DOSIMETRIA IN TERAPIA RADIOMETABOLICA

DOSIMETRIA IN TERAPIA RADIOMETABOLICA Lorenzo Bianchi S.C. di Fisica Sanitaria A.O. Ospedale di Circolo di Busto Arsizio DOSIMETRIA INTERNA IN MEDICINA NUCLEARE: PERCHE? OTTIMIZZAZIONE In diagnostica: mantenere le dosi al livello più basso ottenibile compatibilmente con il soddisfacimento del quesito clinico In terapia: somministrare la massima dose al bersaglio minimizzando quella agli organi critici

RT con fasci esterni Situazione molto sotto controllo Notevoli spazi di manovra Per ottenere dati accurati in input Per ottimizzare il PDT Tecniche avanzate di trattamento Tecnologia molto avanzata Medicina Nucleare Situazione già a priori più complessa: minori spazi di manovra (accuratezza dati in input, pesante gestione sia dell imaging che dei parametri relativi ai campioni biologici, ) Risorse strumentali decisamente più povere, conseguenza del fatto che l investimento in medicina nucleare è stato, nel corso degli anni, di ordini di grandezza inferiore a quello per la radioterapia

Come, quando e perché Incorporazione: Intenzionale (diagnostica, terapia) Accidentale (attività lavorativa, incidente nucleare ) Attività: alta, media, bassa Regioni sorgente Regioni bersaglio

Due attori principali: MIRD (Medical Internal Radiation Dose) Committee SNM http://www.snm.org/index.cfm?pageid=1372 ICRP (International Commission on Radiological Protection) http://www.icrp.org/ Le somiglianze Sia ICRP che MIRD fanno uso dei concetti di frazione assorbita (specifica), regioni sorgente e bersaglio, fantocci di riferimento e modelli a compartimenti che descrivano la cinetica. Lo schema MIRD utilizza i modelli di biocinetica delle pubblicazioni ICRP (GI tract) ma ha anche sviluppato modelli unici (svuotamento vescicale) Il MIRD ha sviluppato altri modelli anatomici altamente dettagliati per cervello, reni e midollo

Le differenze Formalismo ICRP Radioprotezione in applicazioni mediche, occupazionali ed ambientali Valutazione del rischio per fornire i limiti di esposizione Dosi alla popolazione Formalismo MIRD Dosimetria per i radiofarmaci Valutazione della dose specifica per paziente, piano di trattamento individualizzato Dose assorbita dagli organi bersaglio MIRD Pamphlet 21 (2009)

Obiettivi: Riformulare il proprio schema per la valutazione della dose in un modo consistente sia con le esigenze medico nucleari che con quelle radioprotezionistiche, con lo scopo di standardizzare la nomenclatura Adottare formalmente le grandezze dosimetriche dose equivalente e dose efficace per utilizzarle nella comparazione dei potenziali rischi di effetti stocastici radioindotti in pazienti a seguito di procedure medico nucleari Discutere della necessità di identificare delle grandezze dosimetriche basate sulla dose assorbita che riguardino gli effetti deterministici (morte cellulare, danni agli organi conseguenti all esposizione ad alte dosi o ratei di dose) associati alla terapia con radionuclidi MIRD Pamphlet 21 (2009) Grandezze fisiche Grandezze rilevanti ai fini del rischio di effetti stocastici Grandezze rilevanti ai fini del rischio di effetti deterministici

Dose assorbita E l energia media per unità di massa impartita ad un tessuto (o regione) bersaglio r T. r S r T Rateo di Dose E la velocità con cui la dose assorbita viene impartita ad un tessuto bersaglio r T per via dell attività contenuta in un tessuto sorgente r S A(r S, t) è l attività del radiofarmaco in r S S(r T r S, t) è la quantità che rappresenta la dose media assorbita da r T al tempo t per unità di attività presente in r s

Dose media assorbita: formulazione time-dependent T D è il tempo di integrazione In medicina nucleare (T 1/2 brevi): In radioprotezione: 50y S è la frazione assorbita dal bersaglio per unità di attività presente nella sorgente E specifica per radionuclide e del fantoccio computazionale che definisce le relazioni spaziali e le composizioni tissutali di r S e r T e dei tessuti intermedi nell individuo di riferimento o nel modello E i è l energia media della i-esima transizione nucleare e Y i è il numero delle i-esime trasformazioni per trasformazione nucleare φ(r T r S, E i, t) è la frazione assorbita, definita come la frazione dell energia E i emessa da r S al tempo t che viene assorbita da r T

Ed M(r T, t) è la massa time-dependent del tessuto bersaglio Considerato i come prodotto di E i per Y i l equazione 4 diventa Introducendo la frazione assorbita specifica ф(r T r S, E i, t) L equazione diventa Dose media assorbita: formulazione time-independent E opportuno utilizzare la formulazione timedependent nei casi in cui si debba stimare la dose a masse tumorali che subiscano variazioni nel periodo dell irradiazione oppure nella valutazione della dose nell arco della vita media agli organi di individui esposti durante l infanzia a radionuclidi a lunga vita media

Nella maggior parte dei casi la dipendenza di S dal tempo può essere trascurata, come quanto le masse della sorgente e del bersaglio rimangono costanti durante il periodo di irradiazione. In tali condizioni l equazione n. 2 può essere ridotta alla forma time-independent Dove è l attività integrata nel tempo, ossia il numero totale di disintegrazioni MIRD Pamphlet 21 (2009) Grandezze fisiche Grandezze rilevanti ai fini del rischio di effetti stocastici Grandezze rilevanti ai fini del rischio di effetti deterministici

Effetti deterministici con dose-soglia graduati (dose gravità) acuti e cronici reversibili entro certi limiti Effetti stocastici senza dose-soglia apparente probabilistici dose probabilità di accadimento tardivi senza senso il concetto di gradualità irreversibili Dose Equivalente E la grandezza definita dall ICRP e utilizzata per correlare la dose assorbita alla probabilità di effetti stocastici nella popolazione esposta a radionuclidi o campi di radiazione. Gli effetti stocastici includono le conseguenze biologiche dell esposizione a radiazioni, quali induzione di cancro ed effetti ereditari.

La Dose Equivalente (Sv = J * kg -1 )è definita come dove w R è il fattore di peso per la radiazione R e è il contributo di detta radiazione alla dose media assorbita nel tessuto bersaglio r T. Le attuali raccomandazioni dell ICRP (Pubblicazione n. 103, 2007) suggeriscono valori di w R pari a 1 per i fotoni, elettroni (o maggiore per le basse energie, in funzione del RBE), positroni e particelle β, pari a 20 per le particelle α. Sebbene non rilevanti dal punto di vista della medicina nucleare, per i neutroni assume un valore che va da 2,5 a 20,7 in funzione dell energia, per i protoni un valore fisso pari a 2. Dose Efficace La Dose Efficace E è una grandezza radioprotezionistica definita dall ICRP nella pubblicazione n. 60 (1991) per stabilire i limiti annuali di esposizione per i lavoratori e gli individui del pubblico. La grandezza tiene conto sia dell esposizione esterna che di quella dovuta a radionuclidi incorporati; ambedue contribuiscono all irradiazione di tessuti ed organi a basse dosi. E sostituisce l equivalente di dose efficace definito nelle pubblicazioni n. 26 (1977) e n. 30 (1979)

Per un individuo di riferimento e un periodo di integrazione T D (50 anni per gli adulti e fino a 70 anni per gli altri) E è definita come Dove w T è il fattore di peso per il tessuto bersaglio r T. I valori di w T vengono scelti per rappresentare il contributo dei singoli tessuti ed organi al detrimento totale da radiazione relativamente agli effetti stocastici. L unità di misura speciale è il Sievert (Sv). Bisogna fare attenzione a identificare se si stia parlando di dose efficace o di dose equivalente, dato che il Sv è associato ad ambedue le grandezze dosimetriche. I valori di w T rappresentano i valori medi mediati sia sui due sessi che sulle età e non considerano la variabilità individuale

IMPIEGO DELLA DOSE EFFICACE NELLA VALUTAZIONE DELLA DOSE ASSORBITA PER ESPOSIZIONI MEDICHE La dose efficace è nata per applicazioni di tipo protezionistico. Nell ambito delle esposizioni mediche può risultare utile per confrontare esposizioni di pazienti derivanti da differenti procedure diagnostiche confrontare procedure simili su pazienti svolte presso centri differenti confrontare varie tecniche radiologiche impiegate per lo stesso tipo di indagine In medicina nucleare la dose efficace è uno strumento importante per trasmettere il rischio di effetti stocastici, mediato per sesso e per età, alle future popolazioni di pazienti NON può essere individuata come indice di rischio per il singolo individuo. MIRD Pamphlet 21 (2009) Grandezze fisiche Grandezze rilevanti ai fini del rischio di effetti stocastici Grandezze rilevanti ai fini del rischio di effetti deterministici

La dose assorbita è la grandezza fondamentale dalla quale partire per valutare gli effetti biologici delle radiazioni ionizzanti emesse da radiofarmaci somministrati. Nelle procedure di medicina nucleare diagnostica la dose derivante dalla radiazione assorbita è bassa, e il corrispondente rischio di effetti stocastici come cancro o malattie ereditarie è basso o assente. In terapia radiometabolica, invece, le dosi assorbite da tessuti non bersaglio possono essere elevate, e ne può derivare sia un aumento del rischio stocastico di cancro che dell induzione di effetti deterministici quali tossicità ematologica, insufficienza renale, tossicità del tratto gastrointestinale o fibrosi polmonare. RBE-weighted Dose Vari approcci BED (Biologically Effective Dose) EUD (Equivalent Uniform Dose) Isoeffective Dose

RBE-weighted Dose Nella valutazione del rischio potenziale per effetti deterministici, l ICRP raccomanda di moltiplicare la dose media all organo o tessuto per un valore del RBE appropriato per l endpoint biologico. Risulta fondamentale distinguere dal caso in cui RBE sia preso in considerazione per valutare effetti stocastici quali induzione di cancro. In particolare nel caso di α emettitori la distinzione assume particolare importanza; RBE per induzione di cancro è stimato pari a 20, mentre per l uccisione delle cellule varia da 1 a 8. Una guida all impiego del RBE per effetti deterministici può essere trovata nelle pubblicazioni ICRP n. 58 (1991) e 92 (2004), nel report ICRU n. 67 (2002) e nel report NCRP n. 104 (1990) BED (Biologically Effective Dose) Fin dagli anni 70 i ricercatori si resero conto dell influenza del rateo di dose sulla risposta biologica. Il formalismo BED venne sviluppato per confrontare protocolli differenti di frazionamento dei trattamenti in radioterapia con fasci esterni. La BED può essere pensata come la dose fisica totale per un particolare effetto biologico quando venga somministrata ad un dose rate molto basso oppure in molte frazioni a basse dosi. I parametri presi in considerazione nello sviluppo del formalismo BED prendono in considerazione α e β, risposta alla dose e al quadrato della dose nel modello lineare-quadratico, il rateo di riparazione µ del danno sub-letale.

d = dose per frazione

Studio sulla tossicità renale nel trattamento con 90 Y-DOTATOC (Barone, Pauwels et al., J.Nucl.Med. 2005; 46:99S-106S) di pazienti affetti da neoplasie esprimenti recettori per la somatostatina. Effettuata dosimetria previsionale con 86 Y-DOTATOC per somministrare attività tali da comportare una dose ai reni pari a 27 Gy, ottenuta in 1 o 5 trattamenti. Radiotossicità stimata in base alla riduzione %, in un anno, della clearance della creatinina. Risultato: nessuna correlazione fra dose e danno biologico. Prima correzione: stima della massa renale individuale in luogo della massa standard considerata. Risultato: correlazione fra dose e danno biologico pari a 0,54, giudicata insufficiente. Seconda correzione: tenuto conto del frazionamento, del rateo di dose e dei tempi di recupero del tessuto irraggiato. Risultato: correlazione fra BED e danno biologico pari a 0,93 (p<0,0001). EUD (Equivalent Uniform Dose) Gli istogrammi dose-volume (DVH) vengono impiegati per riassumere le grandi quantità di dati presenti in una distribuzione di dose 3D in studi dosimetrici in terapia radiometabolica. L EUD va un passo oltre convertendo la distribuzione di dose assorbita variabile nello spazio in un valore equivalente di dose assorbita che darebbe una risposta biologica pari a quella attesa dalla distribuzione di dose non uniforme considerata. L EUD (Gy) è un unica grandezza che può essere impiegata per confrontare distribuzioni di dose differenti; il suo valore può anche essere utilizzato per stimare la probabilità che l entità e la distribuzione spaziale della dose siano sufficienti per la sterilizzazione del tumore.

Isoeffective Dose ICRU e IAEA hanno recentemente proposto la isoeffective dose per le applicazioni in terapia ad alto LET (Wambersie et al. Rad Prot Dos, 2006;122:463-470). E definita come la dose assorbita equivalente da radiazione a basso LET che, quando impartita in condizioni di riferimento, produrrebbe gli stessi effetti clinici del trattamento ad alto LET, quando tutte le altre condizioni siano le medesime. Si ottiene moltiplicando la dose assorbita per un fattore w IsoE che include tutte gli effetti di variabili molteplici quali dose assorbita, dose rate, dose per frazione, qualità della radiazione, ed altre condizioni di irradiazione che influenzino l outcome clinico. Sebbene proposta inizialmente nella radioterapia a fasci esterni con ioni pesanti, in linea di principio può essere estesa alla terapia radiometabolica Concretamente???

... buoni dati per una buona dosimetria... tecniche semplici facile applicabilità scarsa personalizzazione tecniche complesse accurata dosimetria scarsa praticabilità

misure sperimentali e applicativi software senza imaging o con imaging 2D OLINDA-EXM MIRD pamphlet 16 mediante imaging 3D dose point kernel montecarlo voxel dose simulazioni MC : importanza nella dosimetria clinica informazioni vs metodi standard PENELOPE: codice versatile, ridotta complessità Permette di: * simulare diverse geometrie & distribuzioni di attività * confrontare la distribuzione di dose con diversi radionuclidi * tenere conto delle disomogeneità tissutali Se propriamente adattate a ciascun caso clinico, queste informazioni dosimetriche possono dare un contributo importante all ottimizzazione della terapia Marta Cremonesi, Francesca Botta 2009

Due applicazioni : Palliazione del dolore da metastasi ossee Terapia del carcinoma tiroideo differenziato metastatico Dosimetria previsionale nelle terapie delle metastasi ossee L.Bianchi, A.Baroli, L.Marzoli, C.Verusio, L.Pozzi, C.Chiesa. Prospective dosimetry with 99mTc-MDP in metabolic radiotherapy of bone metastases with 153Sm-EDTMP Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging 2009 36:122-129

Introduzione Sulla base di risultati incoraggianti ottenuti in vari trial clinici e data la sua provata efficacia terapeutica, il 153 Sm-EDTMP viene ampiamente utilizzato per la palliazione del dolore da metastasi ossee I produttori (QUADRAMET, Schering) suggeriscono di somministrare un attività fissa per kg di peso del paziente (37 MBq/kg) Data l estrema variabilità dell uptake scheletrico di 153 Sm-EDTMP osservata fra pazienti (range 40% - 97%), una reale ottimizzazione della terapia richiederebbe l individualizzazione dell attività da somministrare, basandosi su dati dosimetrici La pianificazione dovrebbe tenere conto del vincolo di dose (2 Gy) al midollo rosso ematopoietico, l organo critico nei trattamenti palliativi con radiofarmaci beta emettitori che si fissano nell osso

Lo scopo della ricerca svolta è stato quello di individuare un metodo semplice che permettesse di stimare l attività da somministrare tenendo in considerazione i parametri individuali dei pazienti ed il vincolo dei 2 Gy al midollo rosso ematopoietico Ipotesi di lavoro Tc %, la percentuale di 99m Tc-MDP fissata nell osso rispetto alla totalità somministrata, corrisponde alla frazione di attività di 153 Sm- EDTMP che verrebbe accumulata dall osso in terapia

La bontà di Tc % come predittore di Sm % e di Tc CORR % come predittore di Sm CORR % è stata valutata utilizzando il test t di Student, dopo avere verificato con il test di Lilliefors la normalità delle distribuzioni without correction with correction Tc % Sm % Tc % CORR Sm % CORR Mean 66.9 68.2 Mean 56.2 64.3 SD 14 15.5 SD 16 15.2 P = 0.67 P = 0.017 E stata stimata a posteriori, in funzione di Sm %, la dose (Gy) che il midollo avrebbe assorbito se fosse stata somministrata l attività standard di 37 MBq/kg 37 MBq per kg Our study Mean D 2.17 2.04 SD 0.56 0.16 min 1.12 1.66 max 3.50 2.46

Il metodo proposto è in grado di fornire una stima a priori dell uptake del 153 Sm-EDTMP nell osso sufficientemente accurata, sulla scorta di due scansioni con 99m Tc-MDP a sei ore una dall altra L errore commesso, peraltro accettabile in un ambito come quello della terapia radiometabolica, è ampiamente compensato dalla possibilità di avere il controllo della dose al midollo, conoscendo a priori gli effetti tossici in funzione dell attività che si stabilisce di somministrare. TERAPIA DEL CARCINOMA TIROIDEO: CONFRONTO DELLA DOSIMETRIA PREVISIONALE E DURANTE TERAPIA AD ALTE ATTIVITA

Dosimetria previsionale per somministrare l attività massima, possibilmente curativa per le metastasi (D > 80 Gy), nel rispetto del vincolo di dose dei 2 Gy al midollo Le attività calcolate vengono valutate in funzione della situazione del paziente (crasi ematica, condizioni generali, ) per arrivare a definire l attività da somministrare 15 casi ad alte attività 3 casi con previsionale Pazienti sia con rh-tsh che senza misure in planare (scintigrafie non TB) Misure di ritenzione corporea con contatore proporzionale a 3 (4) m Misure concentrazione ematica con gamma counter (ev.diluizioni)

Schema tempistica Busto A. NB: volume di anticoagulante è 1/10 del volume nominale della provetta 2-3 mesi prima della terapia: acquisizione immagine CT (o RM) LUNEDI 0 Somministrazione: misurare attività in siringa piena e vuota 28/03/2011 h 13,30 2 h Prelievo 2 ml in provetta con anticoagulante (segnare PAZIENTE, data e ora del prelievo) Misura Berthold AP-PA pre-minzione Misura Berthold AP-PA post-minzione 6 h Misura Berthold AP-PA post-minzione MARTEDI 24 h Prelievo 2 ml in provetta con anticoagulante (segnare PAZIENTE, data e ora del prelievo) 29/03/2011 h 12,00 Misura Berthold AP-PA post-minzione + scintigrafia MERCOLEDI 48 h Prelievo 2 ml in provetta con anticoagulante (segnare PAZIENTE, data e ora del prelievo) 30/03/2011 h 12,00 Misura Berthold AP-PA post-minzione + scintigrafia GIOVEDI 72 h Prelievo 2 ml in provetta con anticoagulante (segnare PAZIENTE, data e ora del prelievo) 31/03/2011 h 12,00 Misura Berthold AP-PA post-minzione + scintigrafia VENERDI 96 h Prelievo 2 ml in provetta con anticoagulante (segnare PAZIENTE, data e ora del prelievo) 01/04/2011 h 12,00 Misura Berthold AP-PA post-minzione + scintigrafia Misure concentrazione ematica con gamma counter (ev.diluizioni)

Misure di ritenzione corporea con contatore proporzionale a 3 (4) m misure in planare (scintigrafie non TB) Correzione per il tempo morto Correzione dello scatter (metodo della tripla finestra) Correzione per l attenuazione misurata sul singolo paziente mediante trasmissiva pre-somministrazione Correzione per il fondo Applicazione della formula per le viste coniugate Correzione per gli effetti di volume parziale

Correzione per il tempo morto Correzione dello scatter (metodo della tripla finestra) Valori suggeriti nel MIRP Pamphlet n. 16:

Correzione per l attenuazione misurata sul singolo paziente mediante trasmissiva pre-somministrazione

Applicazione della formula per le viste coniugate Calibrazione assoluta in efficienza

DOSIMETRIA AL MIDOLLO ROSSO / SANGUE A SEGUITO DI SOMMINISTRAZIONE DI IODIO-131 DATI PAZIENTE Centro Busto Arsizio Paziente Peso 56 kg Data Data Taratura 14/4/10 9.00 Somministrazione 14/4/10 9.00 (dd/mm/yy hh:mm) (dd-mm-yy hh:mm) Attività Curimetro 12,05 Attività Sommin. 12,05 GBq (GBq) STUDIO POST-TERAPIA Sesso Femmina MISURAZIONI RITENZIONE CORPOREA Rivelatore utilizzato Sonda GM Marca e Modello Berthold LB 124 Tipo di misura Rateo istantaneo data misura POST ANTERIORE Tempo di integrazione (Sotrarre il (sotrarre il fondo) (valorizzare solo per misure integrate nel tempo) fondo) (dd/mm/yy hh:mm) cpm cpm (sec) Riportare nella riga seguente la 1^ misura sul paziente, a vescica piena dopo somministrazione (100% dell'attività somministrata) 14/04/2010 11.00 33720,9 33792,0 Riportare nella righe seguenti le misure su paziente, a vescica svuotata (effettuare la 2^ subito dopo la 1^). 14/04/2010 11.05 33280,0 31360,0 14/04/2010 16.20 22968,0 22948,0 15/04/2010 10.50 5110,0 5010,0 16/04/2010 10.30 1120,0 1085,0 19/04/2010 10.20 95,0 93,0 Tempo FIA FIT BIESPONENZIALE FIA(t) = A exp (- at) + B exp (-bt) (ore) FIT da eseguire mediante OLINDA 0,00 1,0000 A 0,0353 2,00 0,9928 a (h -1 ) 0,0213 2,08 0,9502 B 1,0900 7,33 0,6752 b (h -1 ) 0,0769 25,83 0,1488 49,50 0,0324 R 2 (da Olinda) 0,999 121,33 0,0028

A a (h -1 ) B b (h -1 ) λ fisico I131 (h -1 ) Ritenzione corporea 0,0353 0,0213 1,0900 0,0769 0,0036 Tultimo tempo osservazione (h) Ta 1/2 (h) Tb 1/2 (h) Ritenzione corporea 121,3 32,5 9,0 A a b B λ fisico I131 (1/g) (h ) (1/g) (h ) -1-1 (h -1 ) Sangue 1,94E-07 0,0122 4,50E-05 0,0942 0,0036 Tultimo tempo osservazione (h) Ta 1/2 (h) Tb 1/2 (h) Tfis 1/2 (h) Sangue 168,50 56,8 7,4 192,5 PARAMETRI FARMACO CINETICI Tempo di residenza (Ritenzione Corporea) Tempo di residenza (1 ml Sangue) τ (TB) 15,83 h τ (sangue) 1g 4,94E-04 h/g [U (sangue) ] MAX 4,52E-05 g -1 FIATB (Tultimo) 0,003 [FIA (Tultimo)] 2,48E-08 g -1 τ LIMIT (TB) 16,47 h τ LIMIT (sangue) 1g 4,98E-04 h/g La condizione per cui il campionamento effettuato sul paziente può essere considerato sufficiente, cioè si abbia un indeterminazione del 10% sui tempi di residenza, si traduce nel fatto che i limiti superiori dei tempi di residenza sangue τlimit(sangue) e corpo intero τlimit(tb) superino τ(sangue) ml and τ(tb) non più del 15% e 30% rispettivamente. Condizione < 30 % Condizione < 15 % [τ LIMIT (TB) / τ (TB) ] - 1 4,0 % [τ LIMIT (sangue) / τ (sangue) ] - 1 1,0 % STUDIO DOSIMETRICO DOSE SANGUE ED AL MIDOLLO EMOPOIETICO (non viene utilizzato il decadimento fisico dopo l'ultimo punto di osservazione) Riferimento Protocollo Multicentrico Riferimento Organo Critico Dose per unità di attività (Gy/GBq) Attività stimata per ottenere 2 Gy al midollo o sangue mci GBq Equazioni 13-14 AIFM Midollo 5,83E-02 927 34,30 Equazioni 15-16 Traino et al. Midollo 5,56E-02 973 35,99 Equazione 18 EAMN Sangue 7,36E-02 734 27,16 A 0 Somministrata 12,05 GBq Dose (Gy) Equazioni 13-14 AIFM Midollo 0,70 Equazioni 15-16 Traino et al. Midollo 0,67 L'Esperto in Fisica Medica DOSIMETRIA ALLE LESIONI DATI PAZIENTE AZIENDA OSPEDALIERA Busto Arsizio Attività Sommin. 9,62 GBq COGNOME Peso 56 kg DATA SOMMIN. 28/9/09 16.00 STUDIO POST-TERAPIA Sesso Femmina Descrizione studio Lesione S1-S2 Conteggi Conteggi Spessore ROI blank ROI trasm acqua equivalente Distretto corporeo µ (Co57) [cm -1 ] Io I T (cm) 0,10678 34667 3804 20,69 LESIONE n 1 Descrizione lesione Alterazione morfostrutturale con comportamento prevalentemente litico Localizzaz. anatomica Soma di S1 e S2 Volume Lesione (cm 3 ) [ Immagini TAC o RM ] Si vuole effettuare la correzione per effetto di volume parziale? 34,60 NO Metodo di E' ammessa la misura su SPET misura del solo per lesioni di dimensioni volume TC lineari superiori di 6 cm (vol > 100 (TC/RM/ cm 3 ) previa calibrazione soglia SPET) Se si risponde SI, il singolo centro partecipante deve inserire nelle celle D34 la funzione di FIT ottenuta a partire dalle calibrazioni effettuate sulla gamma camera oppure inserire direttamente (sempre nella cella D34) il valore di Recovery Coefficent. Parametri di Calibrazione (ROI 10%) Parametri di Calibrazione (ROI 40%) µ ( 131 I) 0,1026 µ ( 131 I) 0,1026 Sensibilità (cpm/kbq) 0,6190 Sensibilità 0,6190 (cpm/kbq) Dimensione pixel (mm) 2,33 t lesione (cm) 1,471 Eff. Volume Parziale 1,00 f 0,9991

Riportare i conteggi nelle ROI ottenuti dopo aver applicato la correzione per lo scatter Sorgentina 131-I o 133-Ba (µci) '@ Lasciare vuote se 30 100 senza sorgentina n PIXELs Sorgente Sorgente SEGNALE FONDO n PIXELs Durata statica SEGNALE HEAD Data misura Riferimento Riferimento HEAD 1 HEAD 1 FONDO HEAD 1 (secondi) 1 I0 (counts) I (counts) (counts) (counts) (counts) (counts) 29/09/2009 16.12 180 4290752 433 495995 1438 30/09/2009 16.27 180 3757596 433 217345 1438 01/10/2009 16.22 180 3182121 433 173087 1438 02/10/2009 14.45 180 2349427 433 95267 1438 n PIXELs Sorgente Sorgente SEGNALE FONDO n PIXELs Durata statica SEGNALE HEAD Data misura Riferimento Riferimento HEAD 2 HEAD 2 FONDO HEAD 2 (secondi) 2 I0 (counts) I (counts) (counts) (counts) (counts) (counts) 29/09/2009 16.12 180 2032904 581 463947 1438 30/09/2009 16.27 180 2204747 581 195927 1438 01/10/2009 16.22 180 1872312 581 131731 1438 02/10/2009 14.45 180 1618558 581 115006 1438 Tempo Soglia di Contornazione Attività (ore) utilizzata per le ROI (kbq) 24,2 Contour 10% 4.300.241 48,5 Contour 10% 4.357.593 72,4 Contour 10% 3.711.644 94,8 Contour 10% 2.971.116 FIT Mediante il metodo del trapezoide. ADATTARE L'ESTRAPOLAZIONE Y58 AGLI ULTIMI TRE/DUE PUNTI Massa Lesione (g) [ Immagini TAC o RM ] 40,14 ALesione(t) d(t) (MBq h) 328295 Fattore S (mgy/(mbq h)) 3,03 Dose Lesione (Gy) 994,9 L'Esperto in Fisica Medica Attività (GBq) che si sarebbe dovuto somministrare per erogare 80 Gy alla lesione 0,8 Sig. CA primo caso italiano ad alta attività Metastasi ossee multiple (bacino, sacro, costa) 6 TRATTAMENTI PRECEDENTI rhtsh Dosimetria previsionale e durante terapia, sia del midollo che delle metastasi

Sig. CA previsionale 1 A = 0.12 GBq (3.2 mci) in data 5.11.08 Misure fino a 120h CORPO INTERO: τ TB = 26.95 hτ BL = 8.69 E -4 hg -1 Per 2 Gy al midollo: A = 21.8 GBq (AIFM) / 22.5 GBq (Traino) Sig. CA previsionale 1 METASTASI: Costale: 13.0 GBq per 80 Gy Bacino: 40 GBq per 80 Gy

Sig. CA terapia 1 A = 20.7 GBq (560 mci) in data 10.12.08 CORPO INTERO: τ TB = 27.115 h τ BL = 7.25 E -4 hg -1 D RM = 1.72 Gy (AIFM) / 1.66 Gy (Traino) - 10% METASTASI: Sig. CA terapia 1 Costale: 70 Gy (24 GBq per 80 Gy vs. 13 GBq) Bacino: 20 Gy (82 GBq per 80 Gy vs. 40 GBq) - 50%

Sig. CA previsionale 2 A = 0.12 GBq (3.2 mci) in data 18.11.09 Misure fino a 144h CORPO INTERO: Per 2 Gy al midollo: A = 21.8 GBq (AIFM) / 22.5 GBq (Traino) Sig. CA terapia 2 A = 22.1 GBq (597 mci) in data 2.12.09 CORPO INTERO: τ TB = 26.95 hτ BL = n.d. D RM < 2 Gy - 1

Anteriore Dic 2008 (ter a120 h) Giu 2009 (TB contr.) Dic 2009 (ter a120 h) Posteriore Dic 2008 (ter a120 h) Giu 2009 (TB contr.) Dic 2009 (ter a120 h)

pre a 1 mese a 3 mesi a 6 mesi a 12 mesi TG 6038 2140 2181 6995 PLT 189000 38000 74000 204000 263000 HB 12,5 12 10,4 12,6 12,1 WBC 5014 3750 3600 8012 11400 Ergo La dose al midollo in terapia non appare sistematicamente superiore o inferiore rispetto alla previsionale La dose alle metastasi in terapia è risultata essere inferiore a quella in previsionale I punti di misura tardivi (> 120 h) sono fondamentali. NO risolutore di Excel! SI Olinda (TB, BL)

Conclusioni L approccio dosimetrico completo permette di controllare quantomeno la dose al midollo somministrando la più elevata attività e garantendo la più alta dose alle metastasi Anche se la dose alle metastasi non è curativa (> 80 Gy) a priori vale la pena trattare il paziente a fronte di una palliazione del dolore e conseguente migliore qualità di vita conclusioni La scienza è esatta, non lasciamoci traviare dai fatti