2015 ROBERTO BIDINOST Istruttore Esperto Nazionale Soccorso Acquatico Vigili del Fuoco Pordenone Istruttore IAMAS Società Nazionale di Salvamento Pordenone
Chiunque si trovi ad operare (per attività sportive, lavoro oppure per soccorso) in ambiente acquatico, può trovarsi improvvisamente con la necessità di fornire un assistenza pre ospedaliera immediata e talvolta risolutiva alla vittima di ipotermia da immersione. Le complicanze di un trattamento inadeguato possono portare a conseguenze drammatiche. E quindi necessario che il primo soccorritore conosca i protocolli dell ipotermia.
L Ipotermia accidentale è definita come una riduzione non intenzionale della temperatura centrale del core al di sotto dei 35 C. PRIMITIVA: LA CAUSA E L ESPOSIZIONE A BASSE TEMPERATURE AMBIENTALI SECONDARIA: SE L ESPOSIZIOINE A BASSE TEMPERATURE E LA CONSEGUENZA O COMPLICANZA DI UN ALTRO EVENTO PATOLOGICO PRIMITIVO (ES. TRAUMA, ANNEGAMENTO, A.C.) L ipotermia SECONDARIA peggiora notevolmente la prognosi di una vittima traumatizzata
Acuta o da immersione. Avviene per incidenti occorsi su specchi d acqua ghiacciati o in acqua molto fredda. La temperatura della vittima scende sotto i 35 C molto rapidamente, tra due e dieci minuti. Ipotermia sub-acuta. Accade in seguito ad esposizioni prolungate (2-4 ore) in ambienti freddi. Tipicamente sono vittime di incidenti o individui esposti a basse temperature senza adeguata protezione. Spesso sono proprio i soccorritori ad esserne vittime, perche costretti sul luogo dell incidente per un lungo periodo, ad es. soccorso in forra ecc. (AUTOPROTEZIONE). Ipotermia cronica. Ne sono vittime gli anziani, i neonati e comunque gli individui incapaci di proteggersi e persone che fanno abuso di alcool e droghe.
IMMERSIONE PROLUNGATA IN ACQUA FREDDA, (TUTTE LE ACQUE A T <20 SONO DEFINITE FREDDE) INCIDENTI SPORTIVI, STRADALI. ESPOSIZIONE PROLUNGATA A TEMPERATURE RELATIVAMENTE BASSE (MAXI EMERGENZA, INCIDENTI CON PIU FERITI, CALAMITà NATURALI, PERSONE DISPERSE) AMBIENTI MONTANI O TEMPERATURE INVERNALI CONDIZIONI DEL FERITO TALI DA COMPROMETTERE I MECCANISMI DI TERMOREGOLAZIONE (INCOSCIENZA, TRAUMI, BAMBINI, ANZIANI) ASSUNZIONE DI ALCOOL. FARMACI E DROGHE CHE PROVOCANO VASODILATAZIONE PERFIFERICA
Nel traumatizzato la capacità di termogenesi e i processi di difesa della perdita di calore sono spesso compromessi e per di più ci sono spesso elementi che predispongono il ferito ad un abbassamento della temperatura
La progressione dell Ipotermia si accompagna all alterazione della funzionalità dei fattori della coagulazione. Questo aspetto può aggravare notevolmente qualsiasi tipo di lesione emorragica
Conduzione. E il meccanismo principale di termodispersione. L acqua conduce il calore 25-30 volte più velocemente dell aria. Una vittima immersa nell acqua perde rapidamente un importante quantità di calore. Convezione. Avviene quando l aria (nella maggior parte dei casi), o l acqua (più raramente), si muove attorno alla superficie corporea. Per questo è importante proteggere dal vento sia la vittima sia il soccorritore. Evaporazione. Accade quando la superficie corporea è bagnata e il liquido evaporando sottrae calore al corpo.
Irraggiamento. Occorre quando la superficie corporea non è protetta da uno strato di indumenti. Il calore corporeo è radiato all ambiente circostante. Il capo non protetto può radiare il 50-80% di tutto il calore corporeo. Respirazione. Normalmente la piccola quantità di calore perduto con questa via, viene compensata dalla produzione di calore del metabolismo. Una vittima che si trovi nell acqua ghiacciata non può permettersi ulteriori perdite di calore e anche questo meccanismo contribuisce all ipotermia.
Metabolismo. La metabolizzazione dei nutrienti produce calore. Attività muscolare. L esercizio fisico e l attività muscolare involontaria producono calore. Si pensi che il tremare è la prima risposta dell organismo (>3 ) alla perdita di calore.
L organismo mette in moto una serie di meccanismi atti la sopravvivenza. La circolazione sanguigna viene centralizzata : il flusso sanguigno cessa nei muscoli e nella cute a vantaggio di organi vitali e centrali come il cervello, il cuore e i polmoni. Una certa quantità di sangue rimane intrappolata nei vasi sanguigni della cute e dei muscoli. I movimenti e il brivido arricchiscono questa quantità di sangue di acido lattico. Questa concentrazione di acido lattico può produrre drammatiche complicazioni se la vittima verrà in seguito riscaldata. Nei primi minuti di immersione la vittima è generalmente cosciente e agitata. Questo è dovuto al rilascio di adrenalina nel circolo sanguigno in seguito alla caduta in acqua.
Ipotermia associata ad acidosi e coagulopatia (triade letale) in una vittima traumatizzata è particolarmente deleteria
Ipotermia lieve (35-32 C). La capacità dell individuo di compiere movimenti finalizzati è compromessa. L eloquio è rallentato, il brivido è violento e scotente, la pressione sanguigna aumenta così come la frequenza cardiaca e respiratoria. Ipotermia moderata (32-28 C). Il brivido si attenua e subentra una crescente rigidità muscolare. La vittima appare disorientata, la frequenza respiratoria e quella cardiaca diminuiscono.
Ipotermia profonda (<28 C). Stato neurologico stuporoso. La vittima perde conoscenza e i riflessi diminuiscono. Rigidità muscolare continua. La frequenza respiratoria e quella cardiaca continuano a diminuire. Con il progredire dell ipotermia subentrano aritmie fino all arresto cardiaco. La diagnosi di morte in una vittima profondamente ipotermica è estremamente difficoltosa!
Quando la temperatura centrale della vittima scende nel range 32 C il cuore si dimostra estremamente irritabile. Qualsiasi stimolo applicato sulla vittima, ad esempio lo strofinamento, può causare aritmie fatali o l arresto cardiaco.
Costitusce un ulteriore caduta della temperatura centrale della vittima quando si cerca di riscaldarlo dall esterno in modo non corretto. Potrebbe facilmente accadere se la vittima venisse immerso nell acqua calda. Il sangue freddo e acidificato dai lattati, rimasto imprigionato nei vasi periferici dei muscoli e della cute, sarebbe rapidamente convogliato in circolo. La temperatura del sangue in circolo subirebbe conseguentemente un improvvisa flessione stimolando il cuore in una drammatica aritmia.
improvviso arresto cardiaco se masse di sangue freddo raggiungono bruscamente il cuore dalla periferia corporea
Notare i ritorni venosi freddi
La posizione eretta durante e dopo il recupero farà defluire il sangue nuovamente e più velocemente alle gambe. A questo punto il volume di sangue disponibile sarà insufficiente (Ipovolemia) per gli organi vitali come il cervello. Oltretutto fuori dell acqua, non ci sarà più resistenza al deflusso sanguigno, dovuto alla densità e alla pressione dell acqua, perciò è imperativo che la persona recuperata resti in posizione orizzontale. Dovremo trattare una vittima molto disidratata (stimoli diuresi), con una quantità di sangue in circolo insufficiente.
Termometri cutanei sono inadatti a causa della enorme differenza esistente tra la T degli strati superficiali e il core differenza che può arrivare a 10 C. Le sonde timpaniche possono essere uno strumento di monitoraggio utile in area critica, la T del timpano (no presenza acqua, neve. No A.C.) è strettamente correlata con quella dell ipotalamo. Se non si può rilevare T Considerare la situazione ambientale e la sintomatologia più evidente
Cauta manipolazione della vittima. Un cuore sottoposto a basse temperature è un cuore irritabile e suscettibile. Una barella spinale galleggiante è un ottimo sistema per recuperare una vittima ipotermica dall acqua. Evitare di verticalizzare la vittima
La vittima cosciente non dovrebbe porre dei problemi nella valutazione ABC. Si dovrebbe tentare di prevenire ulteriori perdite di calore. In caso di profonda ipotermia la vittima può apparire morta; è necessario procedere ad un accurata valutazione (ABC).
Il ritmo cardiaco andrebbe valutato con un monitor. Se dopo un accurata valutazione dei segni vitali (ABC) non si rilevano atti respiratori né battiti cardiaci procedere con la rianimazione cardio-polmonare (RCP). L importanza di somministrare ossigeno al 100% durante la rianimazione non è mai sottolineata abbastanza.(nelle vittime con brividi scuotenti il consumo di O2 può > del 400%)
118 STATO DI COSCENZA PERVIETA VIE AEREE O2 ALTI FLUSSI RCP (30:2) Attenzione alla rigidità gabbia toracica, rende difficoltoso la ventilazione e le compressioni toraciche DAE APPENA DISPONIBILE
POLSO E RESPIRO PRESENTI: IPO LIEVE (>34 ) RISCALDAMENTO PASSIVO (AMBIENTE CALDO, COPERTE, METALLINE) 0,5 4,0 C/h IPO MODERATA (30-34 ) RISCALDAMENTO ATTIVO ESTERNO (BAGNI CALDI, LAMPADE, ECC) 1,0 2,5 C/h IPO SEVERA (<30 ) RISCALDAMENTO ATTIVO INTERNO (LAVAGGI PLEURICI ADDOMINALI,BY PASS EXTRACORPOREO, O2 UMIDIFICATO, INFUSIONI CALDE) 0,5 1,0 C/h EXTRAOSPEDALIERO (ZONA ROSSA): IMPEDIRE DISPERSIONE CALORE CON METALLINE E COPERTE
Far cessare il processo di termo-dispersione. Pensare ai meccanismi di termo-dispersione e porvi rimedio appena possibile. Rimuovere gli indumenti bagnati tagliandoli e non sfilandoli. Prevenire ulteriori perdite di calore. Coprire le zone che più facilmente disperdono calore: testa, collo, petto ed addome. Coperte di lana o teli termici sono entrambi efficaci. Ricorda: lo scopo del primo soccorritore non è quello di riscaldare la vittima ma di prevenire ulteriori perdite di calore!
I casi di sopravvivenza si riferiscono maggiormente a giovani, con buona salute, no trauma. Vittime sepolte da valanga, ritrovate >30 in a.c. ipo, no tasca d aria, neve su prime vie respiratorie, si esclude l indicazione a R.C.P. Nei casi ambigui, difficile giudizio, r.c.p e contemporaneo risc. Fino a 32C Per i primi soccorritori, iniziare sempre r.c.p. fino all arrivo del 118 o del soccorso tecnico vigili del fuoco e soccorso alpino.
Tenuta del ghiaccio
Grazie per l attenzione! roberto.bidinost@vigilfuoco.it