Il carcinoma della mammella in gravidanza e allattamento: un problema emergente. La Radioterapia

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1 Il carcinoma della mammella in gravidanza e allattamento: un problema emergente. La Radioterapia 23 maggio 2013 A.O. Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi Varese Dott.sa Daniela Doino Dirigente medico S.C. Radioterapia A.O. Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi Varese

2 ù frequenti in gravidanza Carcinoma della Mammella 1:3000 Tumore della Cervice uterina 1:2000 Melanoma 1:1000 LH-LNH-leucemie 1:1000 Carcinoma tiroideo 1:7000 Tumore colonretto 1:13000 Douglas D. Martin «Review of Radiation therapy in the pregnant cancer patient»,clinical obstetrics and gynecology, vol 54, n , 2011, Lippincott W&W

3 gravidanza La Radioterapia 1 caso ogni 3000 gravidanze Conoscenza dati letteratura ed evidenze Principio di giustificazione Epoca della gravidanza Biologia e stadio di malattia Team multidisciplinare Opzioni terapeutiche e Intenti delle terapie Consenso informato e condivisione opzioni con la paziente Bilancio rischi materno fetali Rispetto dei desideri della paziente

4 Evento di impatto psicologico profondo per paziente e familiari, per medico ed equipe che comporta anche risvolti etici Per le tossicità attese dai diversi trattamenti non è sempre possibile ottenere il massimo beneficio per la paziente e il minor rischio per il feto Condivisione con team multidisciplinare,dati letteratura e conoscenza fenomeni biologici coinvolti, ma rispetto assoluto della decisione della paziente

5 Carcinoma della mammella in gravidanza International Commission on Radiological Protection IRCP Publication 84 Task Group: R.Brent, F. Mettler, L.Wagner, C. Streffer, M.Berry, S.He, T.Kusama

6 Carcinoma della mammella in gravidanza La stadiazione corretta è alla base della scelta dell iter terapeutico,della tempistica dell intento, delle dosi e dei volumi della RT. Un TC scan dopo il I trimestre non comporta erogazione di dosi correlate ad alto rischio per il feto, ma assoluta necessità di programmare iter diagnostico per evitare inutili esposizioni. Utilizzo di RMN ed ecografia

7 Carcinoma della mammella in gravidanza Effetti delle radiazioni sul feto Fasi dello sviluppo fetale IRCP: international commission on radiological protection

8 radiazione Sono correlati allo stadio della gravidanza e alla dose assorbita Sono più significativi durante l organogenesi e nel primo periodo fetale, progressivamente meno significativi nel II e III trimestre IRCP: international commission on radiological protection

9 Effetti deterministici Morte prenatale 0-2 settimane dose soglia 10 cgy 2-15 settimane dose soglia cgy malformazione SNC, microcefalia, ritardo di crescita 8-25 settimane dose soglia cgy ritardo mentale, decremento QI, ritardo di crescita

10 0-38 settimane non esiste dose soglia! Leucemia e tumori solidi nel bambino, danni genetici, ereditarietà attraverso le generazioni N.B. La maggior parte dei dati su questi effetti deriva da studi su animali e dall analisi degli studi retrospettivi sulle popolazioni colpite dalla bomba atomica

11 . Dosi fetali di 100 mgy non sono raggiunte anche con 3 TC della pelvi o 20 radiografie convenzionali Questi livelli di dose possono essere raggiunti con procedure interventistiche della pelvi guidate fluoroscopicamente e con la radioterapia

12 Irradiare una neoplasia di un distretto extrapelvico come nel caso del tumore mammario è ovviamente meno rischioso che irradiare la pelvi per una neoplasia addominale

13 Nel I trimestre : rischi molto elevati di danni all embrione e al feto. Nel II trimestre: possibilità di completare la stadiazione. Nel contesto di un trattamento muldidisciplinare differire il trattamento RT dopo chirurgia e chemioterapia. Nel III trimestre: valutare se anticipare il parto o differire il trattamento RT analogamente al II trimestre.

14 Nel contesto di un trattamento muldidisciplinare la radioterapia quindi andrebbe sempre differita. Per un trattamento adiuvante opzioni terapeutiche: ERT: radioterapia a fasci esterni IORT: intraoperative radiation therapy solo per pazienti selezionate basso rischio di malattia inseribili in un protocollo di PBI

15 Per un trattamento adiuvante su mammella - ERT fotoni X 6 MV mammella dose 50 Gy: dose al feto da 0.04 Gy nel I trimestre a Gy nel III trimestre. Possibilità di ridurre dose al feto con schermi sull addome -IORT 21 Gy su letto operatorio elettroni 9 Mev: dose al feto non significativa, in attesa più dati...spesso inoltre pazienti giovani malattia ad alto rischio non proponibile PBI.

16 Nelle situazioni in cui per necessità o per desiderio della paziente la radioterapia deve essere erogata in corso di gravidanza fondamentale centro di esperienza e ottima collaborazione con team.

17 American Association of Physicistis in Medicine AAPM 36 Report: 1.Simulazione del trattamento RT con accurati calcoli dosimetrici su fantoccio, includendo dose prevista erogata con i portal vision e la cone beam imaging

18 trattamento per minimizzare la dose al feto utilizzare fotoni X con energia < 10 MV 3.Monitorare la posizione del feto in corso di RT con US e con il supporto del fisico e del dosimetrista calcolare dose ipotetica assorbita dal feto Stovall m et al «Fetal dose from radiotherapy with photon beams: report of AAPM Radiation Therapy committee task group No 36. Med Physics.1995;22:63-82

19 Pochi dati in letteratura Può essere reso problematico dal precedente trattamento radiante, ma non aumenta il rischio di ripresa di malattia o di comparsa di neoplasia nel bambino allattato Hickey M.,2009 Ives A.,2007

20 Non unanime consenso Alcuni autori presentano dati su bambini nati sani dopo RT con dosi significative di Gy al I trimestre e Gy al III trimestre La maggior parte degli autori considera la gravidanza in ogni epoca gestazionale una controindicazione assoluta al trattamento RT In attesa dati su PBI e IORT Se da effettuare: centri di esperienza e raccomandazioni

21 dell attenzione