RADIOTERAPIA E GRAVIDANZA

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1 RADIOTERAPIA E GRAVIDANZA Alessandro Gava Radioterapia Oncologica Treviso

2 RADIOTERAPIA E GRAVIDANZA 1.RADIOTERAPIA E FERTILITA 2. RADIOTERAPIA IN GRAVIDANZA 3. GRAVIDANZA DOPO RADIOTERAPIA

3 RT E FERTILITA EFFETTI RADIAZIONI SU GONADI RADIOTERAPIA E FUNZIONE OVARICA: RAPPORTO DOSE-ETA < 2 Gy distruggono il 50% dei follicoli ovarici 6 Gy determinano la completa cessazione dell attivita ovarica in donne >40 anni, nelle donne <40 anni occorrono 20 Gy/5 fraz Gy producono nel 100% delle pazienti la cessazione della funzione ovarica

4 RT E FERTILITA RT E CASTRAZIONE OVARICA

5 RT E FERTILITA EFFETTI RADIOTERAPIA SU FERTILITA NELLE PAZIENTI IRRADIATE IN GIOVANE ETA

6 VARIABILI IN GIOCO NELLA IRRADIAZIONE IN GIOVANE ETA : TIPO DI TUMORE Medulloblastomi Sarcomi LINFOMI FATTORI DI STERILITÀ: Sede di trattamento Dose RT Farmaci associati

7 Linfomi: sopravvivenze altissime

8 Il 10-15% dei pazienti trattati per HD svilupperà gravi complicanze tardive quali neoplasie secondarie e malattie letali non neoplastiche Henry-Amar, Semin Oncol 1990 IJROBP 1990 Ann Oncol 1992 Cosset, Ann Oncol 1992 Van Leewen, JCO 2000 JNCI 2003 Travis, JNCI 2002 Aleman, JCO 2003 Gustavvson, Acta Oncol 2003

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10 Come preservare la fertilità

11 RADIOTERAPIA E GRAVIDANZA 1.RADIOTERAPIA E FERTILITA 2. RADIOTERAPIA IN GRAVIDANZA 3. GRAVIDANZA DOPO RADIOTERAPIA

12 RADIOTERAPIA E GRAVIDANZA EFFETTI DELLE RADIAZIONI SUL FETO DURANTE LA GRAVIDANZA

13 International Commission on Radiological Protection Information abstracted from ICRP Publication 84 Available at Task Group: R. Brent, F. Mettler, L. Wagner, C. Streffer, M. Berry, S. He, T. Kusama INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION

14 Pregnancy and Medical Radiation INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION

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17 RADIOTERAPIA E GRAVIDANZA PROBLEMI STADIAZIONE INDAGINI RADIOLOGICHE

18 RADIOTERAPIA E GRAVIDANZA PROBLEMI INDAGINI RADIOLOGICHE PER STADIAZIONE PRINCIPIO DI GIUSTIFICAZIONE

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21 RADIOTERAPIA E GRAVIDANZA INDAGINI RADIOLOGICHE PER STADIAZIONE PRINCIPIO DI GIUSTIFICAZIONE La stadiazione corretta è importante per il programma terapeutico! Una TC non comporta l erogazione di dosi particolarmente preoccupanti, specie dopo il 1 trimestre! MA Programmare accuratamente l iter diagnostico per evitare esposizioni inutili! Le informazioni necessarie possono essere raggiunte anche con altre indagini? RM Ecografia - Endoscopia

22 RADIOTERAPIA E GRAVIDANZA PROBLEMI DA AFFRONTARE PER LA CURA DELLA PAZIENTE: EPOCA DELLA GRAVIDANZA SEDE NEOPLASIA PROSPETTIVE TERAPEUTICHE Nel 3 trimestre si può: completare la stadiazione valutare se differire il trattamento valutare se anticipare il parto se il trattamento previsto è multidisciplinare si può procedere con la chirurgia (o la chemioterapia quando possibile)

23 RADIOTERAPIA E GRAVIDANZA PROBLEMI DA AFFRONTARE: EPOCA DELLA GRAVIDANZA SEDE NEOPLASIA PROSPETTIVE TERAPEUTICHE Nel 2 trimestre si può: completare la stadiazione valutare se differire il trattamento, altrimenti considerare la dose agli organi critici se il trattamento previsto è multidisciplinare si può procedere per esempio con la chirurgia e/o la CT

24 RADIOTERAPIA E GRAVIDANZA PROBLEMI DA AFFRONTARE: EPOCA DELLA GRAVIDANZA SEDE NEOPLASIA PROSPETTIVE TERAPEUTICHE Nel 1 trimestre : Rischi molto elevati di danni all embrione o al feto

25 RADIOTERAPIA E GRAVIDANZA PROBLEMI DA AFFRONTARE: EPOCA DELLA GRAVIDANZA SEDE NEOPLASIA PROSPETTIVE TERAPEUTICHE Irradiare una neoplasia di un distretto extrapelvico (es. mammella o torace) è meno rischioso che irradiare una neoplasia addominale.

26 RADIOTERAPIA E GRAVIDANZA PROBLEMI DA AFFRONTARE: EPOCA DELLA GRAVIDANZA SEDE NEOPLASIA PROSPETTIVE TERAPEUTICHE E FONDAMENTALE IL TIPO, LA SEDE E L AGGRESSIVITA DELLA NEOPLASIA. Se la radioterapia ha un ruolo di terapia complementare si può valutare se può essere differita dopo il parto. Se la radioterapia ha un ruolo elettivo o è comunque utile per la guarigione, la decisione deve essere presa con la paziente.

27 TUMORI PIU FREQUENTI IN GRAVIDANZA I tumori che più comunemente si presentano in gravidanza sono quelli che hanno la maggiore incidenza nell età riproduttiva della donna: tumore della mammella (1:3000), tumore della cervice uterina (1:10000), melanoma (2.8-5/100000), linfoma (1:1000-1:3000 parti per il linfoma di Hodgkin e 1:5000 parti per il linfoma non Hodgkin) leucemia (1:75000)

28 ESPERIENZA DI MONZA CARATTERISTICHE 34 PAZIENTI TOTALI CURATI IN GRAVIDANZA TIPO DI TUMORE: 12 carcinoma della cervice uterina pazienti (35%) 7 carcinoma mammario (20%) 5 neoplasie ematologiche (15%) 2 carcinoma del retto (6%) 2 carcinoma polmonare (6%) 2 melanoma (6%) 1 carcinoma renale, 1 da carcinoma gastrico, 1 carcinoma vescicale e 1 mieloma. ETA L età delle pazienti era compresa fra 23 e 42 anni con un età media di 34 anni. EPOCA GESTAZIONALE: L epoca gestazionale alla diagnosi andava dal periodo periconcezionale (2 casi di carcinoma mammario) fino a 38sg (1 caso di linfoma di Hodgkin) con un epoca gestazionale media alla diagnosi di 21sg. Una delle 34 pazienti ha deciso di sottoporsi ad interruzione volontaria di gravidanza in accordo con la legge 194 del Codice Italiano. TERAPIA ESEGUITA: chirurgia nel 27.3% (9 casi) ad un epoca gestazionale media di 19.2 sg chemioterapia adiuvante o neoadiuvante 48.5% (16 casi) Nessuna paziente ha eseguito radioterapia.

29 PARTO L epoca gestazionale al parto era compresa fra la 28ª e la 42ªsg con una media di 35sg. In 24 casi (73%) il parto è avvenuto prima della 37ªsg compiuta, in 14 casi (42.4%) sotto la 34ªsg in relazione alla progressione della malattia e/o alla necessità di iniziare una terapia controindicata per lo stato gravidico e/o alle condizioni cliniche della paziente. L incidenza di TAGLIO CESAREO è stata del 73% (24 casi); nel 36.4% dei casi l indicazione all intervento era oncologica (11 casi di cervicocarcinoma, 1 caso di neoplasia polmonare con peggioramento del quadro respiratorio materno), nel 24.2% dei casi (8 casi) l indicazione all intervento era legata alla prematurità fetale. MORTALITA MATERNA La mortalità materna a 3-5 anni dal parto è stata del 33% (11 casi). Delle pazienti decedute più della metà (7 casi) avevano una malattia metastatica. COMPLICANZE E MORTALITA FETALE Non c è stato nessun caso di morte perinatale né di pancitopenia neonatale poiché il parto è stato programmato a distanza di almeno due settimane dall ultimo ciclo di chemioterapia. Non ci sono stati casi di malformazioni congenite neonatali. L outcome dei neonati effettuato entro l anno di vita è stato normale nel 100% dei casi. Non ci sono stati casi di metastasi né altri tipi di anomalie placentari (tutte le placente sono state inviate per Esame Istologico).

30 ESPERIENZA DI MONZA 12 CASI DI CARCINOMA DELLA CERVICE ISTOTIPO: STADIO carcinoma epidermoide 8 casi (67%), adenocarcinoma 3 casi (25%) di villoghiandolare, tumore mulleriano misto della cervice 1 caso (8%). I Stadio 11 casi (91.6%) (1 caso di tumore in situ), II Stadio 1 caso (8.4%). SINTOMI: Il sintomo d esordio è stato più frequentemente la presenza di perdite ematiche. ETA MEDIA 34 aa (range 27-39aa). EPOCA GESTAZIONALE TERAPIA L epoca gestazionale alla diagnosi andava dall 8ª alla 35ªsg con un epoca gestazionale media di 21.2sg. In 6 è stata effettuata chemioterapia neoadiuvante nel secondo trimestre di gravidanza (4 casi tumore Stadio IB2, 2 casi di tumore Stadio IB1) con regimi standard (platino ± taxolo). In 1 solo caso (unico caso di cervicocarcinoma in situ) la modalità del parto è stata la via vaginale; in 10 casi è stato effettuato un taglio cesareo seguito da isterectomia radicale secondo Wertheim;

31 ESPERIENZA IEO MILANO 21 CASI DI CARCINOMA DELLA MAMMELLA ETA : L età mediana era 36 anni; 6/21 pazienti sono state diagnosticate nel primo trimestre, 6/21 nel secondo e 9/21 nel terzo. FAMILIARITA : 6/21 pazienti riferivano familiarità per neoplasia mammaria. PARITA 13 pazienti erano nullipare, 8 avevano avuto una precedente gravidanza. ISTOLOGIA 19 casi di carcinoma duttale infiltrante 1 caso di un carcinoma cribriforme 1 caso di neoplasia occulta della mammella, con linfonodi ascellari positivi. T ed N La grandezza mediana del tumore era 2.4 cm ( cm) linfonodi ascellari interessati dalla neoplasia in 10/21 pazienti. ER e PgR entrambi negativi 6/21; ER o PgR positivi 7/21; ER e PgR entrambi positivi 8/21. RECETTORI ORM. GRADING 2/15 pazienti avevano una neoplasia ben differenziata 13/15 una neoplasia moderatamente o poco differenziata. Ki 67 Ki 67/Mib-1 era > 20% in 15/20 pazienti.

32 ESPERIENZA IEO MILANO 21 CASI DI CARCINOMA DELLA MAMMELLA TERAPIA CHIRURGIA In 6 pazienti è stata eseguita una mastectomia radicale modificata e nelle altre 15 pazienti è stata eseguita una chirurgia conservativa. La chirurgia mammaria può essere eseguita durante tutto l arco della gravidanza, senza che l anestesia provochi conseguenze negative sul feto. LINFONODO SENTINELLA I dati di farmacocinetica hanno dimostrato che solo una piccola quantità della radioattività iniettata circola nel sangue ed è escreta con le urine (<2%). In 23/26 pazienti (88%), le misurazioni acquisite dai dosimetri erano al di sotto della soglia di rilevazione (< mgy); nelle altre 3 pazienti la dose assorbita a livello dell ombelico, dell epigastrio e dell ipogastrio era volte inferiore alla dose soglia considerata a rischio deterministico (100 mgy) RADIOTERAPIA sempre eseguita dopo il parto CHEMIOTERAPIA Attualmente presso l Istituto Europeo di Oncologia nelle pazienti che necessitano di una trattamento chemioterapico durante la gravidanza, sia a scopo adiuvante sia neoadiuvante, viene privilegiato un regime di monochemioterapia con epirubicina settimanale al dosaggio 35 mg/mq ogni settimana, per settimane a seconda dell età gestazionale, con anticipo del parto intorno alla settimana, a seconda delle condizioni oncologiche materne e del benessere e della maturazione fetale. di

33 ESPERIENZA IEO MILANO 21 CASI DI CARCINOMA DELLA MAMMELLA FOLLOW UP Con un follow-up mediano di 25 mesi, 14 pazienti sono vive e libere da malattia, 2 vive con malattia e 5 sono morte di malattia. Il tempo medio alla progressione era di 16.8 mesi (range mesi). Pur essendo la prognosi delle pazienti con carcinoma mammario in gravidanza piuttosto severa (la sopravvivenza media a 5 e 10 anni è stata riportata del 52% e del 44% rispettivamente), a parità di stadiazione e di fattori prognostici è comunque simile a quella di pazienti non gravide, nonostante gli alti livelli di estrogeni circolanti.

34 RADIOTERAPIA E GRAVIDANZA CARCINOMA MAMMELLA IN GRAVIDANZA 1 caso ogni 3000 gravidanze Terapia Chirurgica La RT generalmente può essere differita Dosi al feto x 50 Gy alla mammella con RTE: da 0.04 Gy nel 1 trimestre a Gy nel 3 IORT?

35 RADIOTERAPIA E GRAVIDANZA CARCINOMA MAMMELLA IN GRAVIDANZA IORT Dosi al feto x 21 Gy alla mammella con e- 9MV: insignificanti Non ci sono ancora esperienze sulle donne giovani e sulle gravide

36 CANCRO IN GRAVIDANZA: LA GRAVIDANZA DEVE ESSERE NECESSARIAMENTE INTERROTTA? Necessità di un team multidisciplinare Desiderio della madre Epoca gestazionale Biologia del tumore Intento della terapia Stadio di malattia Bilancio rischi materno/fetali (anticipo di parto vs inizio CT in gravidanza)

37 RADIOTERAPIA E GRAVIDANZA GRAVIDANZA DOPO CARCINOMA MAMMELLA La fertilità delle donne sottoposte a chemioterapia e/o ormonoterapia per carcinoma mammario è notevolmente ridotta, per la disfunzione ovarica. Circa il 10% delle donne curate per carcinoma mammario in età fertile concepisce un figlio contro il 20% delle donne della stessa fascia di età.

38 RADIOTERAPIA E GRAVIDANZA GRAVIDANZA DOPO CARCINOMA MAMMELLA Una gravidanza dopo la cura per carcinoma mammario non sembra peggiorare la prognosi (anche se generalmente si consiglia un attesa di 2 anni dal termine delle cure) I figli di donne sottoposte a trattamento per carcinoma mammario non hanno tassi di malformazioni e malattie maggiori. L allattamento (talora problematico per la RT) non aumenta il rischio di ripresa della neoplasia.

39 Grazie per l attenzione