appiattita, costituisce la porzione destra, meno estesa, della faccia diaframmatica. - MEDIALE o SETTALE: Formata dal setto interventricolare che sporge in cavità. - BASE : Presenta due orifizi, uno venoso o atrioventricolare e uno arterioso o polmonare. In corrispondenza della base il ventricolo destro mostra un rilievo muscolare, la cresta sopraventricolare, situata tra gli orifizi atrioventricolare e polmonare che separa la parte venosa o di afflusso, da quella infundibulare del cono arterioso o di efflusso. - ORIFIZIO ATRIOVENTRICOLARE DESTRO o TRICUSPIDALE o OSTIO VENOSO : Si trova in dietro a destra e in basso rispetto all ostio arterioso, ha contorno ovalare ed è provvisto di un apparato valvolare denominato valvola atrioventricolare destra o tricuspide, costituita da tre lembi o cuspidi valvolare di forma triangolare. Queste con la loro base si attaccano ad un anello fibroso posto in corrispondenza dell orifizio, le cuspidi sono costituite da tessuto fibroso rivestito da endocardio e si proiettano con l apice nella cavità ventricolare. Si distinguono in mediale o settale, anteriore e posteriore; i margini liberi sono irregolarmente dentellati e danno inserzione alle corde tendinee che si distaccano dall apice di rilievi muscolari conici sporgenti in cavità denominati muscoli papillari. - ORIFIZIO POLMONARE o OSTIO ARTERIOSO : Situato accanto al setto interventricolare, davanti a sinistra e più in alto rispetto all orifizio atrioventricolare destro. Ha contorno circolare e presenta un apparato valvolare costituito da tre valvole semilunari che sono pieghe membranose a forma di nido di rondine. Esse presentano un margine aderente che si impianta su un anello fibroso situato sul contorno dell ostio arterioso ed un margine libero che sporge nel lume del vaso. Il margine libero mostra, nel suo punto di mezzo, un piccolo rigonfiamento, il nodulo di Morgagni. Ad esclusione del cono arterioso la superficie interna del ventricolo destro presenta rilievi muscolari, detti trabecole carnee. Si distinguono tre ordini di trabecole; quelle di terzo ordine aderiscono alla parete del ventricolo per tutta la loro estensione, quelle di secondo sono fissate alla parete solo con le loro estremità, e quelle di primo ordine o muscoli papillari si impiantano con la base sulla parete ventricolare e si proiettano con l apice nella cavità. Si distinguono un muscolo papillare anteriore da cui si staccano una dozzina di corde tendinee che si fissano sulle cuspidi valvolari anteriore e posteriore; uno posteriore o inferiore da cui partono corde
tendinee per la cuspidi posteriore e mediale e uno mediale o settale che fornisce corde tendinee alle cuspidi mediale e anteriore. ATRIO SINISTRO: Rispetto al destro ha minor volume e maggior spessore. Il suo asse maggiore è disposto trasversalmente formando gran parte della base del cuore ed estendendosi verso destra per coprire in parte l atrio di quel lato, si distinguono 6 pareti: - ANTEROSUPERIORE : Corrisponde alla faccia sternocostale e ha rapporto con l aorta e il tronco polmonare. - POSTEROSUPERIORE: Ha rapporto con l esofago e vi si aprono quattro orifizi privi di valvole a cui corrispondono le quattro vene polmonari. - POSTEROINFERIORE: Corrisponde alla faccia diaframmatica, è poco estesa e pianeggiante. - ANTEROINFERIORE: Dove si trova l orifizio atrioventricolare. - MEDIALE o SETTALE : Corrisponde al setto interatriale. - LATERALE: Attraverso la quale si accede all auricola sinistra. L atrio ha pareti lisce tranne in corrispondenza dell auricola. La parete mediale o settale presenta una depressione che corrisponde alla fossa ovale dell atrio destro, questa è limitata da una plica semilunare che rappresenta il residuo della valvola del forame ovale. Sulla parete dell atrio si trovano gli orifizi di sbocco di alcune vene cardiache minime, in basso e in avanti l orifizio atrioventricolare sinistro o ostio mitralico, provvisto di un apparato valvolare costituito da due cuspidi che prende il nome di valvola mitrale o bicuspide o atrioventricolare sinistra. VENTRICOLO SINISTRO : Ha una capacità di circa 180 ML e forma di un cono lievemente appiattito il cui apice corrisponde alla punta del cuore, presenta due pareti: - ANTEROLATERALE: Corrisponde alla faccia sternocostale e al margine ottuso del cuore. - INFEROMEDIALE : Corrisponde alla faccia diaframmatica e al setto interventricolare. La base del ventricolo presenta due orifizi, uno venoso o atrioventricolare situato in dietro e a sinistra, uno arterioso o aortico situato in avanti e a destra. Con questi il ventricolo comunica rispettivamente con il suo atrio e con l aorta. L orifizio atrioventricolare sinistro o mitralico ha forma ovale ed è delimitato da un anello fibroso che dà impianto alla valvola atrioventricolare sinistra o bicuspide o mitrale, costituita da due cuspidi o lembi valvolare di dimensioni diverse. La cuspide più larga è situata in avanti e medialmente, fra gli orifizi atrioventricolare e aortico e corrisponde alla parete anteriore e alla faccia sinistra del setto, è detta cuspide anteriore o aortica. L altra è situata in dietro e lateralmente, corrisponde al margine ottuso e alla parete posteriore del ventricolo, è detta cuspide posteriore. Le basi delle cuspidi si attaccano all anello fibroso dell ostio mitralico e hanno la stessa struttura di quelle della valvola tricuspide, solo la superficie parietale del lembo anteriore appare liscia a causa dell attrito della corrente sanguigna. L orifizio aortico o ostio arterioso è circolare e si trova davanti e a destra dell orifizio mitralico dal quale è separato dalla cuspide anteriore della valvola mitrale. A questo si accede attraverso una porzione conica del ventricolo a pareti lisce, compresa fra la superficie parietale del lembo anteriore della bicuspide e la corrispondente regione della faccia sinistra del setto interventricolare denominata vestibolo aortico. È provvisto di tre valvole semilunari distinte, una di destra, una di sinistra e una posteriore, che presentano strutture e modalità di inserzione simili alle valvole del tronco polmonare, ma sul margine libero si trova un piccolo rigonfiamento detto nodulo di Aranzio. La superficie interna è percorsa da sottili trabecole carnee che formano una rete, particolarmente intricata nella parete sinistra e all apice, mentre è relativamente liscia nella parete sternocostale e nel setto. Sono presenti due muscoli papillari, l anteriore situato in avanti e lateralmente, il posteriore che resta più indietro e medialmente. Il setto interventricolare si estende dall apice fino alla base dei ventricoli tra gli orifizi polmonare e tricuspidale da un lato, gli orifizi aortico e mitralico dall altro, i suoi margini corrispondono ai solchi interventricolari anteriore e posteriore. Il setto sporge nel ventricolo destro con la faccia convessa e nel ventricolo sinistro forma una faccia concava che prospetta nel ventricolo sinistro. Funzioni: Esistono due differenti circolazioni, il grande circolo, quello che si diparte dall aorta per arrivare ai tessuti la cui origine è il ventricolo sinistro, il piccolo circolo che origina dal ventricolo destro, dipartendosi dall arteria polmonare sino ai polmoni per la riossigenazione. Il sangue partendo dal ventricolo sinistro entra nell aorta, va in periferia e torna all atrio destro attraverso la vena cava superiore e inferiore, passa nel ventricolo destro e arriva ai polmoni attraverso l arteria polmonare, per poi tornare nell atrio sinistro tramite le quattro vene polmonari. I due circoli sono in serie l uno rispetto all altro. I due ventricoli si contraggono
quasi nello stesso istante per spingere il sangue nei vasi, i due flussi sanguigni devono percorrere distanze diverse nello stesso tempo. Questo avviene perché la parete muscolare del ventricolo sinistro è circa tre volte più spessa di quella del destro di conseguenza l aumento di cardiomiociti comporta una spinta circa tre volte maggiore. Il ciclo cardiaco consiste nella successione di sistole e diastole. Ogni ciclo dura circa 800 MS, 350 MS la sistole e 450 MS la diastole, mediamente 60-80 battiti al minuto. Il sangue che durante la diastole discende attraverso l orifizio venoso con un flusso diretto dalla base verso la punta dei ventricoli durante la fase espulsiva della sistole viene indirizzato nuovamente verso la base dei ventricoli per imboccare, attraverso gli orifizi polmonare e aortico, i rispettivi tronchi arteriosi. Durante la contrazione dei ventricoli (sistole) dalle vene cave e dalle vene polmonari affluisce sangue agli atri destro e sinistro. Terminata la loro contrazione i ventricoli si rilasciano (diastole), la pressione in cavità cade a zero ed il modesto gradiente pressorio esistente negli atrii, per l afflusso di sangue, determina l apertura delle valvole atrioventricolari. Il sangue fluisce attraverso l imbuto valvolare e determina una corrente parietale che lambisce ed innalza i lembi atrioventricolari. Il riempimento dei ventricoli si completa nella fase finale della diastole con la contrazione degli atrii che, determinando una accelerazione del flusso, solleva le cuspidi fino a porle in contatto, chiudendo così l ostio atrioventricolare. La successiva contrazione dei ventricoli determina dapprima un incremento della pressione in cavità (fino a 120-150 mmhg a sinistra 20-30 mmhg a destra) che, quando raggiunge e supera le pressioni aortica e polmonare, determina l apertura delle valvole semilunari con espulsione del sangue nelle arterie. Poiché l origine di queste corrisponde alla base dei ventricoli, la contrazione espulsiva del miocardio si svolge, oltre che in modo concentrico, anche e prevalentemente nel senso della lunghezza, con un evidente avvicinamento dell apice alla base dei ventricoli. Ciò spiega l importanza funzionale nelle valvole atrioventricolari dei muscoli papillari che, con la loro contrazione che è sincrona con quella del miocardio ventricolare, si accorciano e tendono le corde tendinee che così mantengono in sesto i lembi valvolari, impedendone l estroflessione verso l atrio e assicurando la perfetta tenuta delle valvole. Durante la diastole la resistenza opposta al deflusso del sangue nell arteria crea una corrente parietale reflua che determina una pressione sulla superficie concava dei lembi semilunari, quando alla fine della sistole la pressione dell arteria uguaglia quella della spinta ventricolare questa corrente di reflusso determina la chiusura delle valvole semilunari. Per tutti questi motivi la circolazione cardiaca è a senso unico obbligato, i due circoli risultano tra loro in serie e in parallelo. Va ricordato che i grossi vasi arteriosi che originano dal cuore, specialmente l aorta, sono caratterizzati dalla deformabilità elastica della parete (tonaca media), consentendo durante la sistole ventricolare la distensione massima del vaso stesso, restituendo quindi sottoforma di energia elastica la tensione accumulata, favorendo così durante la diastole la progressione del sangue attraverso un onda pressoria o sfigmica che fa si che tale dilatazione dall aorta si diffonda attraverso tutto l albero delle arterie a parete elastica. Il cuore serve proprio a generare queste onde pressorie, circa 70 volte al minuto fornendo la spinta iniziale, il resto del lavoro è svolto grazie alla struttura elastica delle arterie. Per questo misurando la pressione arteriosa durante la diastole ventricolare non è mai 0 come ci si potrebbe aspettare ma circa 80 mmhg, ciò è dovuto appunto al ritorno elastico delle arterie che impedisce inoltre l accollamento delle pareti dei vasi. Nelle arterie con diametro inferiore ai 5 mm alla componente elastica si sostituisce una componente di muscolatura liscia. La muscolatura liscia può contrarsi e rilasciarsi attivamente con un effetto di regolazione del flusso ematico a seconda delle esigenze dell organismo, vasodilatazione e vasocostrizione attiva. RAPPORTI: - INDIRETTI : Attraverso il pericardio con formazioni e organi del torace, attraverso il diaframma con organi della loggia sottofrenica della cavità addominale. - FACCIA ANTERIORE: Con la superficie posteriore del corpo dello sterno, con le cartilagini costali dalla 3 alla 6, con i seni pleurali costomediastinici e i margini anteriori dei polmoni. - MARGINE OTTUSO : Attraverso la pleura mediastinica con la faccia mediale del polmone sinistro in cui lascia la fossa cardiaca. - FACCIA POSTEROINFERIORE : Con il centro tendineo del diaframma per mezzo del quale ha rapporti con il lobo sinistro del fegato e il fondo dello stomaco.
- BASE: A destra attraverso la pleura mediastinica con la faccia mediale del polmone destro. A sinistra e in dietro con i linfonodi mediastinici, l esofago, il nervo vago di sinistra. A distanza con la vena azigos, il nervo vago di destra, il dotto toracico, l aorta toracica, tutti gli organi e la formazioni del mediastino posteriore. - APICE: Attraverso il margine anteriore del polmone sinistro e il seno pleurico costomediastinico di sinistra con la parete anteriore del torace. Proiezioni: - ORIFIZIO POLMONARE : Proietta sul margine superiore della 3 cartilagine costale proseguendo anche al di dietro del corpo dello sterno. È rappresentato da una linea orizzontale e due linee verticali che, partendo dall estremità di questa raggiungono in alto la 2 cartilagine costale, delimitando l area di proiezione del tronco polmonare. Quest area presenta il focolaio di auscultazione della valvola polmonare. - ORIFIZIO AORTICO : Proietta al di sotto e a destra rispetto al polmonare. Corrisponde a una linea obliqua che partendo dall estremità sternale della 3 cartilagine costale di sinistra si dirige in basso e verso destra fino a raggiungere la linea medio sternale. Due linee oblique in alto e verso destra partono dalle estremità dell orifizio aortico e risalgono fino alla metà destra dell angolo sternale, delimitando l area di proiezione dell aorta ascendente. Il focolaio di auscultazione aortico è sulla linea marginosternale nel secondo spazio intercostale di destra. - ORIFIZIO TRICUSPIDALE : Proietta sul torace secondo una linea obliqua che partendo dal 5 spazio intercostale di destra risale e supera la linea mediosternale all altezza della 4 cartilagine costale. Il focolaio di auscultazione della tricuspide è sulla linea marginosternale all altezza del 5 spazio intercostale di destra. - ORIFIZIO MITRALICO: Si proietta dietro alla metà sinistra dello sterno e nel 3 spazio intercostale. Corrisponde a una linea obliqua che partendo un poco a sinistra della linea mediosternale all altezza della 4 cartilagine costale si porta in alto e verso sinistra fino al margine inferiore della 3 cartilagine costale di sinistra. Il focolaio di auscultazione della mitrale corrisponde all apice del cuore. STRUTTURA: Le pareti del cuore sono per la maggior parte formate da tessuto muscolare striato denominato miocardio comune. Nella compagine del miocardio comune si trovano formazioni muscolari specializzate costituite da miocardio specifico che si organizzano nel sistema di conduzione del cuore. Inoltre il miocardio comune si dispone in fasci su formazione fibrose a costituire lo scheletro del cuore. Le pareti cardiache sono rivestite esternamente dal foglietto viscerale del pericardio denominato epicardio e tappezzate internamente da una membrana denominata endocardio. EPICARDIO : è una sottile e trasparente membrana sierosa che riveste la superficie esterna del cuore e si estende fino alla radice dei grossi vasi dove si riflette nello strato sieroso parietale che ricopre il pericardio. È costituito da un singolo strato di cellule mesoteliali appiattite che riposa su una sottile lamina di tessuto connettivo denso e ricco di fibre elastiche. Sotto l epicardio si trova uno strato sotto epicardiaco formato da tessuto connettivo lasso ove si raccoglie del tessuto adiposo che forma il grasso sottoepicardiaco. ENDOCARDIO : è una liscia, biancastra e splendente tonaca che riveste la superficie interna del cuore risalendo sulle corde tendinee, sulle valvole semilunari e atrioventricolari. È costituito da uno strato di cellule endoteliali poligonali che continua con l endotelio dei grossi vasi, presenta uno strato sotto endoteliale di connettivo, uno strato sottoendocardiaco, costituito da connettivo fibrillare lasso, che stabilisce la connessione tra endocardio e lo strato miocardico. MIOCARDIO : forma la tonaca muscolare del cuore ed è costituito da una varietà di fibre muscolari striate denominate fibre miocardiche comuni che differiscono per alcuni caratteri da quelle scheletriche. Innanzi tutto sono elementi cellulari distinti e non sincizi polinucleati. Hanno forma cilindrica e alle loro estremità si dividono per congiungersi alle fibre muscolari confinanti formando un complesso muscolare tridimensionale. Oltre alle strie trasversali presentano anche le strie intercalari alle zone di giunzione tra le fibre. Il nucleo rotondeggiante tende a disporsi nella parte centrale, intorno ad esso è raccolto il sarcoplasma che è abbondante e contiene varie formazioni e numerosi mitocondri. I miofilamenti delle fibre miocardiche sono strutturalmente uguali a quelli delle fibre muscolari scheletriche, ma non sono organizzati in miofibrille distinte, bensì formano aggregati delimitati da tubuli del reticolo sarcoplasmatico o da zone di sarcoplasma o da file di mitocondri allineati. Le strie intercalari
denominate dischi intercalari sono zone di giunzione fra le estremità delle fibre miocardiche e possono presentarsi rettilinee o dentellate, queste permettono sia la coesione meccanica fra le fibre miocardiche che la rapida diffusione dell eccitamento da una fibra all altra cosicché il miocardio risponde elettricamente come un sincizio. Lo stroma del miocardio ha costituzione diversa tra atrii e ventricoli, nelle pareti degli atrii è ricco di fibre elastiche che formano reti che continuano con epicardio ed endocardio, nei ventricoli è ricco di fasci collagene che avvolgono le fibre muscolari. Conduzione: il sistema di conduzione del cuore è la sede dove insorgono gli stimoli che determinano la contrazione del cuore. - SISTEMA SENOATRIALE : costituito dal nodo senoatriale o nodo del seno di Keith Flack, una piccola formazione di fibre miocardiche specifiche intrecciate, situate al limite tra lo sbocco della vena cava superiore e l inizio della cresta terminale. Occupa l intero spessore della parete. Le fibre che costituiscono il nodo hanno la capacità di contrarsi automaticamente e ritmicamente, per questo è indicato come il pacemaker del cuore, all inizio di ogni ciclo cardiaco dà origine all impulso che determina la contrazione. Le fibre del nodo sono in contatto con quelle atriali circostanti, si ritiene quindi che gli impulsi siano trasmessi ai due atrii attraverso le fibre miocardiche atriali. Sono stati individuati tre fasci internodali specializzati, il fascio internodale anteriore, che origina dalla parte superiore del nodo e si dirige verso sinistra dividendosi in due diramazioni, di cui una si porta all atrio sinistro e l altra percorre il setto interatriale fino al nodo atrioventricolare. Il fascio internodale medio, origina dal margine dorsale del nodo e raggiunge il nodo atrioventricolare percorrendo il setto interatriale. Il fascio internodale posteriore, che origina dalla parte inferiore del nodo, percorre la cresta terminale per giungere al nodo atrioventricolare. - SISTEMA ATRIOVENTRICOLARE : comprende il nodo atrioventricolare di Tawara Aschoff che è un rigonfiamento ovoidale di colore giallognolo situato sul lato destro del setto interatriale in una zona compresa fra l inserzione della cuspide settale della valvola tricuspide e lo sbocco del seno coronario. Il tronco comune del fascio atrioventricolare di His che si stacca dal nodo atrioventricolare e decorre in avanti, attraversa quindi il trigono fibroso destro per raggiungere il margine posteriore della porzione membranosa del setto interventricolare, percorre questo margine mantenendosi sul lato destro e raggiunge il margine superiore della porzione muscolare del setto dove si divide in due branche: - BRANCA DESTRA: più sottile della sinistra, decorre lungo la parete settale del ventricolo destro, dapprima coperta da fasci di fibre miocardiche, poi nello strato sottoendocardico. In prossimità dell apice del ventricolo entra nella trabecola sottomarginale e raggiunge la base del muscolo papillare anteriore. Qui si risolve in un plesso di fibre sottoendocardiche che raggiungono le diverse parti del ventricolo e terminano con le fibre miocardiche ventricolari. - BRANCA SINISTRA : con forma di un largo nastro appiattito e sottile. Discende per un breve tratto sotto l endocardio della faccia sinistra del setto interventricolare e subito si divide in due o più diramazioni che si dirigono rispettivamente verso i muscoli papillari anteriore e posteriore. I rami rimangono individuali nella parete settale, poi si risolvono in un certo numero di filamenti anastomizzati tra loro che percorrono le trabecole carnee e raggiungono i muscoli papillari dove continuano in un plesso terminale che si distribuisce alle diverse parti del ventricolo attraverso le fibre miocardiche ventricolari. Le cellule P, con nucleo grande e centrale, a forma stellata, presentano numerose giunzioni con le fibre nodali. Sembrerebbero svolgere l attività di pacemaker del nodo senoatriale. Scheletro: Formazione fibrosa così denominata in quanto offre inserzione ai fasci del miocardio atriale e interventricolare; inoltre serve d impianto alle valvole cardiache e realizza la continuità strutturale dei ventricoli con i grossi tronchi arteriosi. Vi si descrivono 4 anelli fibrosi posti sul contorno degli osti venosi e degli osti arteriosi, 2 trigoni fibrosi interposti fra gli anelli fibrosi, il tendine del cono e il setto interventricolare membranoso. Tre anelli fibrosi, i due degli osti venosi e quello aortico, sono sul piano atrioventricolare e sono uniti dai trigoni fibrosi; l anello fibroso del tronco polmonare è a un livello superiore ed è collegato alle altre parti dello scheletro dal tendine del cono; dal trigono fibroso destro e in particolare dall anello fibroso aortico origina una breve espansione fibrosa, volta in basso, che forma la parte membranosa del setto interventricolare. Muscolatura: I fasci muscolari del miocardio si attaccano sugli anelli fibrosi da dove si portano verso la base del cuore per formare le pareti degli atri e verso l apice per formare le pareti
ventricolari, i due sistemi di fibre sono considerati indipendenti essendo separati da formazioni fibrose. - ATRII: Muscolatura assai sottile. - SINISTRO : Si dimostrano due sistemi di fibre, trasversali e verticali. Le trasversali traggono origine dal setto interatriale, decorrono sulla faccia anteriore dell atrio sinistro, si divaricano circondando la base dell auricola, si riuniscono percorrendo la faccia posteroinferiore per inserirsi nel setto interatriale. Le verticali, curvilinee e disposte ad ansa, originano davanti all anello fibroso atrioventricolare di sinistra, decorrono sul tetto dell atrio formando espansioni ad anello intorno all imbocco delle vene e terminano in dietro sullo scheletro fibroso del cuore e sul setto interatriale. - DESTRO : Si descrivono quattro strutture. Il fascio terminale che si origina dal setto interatriale, percorre la cresta terminale e raggiunge in dietro la vena cava inferiore e la valvola di Eustachio. I muscoli pettinati, fasci a decorso verticale, che dal fascio terminale si distaccano e decorrono parallelamente sulla parete per arrivare all anello fibroso dell ostio tricuspidale. I fascicoli limbici superiore ed inferiore che contornano la fossa ovale nei rispettivi margini e si perdono in prossimità della vena cava inferiore. Il fascicolo di Lower che origina dal fascicolo limbico superiore, percorre trasversalmente la parete posterosuperiore e si porta alla cresta terminale. - VENTRICOLI : costituita da fasci a decorso complesso che si distinguono in propri, disposti ad anse costituendo nell insieme due sacchi muscolari a forma di cono la cui base corrisponde agli osti atrioventricolari e la cui estremità inferiore è presso la punta del cuore, e comuni, disposti in due strati, anteriore e posteriore. Esistono inoltre fasci suturali che decorrono obliquamente e profondamente fra i due anelli fibrosi atrioventricolari, riunendo insieme i due sacchi formati dalle fibre proprie in corrispondenza del sacco muscolare. Nella muscolatura dei ventricoli si distinguono 3 strati sovrapposti. Sotto l epicardio esiste un setto muscolare comune ai due ventricoli, formato dalla porzione discendente superficiale delle fibre comuni, anteriori e posteriori. Il secondo strato è formato da un sacco per ogni ventricolo costituito dalle fibre proprie. Il terzo strato è dato, in ogni ventricolo, dalla continuazione delle fibre comuni superficiali che assumono un decorso ascendente. Il setto è costituito dal giustapporsi dei sacchi formati dalle fibre proprie e dalle fibre suturali che li uniscono. Il complesso intreccio dei fasci del miocardio ventricolare forma una struttura muscolare che imprime una spinta concentrica alla massa sanguigna, inoltre l organizzazione miocardica che ne deriva esprime, in tutti i punti della parete, un eguale forza contrattile e offre un identica resistenza alle notevoli pressioni che si sviluppano in cavità durante la sistole ventricolare. Arco dell Aorta: l aorta nasce davanti e a sinistra della vena cava superiore e indietro e a destra rispetto alla polmonare. Il bulbo aortico è alla base. Inizialmente il vaso è diretto in alto, in avanti e a destra, ma dopo 3-4 CM descrive un arco indietro e a sinistra scavalcando il peduncolo polmonare sinistro e lasciandosi a destra esofago e trachea. L arco aortico ha il suo apice verso T3-T4, la prima parte si trova nella regione media del mediastino anteriore, il punto di flesso nel mediastino superiore (proietta su T2) e il resto nel mediastino posteriore. Ha un calibro di 2,5-3 CM. Dall arco aortico nascono tre vasi epiaortici, ovvero l arteria anonima o tronco anonimo, l arteria carotide di sinistra e l arteria succlavia di sinistra. La parte ascendente ha rapporti in avanti con il cono arterioso del ventricolo destro e col tronco polmonare, a sinistra è incrociata dal tronco polmonare, a destra ci sono atrio e auricola destri, in dietro con l atrio sinistro e l arteria polmonare destra. La parte traversa si rapporta a sinistra, dall avanti al dietro, con nervo frenico di sinistra nervo vago di sinistra e polmone sinistro. A destra con trachea, plesso cardiaco profondo, esofago, nervo ricorrente di sinistra, dotto toracico e lato sinistro di T4. Inferiormente con l arteria polmonare destra, linfoghiandole, bronco sinistro e nervo laringeo ricorrente di sinistra.
NOME: Pericardio, derivazione dal greco intorno al cuore CARATTERISTICHE: È un sacco fibrosieroso che contiene il cuore e l inizio dei grossi vasi. La proiezione del pericardio corrisponde ad una zona denominata area pericardica racchiusa in alto da una linea tesa fra la 2^ articolazione condrosternale di destra e la 1^ di sinistra, in basso da una linea passante per la base del processo xifoideo ed estesa dalla 6^ cartilagine costale di destra al 5 spazio intercostale di sinistra che corrisponde all apice del cuore. A delimitare lateralmente l area vi sono due linee curve a convessità esterna che uniscono gli estremi delle linee di confine inferiore e superiore. Vi si considerano una parte esterna, chiamata pericardio fibroso, e una parte interna chiamata pericardio sieroso. La parte esterna si presenta come un sacco fibroso, quella interna come una membrana sierosa di origine celomatica formata da un foglietto parietale che riveste il pericardio fibroso, un foglietto viscerale che avvolge il cuore ed è denominato epicardio. PERICARDIO FIBROSO : ha la forma di un tronco di cono leggermente schiacciato in senso anteroposteriore con l apice rivolto in alto che contorna i grossi vasi e si continua con la tonaca avventizia, alla base aderisce al centro frenico del diaframma e alla contigua parte muscolare. Presenta due facce: - ANTERIORE : fortemente convessa e prolungata in dietro su ogni lato, fino all ilo del polmone. È in rapporto con la pleura mediastinica e, per mezzo di questa, con la faccia mediastinica del polmone. La pleura mediastinica si sovrappone al sacco pericardico e si estende fino ad una linea lungo la quale si riflette per divenire pleura costale costituendo il seno pleurale costomediastinico che accoglie il margine anteriore del polmone. Tra pleura e pericardio decorrono il nervo frenico e i vasi pericardiofrenici. Fra lo sterno e il pericardio decorrono i legamenti sternopericardici. - POSTERIORE : pianeggiante e separata dalla colonna vertebrale dai bronchi, dall esofago, dai nervi vaghi, dall aorta discendente e dalla parte posteriore della faccia mediastinica dei polmoni. Sono presenti dei tratti fibrosi che lo uniscono agli organi vicini denominati legamenti del pericardio: - LEGAMENTI STERNOPERICARDICI : si distinguono in superiore e inferiore. Il legamento superiore, impari e mediano, ha origine dalla parete anterosuperiore del pericardio davanti ai grossi vasi arteriosi e va ad inserirsi sulla faccia posteriore del manubrio sternale. Il legamento inferiore denominato anche xifopericardico, si tende tra la porzione anteroinferiore del pericardio e la base del processo xifoideo. - LEGAMENTO VERTEBROPERICARDICO : decorre in direzione sagittale dalla colonna vertebrale alla parete posteriore del sacco pericardico. Si distacca dal prolungamento mediastinico all altezza della 4^ o la 5^ vertebra toracica e si inserisce nella porzione apicale del pericardio fibroso. - LEGAMENTI FRENOPERICARDICI: si dividono in anteriore, laterale, destro e sinistro. Sono brevi e rafforzano l aderenza marginale del pericardio fibroso. PERICARDIO SIEROSO : è un sacco a doppia parete che riveste sia il pericardio fibroso che la superficie esterna del cuore. - FOGLIETTO VISCERALE o EPICARDIO: riveste il cuore e le radici dei grossi vasi a livello della quali si riflette. La parte dell epicardio che riveste i grossi vasi forma due guaine tubulari distinte, una avvolge l aorta e il tronco polmonare, l altra gli atrii e le vene afferenti. Queste due guaine tubulari sono separate da una fessura denominata seno trasverso del pericardio.
VASCOLARIZZAZIONE CIRCOLATORIO SISTEMA CORONARIO: - ARTERIOSO : Irrorano il cuore due vasi che si dipartono dalla parte basale del bulbo aortico o prima parte dell aorta ascendente, le arterie coronarie, vasi a parete elastica responsabili della vascolarizzazione di miocardio ed epicardio, non sono comunicanti e il loro nome deriva dal fatto che percorrono il solco coronario. - CORONARIA DI DESTRA : Percorre il solco coronario anteriore e posteriore di destra. Nel 65-70% dei casi nel momento in cui si immette nel solco coronario anteriore destro genera un primo vaso che risale verso l atrio destro per portare sangue al nodo senoatriale, formando l arteria del nodo del seno che a sua volta genera una serie di rami. Al limite tra solco coronario anteriore e posteriore destro gira in dietro generando un arteria che irrora il margine acuto, formando l arteria del margine acuto o arteria marginale di destra. Girando ancora genera rami che irrorano la faccia diaframmatica di atrii e ventricoli. Sempre nel 65-70% dei casi arrivando a metà del solco coronario posteriore cambia direzione di 90 dirigendosi verso l apice senza raggiungerlo e percorrendo la faccia diaframmatica formando l arteria del solco interventricolare posteriore. Questa dà rami a pettine che si approfondano nel setto interventricolare fino ad irrorarne il terzo inferoposteriore. - CORONARIA DI SINISTRA : Appena nasce non è visibile per 2 CM perché coperta dal tratto iniziale dell arteria polmonare. Percorre quasi orizzontalmente il solco coronario anteriore di sinistra e appena visibile si divide in due rami. Uno prende il nome di arteria interventricolare anteriore e percorre il solco interventricolare anteriore, contorna in basso il margine acuto del cuore, aggira l apice a destra e termina sulla faccia posteriore dove si anastomizza con l arteria interventricolare posteriore e irrora le due branche del fascio di His. Lungo il suo tragitto si ramifica in un ramo principale denominato arteria diagonale che serve esclusivamente ad irrorare il ventricolo di sinistra. Altri rami entrano a pettine nel setto interventricolare irrorandone i 2/3 anteriori. L altro ramo prende il nome di arteria circonflessa e descrive un ampia curva. Ad un certo punto questa gira l angolo e prosegue nella parte posteriore di sinistra del solco coronario dando origine all arteria del margine ottuso che scende verso l apice del cuore senza raggiungerlo irrorando gran parte del ventricolo sinistro e irrora atrio e ventricolo davanti e dietro. I vasi coronarici sono molto anastomizzati, ma non sono funzionalmente competenti, formando un circolo terminale, i vasi irrorano solo un cilindro di tessuto e non possono essere vicariati. - VENOSO : Le arterie si risolvono in arteriole, poi in capillari, in seguito venule che confluiscono nelle vene compagne dei vasi arteriosi denominate vene comites o coronarie. Queste generalmente hanno lo stesso tragitto delle arterie con direzione opposta. Tutti i vasi venosi reflui del circolo coronario confluiscono nel seno coronario, un grosso vaso venoso che si ingrandisce a forma di clava e va dal solco coronario anteriore di sinistra al posteriore per sboccare nell atrio di destra vicino all ingresso della vena cava inferiore, aggira quindi tutto l ostio della bicuspide, ma solo una piccola parte del sangue venoso va nella parte sinistra. SISTEMA PERICARDICO: Le arterie che si distribuiscono al pericardio parietale sono esili rami dell aorta toracica, arteria toracica interna, arterie timiche, arterie bronchiali, arterie esofagee e arterie freniche superiori, denominate arterie pericardiche. Le vene sono satelliti delle arterie e si gettano nelle vene azigos, freniche superiori, brachiocefaliche, cava superiore e toraciche interne.