b. VACCINAZIONI IN CONDIZIONI PARTICOLARI STATO DI IMMUNIZZAZIONE NON NOTO O INCERTO

b. VACCINAZIONI IN CONDIZIONI PARTICOLARI STATO DI IMMUNIZZAZIONE NON NOTO O INCERTO Qualora la documentazione non sia adeguata e la ricostruzione dello stato vaccinale risulti inattendibile, è opportuno considerare questi soggetti come suscettibili. Non ci sono evidenze che indichino che la somministrazione di MRP, Hib, antihbv e antipolio a soggetti già immuni sia pericolosa; per difterite e tetano la Circolare Ministeriale n 8 del 23/3/93 consiglia di determinare lo stato anticorpale per tetano e di considerare il risultato indicativo anche per difterite. Sulla base dei risultati si deciderà se procedere alla vaccinazione. NATI PRETERMINE Nei nati da parto prematuro e nei piccoli per la data l inizio della vaccinazione deve seguire semplicemente l età cronologica post-natale. Il Ministero della Sanità, con circolare del 26 marzo 1991, n.9, prevede infatti per prematuri ed immaturi le vaccinazioni secondo il calendario usuale, qualunque sia il grado di immaturità. Va tenuto però presente che a volte, poiché questi bambini soggiornano in ospedale qualche mese, in attesa di aver raggiunto un peso sufficiente per poter tornare a casa, ci si può trovare di fronte alla necessità di eseguire le vaccinazioni mentre il bambino è ancora ricoverato. In tal caso è necessario comportarsi in modo diverso a seconda della vaccinazione: il vaccino IPV si può somministrare anche al lattante ricoverato, il vaccino DTPa e quello contro l Hib sono somministrati secondo l età cronologica, anche al lattante ricoverato nei figli di madre HbsAg positiva saranno usate immunoglobuline specifiche e vaccino contro l epatite B, entro le prime 24 (massimo 48)ore dalla nascita 62

VACCINAZIONE DOPO ESPOSIZIONE A MALATTIE INFETTIVE Non è sempre possibile vaccinare prima che si verifichi il contatto con l agente patogeno specifico; bisogna quindi prevedere che in alcuni casi specifici sia necessaria la vaccinazione, una volta che sia già avvenuto il contatto fra l agente infettivo ed il soggetto suscettibile, ma la vaccinazione deve essere attentamente valutata ed è diversa da un caso all altro e da una malattia all altra. RABBIA La vaccinazione post-esposizione è necessaria nei casi in cui sussista un rischio reale. Bisogna comunque tenere presente che in Italia non si verificano casi di rabbia autoctona da decenni MORBILLO E ormai dimostrato che il vaccino del morbillo, somministrato entro 3 giorni dall esposizione, è efficace nel prevenire la malattia e nello stesso tempo nell indurre difese immunitarie permanenti. Se sono passati più di 3 giorni dall esposizione, ma meno di 6, o se si tratta di un soggetto nel primo anno di vita, la cosa migliore è la somministrazione di immunoglobuline iperimmuni (0,25 ml/kg) per intramuscolo, rimandando la vaccinazione a tempi successivi PAROTITE L uso del vaccino antiparotite, somministrato precocemente a soggetti che abbiano avuto un esposizione, non sempre protegge dalla malattia ROSOLIA Dopo l esposizione il vaccino non ha dimostrato alcuna efficacia nel prevenire la malattia, anche quando usato precocemente. Anche le immunoglobuline hanno un efficacia dubbia: in gravidanza vanno usate solo se la donna decide di non abortire EPATITE B La vaccinazione post-esposizione nel neonato figlio di madre HbsAg positiva si è dimostrata altamente efficace, in associazione alla somministrazione di immunoglobuline specifiche. Anche per la profilassi dell esposizione percutanea accidentale è raccomandata la somministrazione combinata di vaccino e immunoglobuline specifiche umane TETANO Nel trattamento delle ferite sospette in un soggetto non vaccinato o di cui si ignori lo stato vaccinale, è bene associare immunoglobuline umane specifiche e vaccinazione antitetanica (Vedere linee guida Circ.Min.n.16 Prot.I.400.2/19/6367 del 11.11.96) EPATITE A In caso di epidemia e di endemia può essere preso in considerazione l uso del vaccino specifico che si è dimostrato in grado di limitare il diffondersi dell infezione 63

SOGGETTI CON ALTERAZIONI DELL IMMUNOCOMPETENZA L esecuzione di una vaccinazione in un soggetto non immunologicamente competente comporta sempre una precisa valutazione dei rischi e dei benefici. IMMUNODEFICIENZE PRIMITIVE I soggetti con alterazioni congenite delle funzioni immunitarie non devono essere vaccinati con vaccini costituiti da batteri o virus vivi e attenuati. In particolare, per la vaccinazione contro la polio è sufficiente scegliere il vaccino tipo Salk anziché a quello tipo Sabin. Devono essere considerati anche i contatti di soggetti immunodeficienti con soggetti sani, fratelli o altri familiari, che siano stati vaccinati: il vaccino tipo Sabin non deve essere assolutamente somministrato a conviventi con soggetti immunodeficienti. Bambini con deficit selettivo di IgA, con deficit di una o più delle sottoclassi di IgG, con difetti dei fattori del complemento o della funzione granulocitaria devono essere vaccinati secondo il corrente calendario vaccinale. Anzi, nei soggetti con deficit dei fattori del complemento è consigliata anche la vaccinazione contro meningococco, pneumococco, Haemophilus influenzae tipo b e virus influenzali, per l elevato rischio di malattie invasive da parte del microrganismo nei soggetti con questo difetto. IMMUNODEFICIENZE SECONDARIE INFEZIONI DA HIV Circa la limitazione dei vaccini vivi attenuati in soggetti con immunodeficienze, è necessario fare un eccezione per l MPR per i soggetti affetti da infezione da HIV: in questi, infatti, l acquisizione del morbillo naturale rappresenta un rischio elevato che comporta un rischio di letalità che può arrivare fino al 40%. In questi soggetti è pertanto consigliata la vaccinazione con MPR, inclusi i pazienti sintomatici, ma non gravemente immunocompromessi. Nei soggetti gravemente immunocompromessi, invece, è bene astenersi anche dalla vaccinazione con MPR. Il vaccino BCG è assolutamente controindicato, anche se l OMS ne consiglia l uso in bambini infetti asintomatici in zone ad alta incidenza di tubercolosi. Il vaccino contro la varicella può essere somministrato ai contatti sani, senza che sia necessario prendere alcuna precauzione, a meno che non si sviluppi un esantema; in questo caso è necessario evitare ogni contatto con soggetti immunodepressi. Tuttavia, se la malattia si sviluppa, il quadro clinico è lieve e non richiede né un trattamento con aciclovir, né con VZIG (varicella-zoster immunoglobulin). Vedere allegato 9 della Guida alle controindicazioni alle vaccinazioni, 3 edizione, maggio 2005, capitolo 6 del Manuale, scaricabile dal sito www.levaccinazioni.it all indirizzo 64

TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA PER LEUCEMIE E TUMORI SOLIDI In un soggetto in terapia immunosoppressiva, prima di procedere alla vaccinazione, devono essere considerate alcune componenti come la malattia di base, il trattamento immunosoppressivo in atto e la storia patologica remota nei confronti delle malattie infettive e della immunizzazione del paziente. In linea di massima i vaccini costituiti da batteri o virus vivi attenuati sono controindicati, almeno durante il trattamento chemio e radioterapico, per il rischio di gravi effetti collaterali. Il vaccino contro la varicella, per l elevato grado di morbosità (30-50%) e di letalità (7-20%) che comportano le infezioni da VZ in soggetti con malattie linfoproliferative, può essere utilizzato con cautela nei bambini affetti da leucemia linfocitica acuta in remissione completa da 9-12 mesi, con l accortezza di sospendere la chemioterapia da una settimana prima ad una settimana dopo la somministrazione del vaccino. Anche gli altri vaccini costituiti da virus o batteri vivi attenuati (MPR, BCG) sono controindicati. I familiari di questi bambini possono ricevere l MPR. Questo vaccino può essere somministrato dopo 3 mesi dalla sospensione della terapia immunosoppressiva, se il soggetto non è stato vaccinato in precedenza o se non risulta che abbia superato la malattia. I vaccini inattivati possono essere somministrati. Tuttavia può risultare che la risposta immune ad alcuni di questi vaccini (DTPa, HBV, IPV, pneumococco, influenza) possa risultare inadeguata e, di conseguenza, la loro efficacia ridotta. Il vaccino contro l influenza è consigliato ai soggetti con tumori, solidi o liquidi, 3-4 settimane dopo la fine della chemioterapia, e quando le conte periferiche dei granulociti e dei linfociti siano risultate maggiori di 1000/mm 3. Vedere allegati 5 e 6 della Guida alle controindicazioni alle vaccinazioni, 3 edizione, maggio 2005, capitolo 6 del Manuale, scaricabile dal sito www.levaccinazioni.it all indirizzo USO DI CORTICOSTEROIDI Frequenza, durata, dose giornaliera e totale, malattia di base e associazione con altre terapie sono tutti fattori che influenzano il grado dell immunosoppressione determinata dal trattamento con corticosteroidi. E bene anche tenere distinte due situazioni: l utilizzo di terapie corticosteroidee in malattie che non comportano condizioni di immunodeficienza e quelle in corso di malattie di norma accompagnate da immunodepressione. Nel primo caso le linee guida da seguire sono: - terapia topica o iniezione locale di di corticosteroidi. La somministrazione sia per via transcutanea sia per via inalatoria o intraoculare, intraborsale, o intratendinea non determina immunosoppressione e quindi non controindica la somministrazione di vaccini costituiti da agenti vivi attenuati; 65

- corticosteroidi somministrati in dosi fisiologiche di mantenimento. Non controindicano l uso di vaccini con agenti vivi attenuati; - corticosteroidi somministrati ad alte dosi, per via generale, tutti i giorni, o a giorni alterni, per meno di 14 giorni. I bambini che ricevano una dose di prednisone (o equivalente di altri steroidi), uguale o maggiore a 2 mg/kg/die o una dose totale di 20 mg/die o più se pesano più di 10 Kg, possono essere vaccinati con virus vivi attenuati, immediatamente dopo la fine del trattamento; - corticosteroidi somministrati ad alte dosi, per via generale, tutti i giorni, o a giorni alterni, per più di 14 giorni. I bambini che ricevano una dose di prednisone (o equivalente di altri steroidi), uguale o maggiore a 2 mg/kg/die o una dose totale di 20 mg/die o più se pesano più di 10 Kg, non devono essere vaccinati con virus vivi attenuati, finchè non sia trascorso almeno 1 mese dalla fine del trattamento I soggetti in terapia corticosteroidea, affetti da patologie che di per sé comportano una condizione di immunodepressione, devono essere considerati a rischio e quindi non devono di regola ricevere vaccini contenenti virus vivi attenuati. Vedere allegato 7 della Guida alle controindicazioni alle vaccinazioni, 3 edizione, maggio 2005, capitolo 6 del Manuale, scaricabile dal sito www.levaccinazioni.it all indirizzo Per la somministrazione simultanea e non di vaccini e preparazioni contenenti immunoglobuline, vedere allegato 10 della Guida alle controindicazioni alle vaccinazioni, 3 edizione, maggio 2005, capitolo 6 del Manuale, scaricabile dal sito www.levaccinazioni.it all indirizzo 66

SOGGETTI CON ASPLENIA ANATOMICA O FUNZIONALE Questi soggetti devono essere vaccinati secondo quanto previsto dal calendario vaccinale. Per l elevato rischio di sepsi è consigliabile la vaccinazione contro l Hib per il quale esiste un vaccino coniugato che può essere somministrato sin dai primi mesi di vita. Sono sempre indicate anche le vaccinazioni antinfluenzale, antipneumococcica e antimeningococcica. PAZIENTI CON MALATTIA DI HODGKIN Questi soggetti sono ad aumentato rischio per l infezione da pneumococco, meningococco e Hib; andrebbero pertanto sottoposti alle rispettive vaccinazioni almeno due settimane prima di iniziare il trattamento chemioterapico o tre mesi dopo la sospensione. SOGGETTI CANDIDATI A TRAPIANTO In caso di trapianto di midollo osseo devono essere considerati diversi fattori: immunità del donatore, tipo di trapianto (autologo o allogenico), intervallo dal trapianto, farmaci immunosoppressivi ricevuti ed eventuale presenza di una reazione contro l ospite. In caso di trapianto d organo tutti i bambini devono essere vaccinati secondo il calendario corrente. Nei soggetti trapiantati ancora suscettibili al morbillo il vaccino MPR può essere somministrato dopo 3 mesi dalla sospensione della terapia immunosoppressiva a dosaggio elevato. In caso di esposizione è consigliabile ricorrere alle Ig specifiche, piuttosto che alla vaccinazione. Esiste inoltre un consenso generale a favore della vaccinazione per quanto riguarda il vaccino contro l influenza, contro lo pneumococco e l Hib; la vaccinazione contro l influenza è consigliata anche per i familiari. VACCINAZIONI POST-TRAPIANTO DI MIDOLLO O DI ORGANO SOLIDO Per mantenere l immunità del donatore di midollo è consigliabile per DT un richiamo nel donatore prima della donazione e nel ricevente subito dopo il trapianto (non oltre 5 settimane dopo). Teoricamente risultati analoghi si dovrebbero avere con immunizzazione per pertosse, Hib, HBV, pneumococco coniugato o polisaccaridico, IPV. Altri esperti propongono rivaccinazione (indipendentemente dalla situazione sierologica) un anno dopo il trapianto con ciclo di tre dosi per difterite, tetano, pertosse; anche per pneumococco, Hib, polio IPV, HBV la somministrazione di tre dosi a 12, 14 e 24 mesi dopo il trapianto sembrerebbe indurre una risposta adeguata. Ai non rispondenti per HBV è possibile offrire altre dosi, fino a un massimo di tre. I familiari e gli operatori che vengono a contatto con pazienti che hanno subito trapianto di midollo o di organo solido, devono essere immuni o vaccinati per polio, morbillo, parotite, rosolia, varicella, HAV. 67

Se il paziente trapiantato è nuovamente immunocompetente può essere vaccinato, due anni dopo il trapianto, con MPR ed eventualmente con varicella; la vaccinazione antimorbillo può essere ripetuta dopo un mese (o più) se risultata inefficace. I soggetti trapiantati, suscettibili ed esposti a un contatto a rischio devono ricevere immunoprofilassi passiva. La vaccinazione antiinfluenzale può essere somministrata dopo 6 mesi dal trapianto, anche se si ha una migliore efficacia dopo 12 mesi. Per i soggetti sottoposti a trapianto di cellule staminali, vedere allegato 12 della Guida alle controindicazioni alle vaccinazioni, 3 edizione, maggio 2005, capitolo 6 del Manuale, scaricabile dal sito www.levaccinazioni.it all indirizzo SOGGETTI CON ALTERAZIONI NEUROLOGICHE O CONVULSIONI Bambini con problemi neurologici, anche gravi, non presentano un aumentato rischio per nessun tipo di vaccinazione. Tuttavia in quelli che già nei primi mesi di vita mostrano gravi sofferenze neurologiche, delle quali non sia conosciuta la causa precisa, o che non presentino un quadro stabilizzato, è buona norma rimandare le vaccinazioni, anche per non attribuire loro eventi che non siano in realtà ad esse connessi. La vaccinazione contro il morbillo trova precisa indicazione in un bambino che abbia già sofferto di convulsioni, poiché il rischio di convulsioni nella malattia naturale è di molto superiore a quello della vaccinazione. In un bambino che abbia già sofferto di convulsioni è bene utilizzare il vaccino antipertosse acellulare che non presenta, al contrario del vaccino intero, il rischio di attacchi convulsivi dopo la vaccinazione. Vedere anche allegato 2 della Guida alle controindicazioni alle vaccinazioni, 3 edizione, maggio 2005, capitolo 6 del Manuale, scaricabile dal sito www.levaccinazioni.it all indirizzo VACCINAZIONI IN CORSO DI MALATTIE CRONICHE Alcune malattie croniche possono aumentare nei bambini il rischio di gravi manifestazioni o di complicazioni. In linea di massima i vaccini che vengono offerti ai bambini normali sono indicati anche per questi soggetti. In generale bisogna tenere conto di tre elementi fondamentali: l utilità della vaccinazione, la sua efficacia e la sua sicurezza. Ogni sforzo, pertanto, deve essere rivolto non tanto ad evitare in questi soggetti le vaccinazioni, quanto a renderle efficaci, tenendo presente che è sovente irragionevole temere le vaccinazioni piuttosto che la malattia e le sue conseguenze. 68

SOGGETTI DIABETICI (indicazioni speciali di vaccinazione) Le malattie infettive sono frequenti in chi soffre di diabete, alcuni tipi di infezione tendono ad essere più comuni, altri decorrono in modo più grave. Responsabili di questa maggior sensibilità alle infezioni sono alterazioni del sistema immunitario, che riguardano principalmente l immunità cellulomediata. I dati provenienti dagli studi effettuati fino ad ora, sebbene non siano sufficienti a fornire una risposta precisa su quale sia la reale incidenza dell influenza e delle sue complicanze nei pazienti diabetici, suggeriscono tuttavia che le persone affette da diabete o sue complicanze siano a più alto rischio di ammalarsi e morire a causa dell influenza e sostengono quindi la somministrazione del vaccino antinfluenzale in questi pazienti Numerosi studi sostengono anche l uso della vaccinazione antipneumococcica nei soggetti diabetici, in quanto il diabete sembra essere tra i maggiori responsabili dell aumento del rischio di morte in caso di batteriemia pneumococcica. Sebbene vi siano perplessità circa l efficacia della vaccinazione a causa della possibile influenza dei dismetabolismi sulla risposta cellulo-mediata, è stato riportato che individui con diabete e sue complicanze possono avere una risposta sierologica appropriata. SOGGETTI ASMATICI Vedere allegato 3 della Guida alle controindicazioni alle vaccinazioni, 3 edizione, maggio 2005, capitolo 6 del Manuale, scaricabile dal sito www.levaccinazioni.it all indirizzo Una trattazione a parte meritano i soggetti emofilici. Il problema del soggetto emofilico è rappresentato dalla possibilità che si formino ematomi a seguito dell infezione intramuscolare; pertanto questa modalità di somministrazione deve essere sostituita da inoculazioni sottocute o intradermiche. L emofilico presenta un rischio di infezione analogo a quello dei soggetti normali, tranne che per HBV e HAV; poiche il vaccino antiepatite B si somministra per via intramuscolare, devono essere tenute presenti alcune avvertenze: - valutare attentamente la possibilità di effettuare una somministrazione intramuscolare - usare un ago sottile ed esercitare una forte pressione nel punto di inoculazione per alcuni minuti - se il paziente esegue terapia specifica programmare la vaccinazione appena terminato il ciclo di terapia - avvisare della possibilità che si formi un ematoma 69

GRAVIDANZA I vaccini a virus vivo sono generalmente controindicati in gravidanza per il rischio di trasmissione del virus al feto. Se un vaccino a virus vivo viene inavvertitamente somministrato ad una donna in gravidanza, o se una donna intraprende una gravidanza entro tre mesi dalla vaccinazione bisogna avvertirla dei potenziali rischi cui va incontro il feto; ciò non rappresenta tuttavia un indicazione per interrompere la gravidanza. La somministrazione di vaccini vivi o inattivati in corso di gravidanza deve essere valutata in base al rapporto rischio/beneficio il rischio legato alla vaccinazione vs. i benefici derivanti dalla protezione acquisibile. La tabella seguente può offrire utili indicazioni di comportamento, così come la Guida alle controindicazioni alle vaccinazioni, 3 edizione, maggio 2005, capitolo 6 del Manuale, scaricabile dal sito www.levaccinazioni.it all indirizzo (pag.36 della sezione Condizioni particolari ) R O U T I N E V I A G G I et al. VACCINO DA CONSIDERARSI SE INDICATO CONTROINDICATO PARTICOLARI RACCOMANDAZIONI Epatite A Nota 1 Epatite B Influenza Morbillo Parotite Pneumococco Nota 2 Polio (IPV) Nota 3 Rosolia Tetano/Difterite Varicella BCG Colera Nota 4 Encefalite giapponese Nota 5 Meningococco Rabbia Febbre tifoide Nota 6 Febbre gialla Nota 7 Peste Nota 8 Nota 1. La sicurezza del vaccino antiepatite A nel corso della gravidanza non è stata valutata; tuttavia, poiché il vaccino è costituito da virus inattivato il rischio per il feto è basso. Il rischio associato alla vaccinazione dovrebbe essere rapportato a quello legato allo sviluppo della malattia in donne ad alto rischio di esposizione al virus A dell epatite. Nota 2. La sicurezza del vaccino antipneumococcico durante il primo trimestre di gravidanza non è stata valutata; tuttavia non sono state segnalate reazioni avverse tra i nati da madri che erano state inavvertitamente vaccinate in corso di gravidanza. 70

Nota 3. Sebbene non siano stati documentati effetti avversi nelle donne gravide o nei feti a seguito della vaccinazione con IPV, la vaccinazione delle donne in gravidanza dovrebbe essere evitata. Tuttavia se una gravida necessita di una protezione immediata contro la poliomielite, le può essere somministrato l IPV secondo le raccomandazioni della schedula vaccinale per gli adulti. Nota 4. Non esistono informazioni specifiche circa la sicurezza del vaccino anticolera in corso di gravidanza. Tuttavia il suo utilizzo dovrebbe essere valutato di in volta in volta in base alle attuali necessità del soggetto. Nota 5. Sebbene non esistano informazioni specifiche circa la sicurezza del vaccino contro l encefalite giapponese in corso di gravidanza, tale vaccino non dovrebbe essere utilizzato a causa dei rischi cui verrebbe esposto il feto. Nota 6. Non ci sono dati a disposizione circa la somministrazione di ciascuno dei tre vaccini antitifo disponibili alle donne in corso di gravidanza. Nota 7. Sebbene non siano stati documentati effetti avversi nel feto a seguito della vaccinazione contro la febbre gialla, le donne in gravidanza non dovrebbero essere vaccinate e i viaggi in luoghi in cui tale patologia sia presente dovrebbero essere evitati. Nel caso in cui il viaggio non possa essere posticipato, laddove il rischio di contrarre la malattia sia alto, la donna deve essere vaccinata. In questo caso infatti il rischio per madre e feto derivante dalla vaccinazione è minimo rispetto a quello legato allo sviluppo dell infezione. Nota 8. Gli effetti del vaccino sul feto non sono noti. Le donne in gravidanza che non possono evitare situazioni ad alto rischio dovrebbero essere vaccinate qualora i potenziali benefici derivanti dalla vaccinazione superino i potenziali rischi per il feto. 71