CONGRESSO NAZIONALE DEL TRENTENNALE SIFL FERRARA PALAZZO DELLA RACCHETTA 20-21-22 OTTOBRE 2016 PRESIDENTE CONGRESSO PROF. VINCENZO GASBARRO PRESIDENTE NAZIONALE SIFL PROF. PAOLO TONDI TRATTAMENTO SCLEROTERAPICO DELLE RECIDIVE DI CROSS DOTT. WALTER M. PACELLI CASERTA
RECIDIVA VARICOSA Una recidiva viene definita come la presenza di vene varicose in un arto precedentemente operato per varici Perrin M. Recurrent varices after surgery ( REVAS) a consensus document. Cardiovasc. Surg. 2000; 8: 233-245 Per recidiva varicosa si intende la ricomparsa di vene varicose in un territorio precedentemente trattato. IFC GUIDELINES: Intern. Ang. 2005
Uno dei problemi più importanti nella chirurgia delle varici è rappresentato dalle recidive, con percentuali, secondo le varie casistiche, che possono arrivare al 65% a 5 anni dall intervento, ma la letteratura fornisce dati quanto mai vari circa la percentuale di recidive dopo chirurgia. Wong 2003 - Eur. J. Endovasc. Surg.
*Class 1996: studio prospettico a quattro anni dopo crossectomia e legature multiple: 25% *Jones 1996: studio randomizzato a due anni dopo crossectomia isolata: 43% a due anni dopo crossectomia e stripping: 25% *Puppinck 1996: studio retrospettivo dopo stripping, recidive che dopo 6-20 anni conducono a reintervento: 20%-40% *Fischer 2000: studio retrospettivo dopo crossectomia tecnicamente ben eseguita, dopo 34 anni ( controllo ECD) recidive: 60%
RECIDIVE DELLA CROSSECTOMIA + STRIPPING Tasso: 20% 80 % (20%-50% a 5 aa 50%-80% a 20 aa) M. Lauseker 2008 AUTORE ANNO CASI FOLLOW-UP METODO TASSO Rivlin S. 1975 1708 5-10 aa clinico 6 % Royle J.P. 1986 367 5 aa clinico 18 % Fischer R. 2001 125 34 aa Clin./ EcoD 48-60 % Van Rij A M 2003 137 5 aa Clin./ EcoD 47-93 % Kostas T. 2004 113 5 aa clinico 25 % Winterborn J 2004 133 11 aa clinico 62 % Allegra C. 2007 1326 5 aa EcoD 25 %
% REVAS A 5 ANNI 27.4% 29% 51,7% MERCHANT 2005 KOSTAS 2004 VAN RIJ 2003 RADIOFREQUENZA CHIRURGIA TRADIZIONALE % REVAS A 1 ANNO EVLA 5.8%- RF 4.8%- FOAM 16.3%- CHIR. 4.8% BMJ 2011
CAUSA DELLE VARICI RECIDIVE Perrin M. Phebologie 1996: 49 (4); 453-460 Gruppo 1: crossectomia della safena interna e della safena esterna o legatura perforante non corretta Gruppo 2: errore di tattica: insuccesso nella corretta identificazione della patologia iniziale Gruppo 3: evoluzione della malattia Gruppo 4: varici residue Gruppo 5: chirurgia non convenzionale Gruppo 6: insufficienza venosa profonda.
CAUSA RECIDIVA ERRORI TECNICO TATTICI 1 -TRATTAMENTO INIZIALE INADEGUATO O INCOMPLETO 55%-70% MANCATA IDENTIFICAZIONE DI TUTTE LE VENE INCOMPETENTI DIAGNOSI PREOPERATORIA INADEGUATA ( ECD E CARTOGRAFIA) EVOLUZIONE MALATTIA - NEO VASCOLARIZZAZIONE 2 PROGRESSIONE DELLA MALATTIA CON SVILUPPO DI VARICI IN VENE PRECEDENTEMENTE SANE 20%-25% 3 NEOANGIOGENESI NELLA ZONA SEDE DI PRECEDENTE STRIPPING O LEGATURA 5%- 25% KOSTAS T. e al. Eur. J. Endovascular Surg 2004
SEDE ( SORGENTE ) DEL REFLUSSO GIUNZIONE SAFENO FEMORALE 47% PERFORANTI DI GAMBA 43% PERFORANTI DI COSCIA 30% GIUNZIONE SAFENO POPLITEA 25% PELVI 17% VENE GASTROCNEMICHE 9% PERFORANTI FOSSA POPLITEA 5% NESSUN REFLUSSO DOCUMENTABILE 10% M.R. PERRIN J. MALADIE VASC. 2006
ECOCOLORDOPPLER E RECIDIVE CROSS a) GIUNZIONE SF COMPLETAMENTE INTATTA E NON TRATTATA b) MONCONE SAFENICO LUNGO CON COLLATERALI DELL ARCO ( CAVERNOMI INGUINALI) O CON VGS ACCESSORIA INCONTINENTI OPPURE COLLATERALI SAFENICHE ANOMALE ( FALSA RECIDIVA- VARICI RESIDUE) c) NEOANGIOGENESI ALLA CROSSE CON O SENZA TRONCHI VENOSI ECTASICI IN COMUNICAZIONE DIRETTA CON LA VENA FEMORALE COMUNE d) REFLUSSI PELVI PERINEALI ( ANASTOMOSI VENOSE EXTRAFEMORALI CON VENA ILIACA INTERNA (PUDENE GLUTEE) O CON PARETE ADDOMINALE (SPESSO DA VENE GONADICHE) O PERFORANTI DI COSCIA
RECIDIVA VARICOSA NEOVASCOLARIZZAZIONE Fisher R, Linde N et al. Late recurrent saphenofemoral junction reflux after ligation and stripping of the greater saphenous vein. J Vasc Surg 2001;34:236-40 A: assenza di recidiva B1: recidiva giunzionale a tipo groviglio B2: recidiva giunzionale a lume singolo C: recidiva circumgiunzionale
EVOLUZIONE DELLA MALATTIA Recidive per evoluzione o progressione della malattia varicosa. Non si riconoscono dati scientifici certi concernenti i meccanismi responsabili di tale evoluzione ma osservazioni cliniche suggeriscono come fattori predisponenti: sesso, ereditarietà, fattori ormonali (gravidanza e terapia estro-progestinica), attività occupazionale e sportiva, abito nutrizionale, insufficienza venosa profonda The causes of recurrent varicose veins still remain a mistery.? Winterborn RJ, Foy C et al. Causes of varicose vein recurrence: Late results of a randomized controlled trial of stripping the long saphenous vein. J Vasc Surg 2004; 40:634-9.?
II CORSO IRPINO IN TEMA DI DIAGNOSTICA VASCOLARE AVELLINO 16-18 OTTOBRE 2003 ECOSCLEROSI LA TECNICA, LA MOUSSE
CRITERI DI SELEZIONE E METODO Trattamento di 48 pazienti con mousse preparata con metodo Tessari. Mezzo di sclerosi: sodio teradecilsolfato (STS) % - 0,5% al 3%. ECD: studio asse superficiale e asse venoso profondo. Flusso retrogrado safenico associato a reflusso su collaterali assiali ( 22 p.) o solo reflusso su collaterali assiali (14 p.) o Recidive giunzionali (12 p.). Calibro varici compreso tra 5 mm e 20 mm Tecnica usata iniezione dall alto verso il basso sotto ecoguida (se vasi safenici) a circa 3-10 cm dalla crosse. Follow up di sei mesi
RISULTATI Obliterazione di tutti i distretti venosi ( in alcuni casi l obliterazione è stata parziale con flusso anterogrado e calibro della vena ridotto). Sintomatologia soggettiva (stanchezza, pesantezza, edema, crampi notturni, etc.) assente /migliorata. Nei tre p. con episodi di varicoflebite è residuata una iperpigmentazione.
CONCLUSIONI In attesa di un follow up più lungo riteniamo che il trattamento con la schiuma sclerosante sia un promettente progresso nella terapia della malattia varicosa non solo per i vantaggi poc anzi esposti ma anche perché la eventuale ricanalizzazione del vaso trattato non dovrà essere considerata un insuccesso, in quanto lo scopo della terapia è quello di controllare una malattia caratterizzata da una ineluttabile evolutività che nemmeno il trattamento chirurgico può inibire in modo definitivo. La ricerca di metodi efficaci, poco aggressivi e di poco costo deve essere correntemente esteso a tutti i campi della medicina
LINEE GUIDA SULLA SCLEROMOUSSE STS (VASA 2008) Tabella XI : concentrazioni di STS / indicazioni liquido 0,2% 0,5% 1% 2% 3% GSV (+) + + ++ SSV (+) ++ + + Trib (+) + ++ (+) RecVV + ++ ++ ++ PerfVV + ++ ++ (+) REtV ++* ++* +* +* Tel ++** +** Note : le concentrazioni date si riferiscono al STS liquido che deve essere trasformato in mousse sclerosante. Le informazioni si basano sulla esperienza di 6 esperti ++ indica che che la maggioranza degli esperti prepara la mousse con queste indicazioni + indica che la mousse è usata dagli esperti ma meno frequentemente che ++ (+) indica che la mousse è usata solo da pochi o alcuni esperti o raramente *la maggioranza non raccomanda la scleroterapia con STS per le RetV. Se viene usata la scleroterapia è fatta con STS, la concentrazione preferita è di 0,2%.0,5 e 1% sono usate meno frequentemente ** la scleroterapia con mousse di sts su Tel non è raccomandata. Se viene effettuata la concentrazione è di 0,2%
LINEE GUIDA SULLA SCLEROMOUSSE POLI (VASA 2008) TABELLA IX : concentrazioni di polidecanolo/indicazioni liquido 0,25% 0,5% 1% 2% 3% 4% GSV + ++ ++ SSV + ++ + Trib ++ RecVV (+) ++ + PerfV (+) ++ ++ (+) RetV (+ ) (+) ++ + + Tel ++* (+)* (+)* VVM + ++ + Note : le concentrazioni date si riferiscono al polidocanolo liquido che deve essere trasformato in mousse sclerosante ++ indica che la maggior parte degli esperti lo usa per preparare la mousse per queste indicazioni + indica che è usato dagli esperti, ma meno frequentemente che ++ (+) indica che è usato da alcuni o pochi esperti o raramente ++* per la scleroterapia di teleangectasie con polidecanolo si raccomanda di usare prima agenti sclerosanti liquidi (+)* se è usata la mousse, si raccomanda di usare piccole quantità di mousse dello 0,25%, fino a 0,5%
LINEE GUIDA SULLA SCLEROMOUSSE (VASA 2008) Tabella XV : definizione / grado degli effetti terapeutici della scleroterapia con mousse 2 SUCCESSO PIENO 1 SUCCESSO PARZIALE NO REFLUSSO REFLUSSO < AD 1 SEC. 0 INSUCCSSO REFLUSSO > 1 SEC. O INVARIATO RILIEVI AL DUPLEX PATOLOGIA SINTOMI a) completa sparizione della normalizzata Assenti/ vena trattata migliorati o corda fibrosa ( corda ecogenica che non può essere al posto della vena trattata) b) completa occlusione (incompressibilità ) del segmento di vena trattato c) apertura del segmento di vena trattato con riduzione del diametro e flusso anterogrado Non Compressibilità parziale e parziale occlusione del segmento di vena trattato e riduzione del diametro Apertura completa (o incompleta e / o invariata nel diametro Normalizzati o migliorati (per esempio varice visibile ridotta) Invariati o peggiorati Assenti/ migliorati Invariati/ peggiorati
ESPERIENZA PERSONALE ECD Cr. S-F incompleta con moncone safenico di 2-4 cm. e valvola ostiale incontinente: (15%) Cr. S-F con moncone safenico a raso femorale comune, con reflusso valvola femorale e varici inguinali: (12%) Cr. S-F con safena interna intatta ( doppia safena?): (10%) Cr. S-F con neo crosse e reflusso su safena accessoria: (13%) Cr S- F Recidiva inguinale da reflusso pelvico- perineale- add. : (16%) Neoangiogenesi alla crosse (20%) Riabitazione safena dopo crossotomia: ( 6%) Varici inguinali o da reflusso linfonodale o dove non è stato possibile individuare la sorgente: ( 8%)
MATERIALI E METODO Studio emodinamico in orto e in clino: necessario Ecocolor doppler con sonde lineari da 5-7,5-13 Mhz. *P. disteso arto extraruotato con modica flessione della gamba sulla coscia; arto leggermente sollevato di circa 40 cm. dal piano del letto. *Preparazione della mousse con metodo Tessari utilizzando il Polidocanolo o il Tetradecil solfato Sodico, concentrazione usata dallo 0,25% -3% POLI - 0,2 % al 3% TDS. *Visualizzazione della recidiva inguinale e disinfezione tratto cutaneo *Ecosclerosi o sclerosi diretta ( prossimalmente) varici recidive (siringa terumo da 5 ml e ago da 21 - da 23 G- da 25 G e/o butterfly da 23-25 G) con angolo della sonda tra 75 e 110 fino a incontrare l interferenza costituita dalla punta dell ago. *Posizione sdraiata dopo iniezione circa 15-20 min. *Collant elastocompressivo di I -II classe ( compressione selettiva su varici soprafasciali di coscia e di gamba-bendaggio anelastico adesivo all ossido di zinco ) *Controllo con nuova seduta dopo 7-15 giorni
Farmaco sclerosante - aria rapporto 1:4 Intervallo sedute: 7-15 giorni Numero sedute: media 3 Volume medio per puntura 4 ml - massimo volume per puntura: 8 ml Volume massimo di schiuma per arto ( iniettato in una o più iniezioni ): 10 ml Volume massimo di schiuma per sessione (iniettato in una o nei due arti ): 10 ml Concentrazioni usate 0,2%- 0,5%- 1%- 2%-3% a seconda del diametro delle vene Controlli con ECD: dopo ogni seduta, a sei mesi e a un anno; controlli successivi ogni otto mesi
AGENTE SCLEROSANTE E % 3-4 mm 0,5%**Poli 0,2%0,5%Tdss 5-6 mm 0,5%* Poli 0,5%-1%**Tdss 2%*Tdss 7-8 mm 1%* Poli 1%**Tdss 2%* Tdss 9-10 mm 1%* Poli 2%**Tdss - Poli 3%**Tdss- Poli > 10 mm 3%** Tdss- Poli 3%* Poli
COMPLICANZE Crisi lipotimica 2 p. Emicrania 4 p. Disturbi visivi (scotomi fosfeni- amaurosi fugace) 6 p. Varicoflebiti 5 p. Pigmentazione residue 5 p. N.B. tali complicanze sono presenti anche nella scleroterapia classica con liquido, resi più evidenti dal vettore gassoso. Sono più frequenti se: **Pervietà forame ovale **Ecosclerosi praticata velocemente ** Quantità elevate di farmaco iniettato ** Precoce mobilizzazione
PERCHE LA MOUSSE NELLE RECIDIVE VARICOSE? TERAPIA CHIRURGICA E RECIDIVA VARICOSA Impatto sul SSN: Impatto sul paziente: maggiore impiego di risorse preoccupazione-insoddisfazione Impatto sull operatore: nuovo intervento (revisione cross - cavernoma - varici anarchiche - varici dove la sorgente del reflusso non è individuabile ). Semplicità Rapidità delle sedute Ripetibilità Basso costo Nessuna anestesia Praticabile ovunque Immediata ripresa lavorativa e della vita di relazione Minor impatto per il paziente Ottimi risultati clinici ed estetici
CONCLUSIONE Non dimentichiamo che lo scopo del trattamento è quello di controllare una malattia caratterizzata da una ineluttabile evolutività, che nemmeno un nuovo intervento chirurgico può debellare in modo definitivo. Riteniamo che Il trattamento con foam della recidiva varicosa giunzionale, sia una alternativa molto semplice e valida a qualsiasi intervento. E importante precisare, che una eventuale ricanalizzazione dei vasi trattati, non deve essere mai considerata un insuccesso, in quanto non si accompagna necessariamente, né alla ricomparsa della vena, né tantomeno, al reflusso e/o al grado di reflusso prima esistente (validità estetica e clinica).
AGE, SI QUID AGIS Periandro: Ottima è la misura, a noi il compito di trovarla Grazie per la cortese attenzione
e) REVERSE FLOW DA VENE ADDOMINALI SOTTOCUTANEE f) VENE PERFORANTI INCONTINENTI E SCOMPESATE g) VENE TRIBUTARIE SAFENICHE INCONTINENTI h) VARICI EXTRASAFENICHE i) NEOVASCOLARIZZAZIONE NEL LETTO SAFENICO OPPURE VENA SAFENA RESIDUA (PERSISTENZA, POSIZIONE SOTTOCUTANEA O SOTTOFACIALEE SUE INTERCONESSIONI CON SISTEMA SUP. E/O PROF. )