Pagina 1 di 6 CERTIFICATO MEDICO DI RICOVERO IN CASA ALBERGO o CENTRO DIURNO INTEGRATO (COMPILAZIONE A CURA DEL MEDICO DI BASE O DI REPARTO) Reparto di Degenza Via Brambilla Rebbio Le Camelie Casa Albergo Centro Diurno Integrato Cognome e Nome Villa Celesia Via Volta Data di nascita Luogo di nascita Tessera Sanitaria Residenza Via Tel. Recapito attuale Via Tel. Persone di riferimento (Cognome e Nome, recapito telefonico, grado di parentela) Diagnosi principali Terapia attuale Allergie
Pagina 2 di 6 Indice di Comorbilità ( CIRS ) PATOLOGIA ASSENTE LIEVE MODERATO GRAVE MOLTO GRAVE Patologia cardiaca ( solo cuore ) Ipertensione ( solo la severità, non gli organi coinvolti ) Patologia vascolare ( sangue, vasi, midollo, milza, sist. linfatico ) Patologia respiratoria ( polmoni, bronchi, trachea sotto la laringe ) O.O.N.G.L. ( occhio, orecchio, naso, gola, laringe ) Apparato gastroenterico superiore ( esofago, stomaco, duodeno,albero biliare, pancreas ) Apparato gastroenterico inferiore ( intestino, ernie ) Patologia epatica ( solo fegato ) Patologia renale ( solo rene ) Patologia genito - urinarie ( uretere, vescica, uretra, prostata, genitali ) Patologia muscolo / scheletrico / cute ( muscoli, scheletro, tegumenti ) Patologia sistema nervoso ( s.n.c., periferico, non include demenza ) Patologia endocrino / metabolica ( diabete, patologie tiroide, ecc. ) Patologia psichiatrica / comportamentale ( demenza, depressione, ansia, agitazione, psicosi )
Pagina 3 di 6 Attivita' di base della vita quotidiana (BADL) 1 Fare il bagno Autonomo Assistenza parziale Assistenza totale 2 Vestirsi Autonomo Assistenza parziale Assistenza totale 3 Uso dei servizi Autonomo Assistenza parziale Assistenza totale 4 Spostarsi Autonomo Va Non accompagnato deambulante 5 Continenza Continente Incont. occasionale Incontinente 6 Alimentazione Autonomo Prep. dei cibi Va imboccato Psiche 1 Decadimento cognitivo Lieve Moderato Severo 2 Deliri Assenti Rari Frequenti 3 Allucinazioni Assenti Rare Frequenti 4 Agitazione Assente Rara Frequente 5 Depressione Assente Rara Frequente 6 Euforia Assente Rara Frequente 7 Irritabilità Assente Rara Frequente 8 Apatia Assente Rara Frequente 9 Att. motoria aberrante Assente Rara Frequente Informazioni generali 1 Vista Normale Ipovisus Cecità Comp. con lenti 2 Udito Normale Ipoacusia Sordità 3 Alimentazione Equilibrata 4 Sonno Regolare Eccessiva Insonnia lieve Carente Insonnia grave Comp. con protesi Ipersonnia
5 Lesioni da decubito FONDAZIONE CA' D INDUSTRIA O.N.L.U.S. Assenti Singola Multiple Pagina 4 di 6
Pagina 5 di 6 Ausili per la gestione delle insufficienze 1 Ausili per gli spostamenti Bastone - Deambulatore Carrozzina Arto artificiale 2 Ausili per l incontinenza Presidi assorbenti Catetere vescicale Ano artificiale 3 Ausili per l alimentazione Sondino Naso-Gastrico PEG Alimentazione parenterale totale 4 Ausili per la respirazione O2 per meno di 12 ore O2 continuo Respiratore artificiale 5 Dialisi SI NO Data Il Medico (timbro e firma) N.B.: NEL CASO LE INFORMAZIONI RIPORTATE SIANO CARENTI O NON CORRISPONDENTI ALLA SITUAZIONE IN ATTO, LA FONDAZIONE NON SI RITIENE VINCOLATA A CONFERMARE LA PERMANENZA IN STRUTTURA Note Il Direttore Sanitario Dr. Raffaele Giura
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