Allegato "A" MODULO DI DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE SUL POSSESSO DI REQUISITI AMMINISTRATIVI OGGETTO: Procedura aperta per l'affidamento del servizio di assistenza domiciliare respiratoria per L'ASREM per un periodo di 36 mesi. Il sottoscritto, nato il a in qualità di (carica sociale) dell'impresa (Ragione sociale), con sede i11 via n.,città cap. prov., Codice Fiscale Partita IVA DICHIARA di partecipare alla gara in oggetto, in qualità (art. 34 del D. Lgs. 16312006) (segnare con una X il caso che ricorre) o lettera a) - impresa individuale, società commerciali, anche artigiane, società cooperative o lettera b) - consorzio o lettera C) - consorzio stabile o lettera d) - A.T.I. o lettera e) - consorzio ex art. 2602 C.C. o lettera e-bis) - soggetto GEIE o come capogruppo in ATI o in un consorzio o in un GEIE (-) o come mandante in ATI o in un consorzio o in un GEIE (-) o come consorziata o come consorzio (-) quale capogruppo del raggruppamento temporaneo formato dalle seguenti imprese: (indicare le generalità delle imprese mandanti: denominazione della società, nome del legale rappresentante, P. IVA e10 C.F.) 1)
(-) quale mandante in raggruppamento temporaneo con le seguenti imprese: (indicare le generalità delle imprese mandanti: denominazione della società, nome del legale rappresentante, P. IVA e10 C.F.) Capogruppo: Mandanti: A tal fine, presa visione del bando, del disciplinar di gara e del Capitolato Speciale d'appalto consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 44512000 per le falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 44512000 e dell'art. 38 e 121 ss. del D.lgs. 16312006, CHE: 1) ai sensi dell'art. 46 lett. u) del DPR 44512000, in sostituzione definitiva di dati contenuti nel certificato della Camera di Commercio, che il sottoscrittore dichiarante ricopre la carica di: (segnare con una X la situazione che ricorre) o legale rappresentante della Ditta; o procuratore speciale con poteri di rappresentanza. (nel caso di procuratore speciale autorizzato, allegare in calce alla presente, originale o copia conforme dell'atto di procura in corso di validità). 2) ai sensi e con le modalità di cui all'art. 46 lett. v del DPR 44512000, in sostituzione definitiva di dati contenuti nel certificato della Camera di Commercio (o di "documento equivalente", specie se il concorrente appartiene ad altro Stato CE) che la propria Società o Ditta individuale è iscritta: (segnare con una X la situazione che ricorre) o alla Camera di Commercio di n. data e che I'oggetto sociale - come da registrazioni camerali - comprende, oppure è coerente con I'oggetto della gara; ovvero in alternativa: o nel Registro Prefettizio di n. data, in quanto Cooperativa e che I'oggetto sociale - come da registrazione - comprende, oppure è coerente con I'oggetto della gara; o nello Schedario generale della cooperazione presso il Ministero del Lavoro di n. data, in quanto Consorzio
fra cooperative e che I'oggetto sociale - come da registrazione - comprende, oppure è coerente con I'oggetto della gara; o alllalbo Regionale di n. data Sez., in quanto Cooperativa Sociale o Consorzio di Cooperative Sociali e che l'oggetto sociale statutario comprende, oppure è coerente con I'oggetto della gara; o al Registro delle Persone Giuridiche del Tribi-male di n. data, in quanto Ente riconosciuto ai sensi dell'art. 12 del cod. civ., e che l'oggetto sociale statutario - comprende, oppure è coerente con I'oggetto con I'oggetto della gara; 3) ai sensi degli art. 46 lett. ee) del DPR 44512000 e dell' art 38 - lett. a) - del D. Lgs. 16312006, in sostituzione definitiva di dati contenuti nel certificato della Camera di Commercio (o di estratto del "casellario giudiziale" o di "documento equivalente", se il concorrente appartiene ad altro Stato CE), che la Società o Ditta individuale non è in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione analoga; 4) ai sensi dell' 46 del DPR 44512000 e dell'art. 38 - lett. a) - del D. Lgs. 16312006, in sostituzione definitiva del certificato di Sezione Fallimentare di Tribunale (o di estratto dal "casellario giudiziario" o di "documento equivalente", se il concorrente appartiene ad altro Stato CE), che la Società o Ditta individuale non è altresì oggetto di procedimenti di dichiarazione di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo oppure di qualunque altro procedimento simile; 5) ai sensi dell'art. 46 lett. aa) del DPR 44512000 (per sé) e dell'art. 47 del DPR 44512000 (per gli altri), nonché dell'art. 38 - lett. b) della D. Lgs. 16312006, in sostituzione definitiva del certificato generale del Casellario giudiziale (o di "estratto dal casellario" o di "documento equivalente", se il concorrente appartiene ad altro Stato CE), che non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'art. 3 della L. 142311956, o di una delle cause ostative previste dall'art. 10 della L. 57511965 nei confronti dei seguenti soggetti (cancellare con tratto di penna le voci che non interessano): del titolare e del direttore tecnico, se si tratta di impresa iiidividuale; del socio o del direttore tecnico, se si tratta di Società o Ditta individuale in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico, se si tratta di Società o Ditta individuale in accomandita semplice; degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o del direttore tecnico, se si.tratta di altro tipo di Società o Ditta individuale o di consorzio; 6) ai sensi dell'art. 46 lett. aa) del DPR 44512000 (per se) e dell'art. 47 del DPR 44512000 (per gli altri), nonché dell'art. 38 - lett. C) della D. Lgs. 16312006, in sostituzione definitiva del certificato generale del Casellario giudiziale (o di "estratto dal casellario" o di "documento equivalente", se il concorrente appartiene ad altro Stato CE), l'insussistenza: nei confronti dei seguenti soggetti (cancellare con tratto di penna le voci che non iiiteressano): del titolare e del direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale;
del socio o del direttore tecnico, se si tratta di Società o Ditta individuale in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico, se si tratta di Società o Ditta individuale in accomandita semplice; degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o del direttore tecnico, se si tratta di altro tipo di Società o Ditta individuale o di consorzio; delle categorie di cui sopra per i soggetti cessati dalla carica societaria nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara; dei seguenti atti (voce a, b): a) sentenze di condanna passate in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta delle parti ai sensi dell'art. 444 C.P.P.; b) condanne, con sentenza passate in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'art. 45, paragrafo 1, Direttiva 200411 8; 7) ai sensi dell'art. 47 e dell'art. 48 del DPR 44512000 nonché dell'art. 38 - lett. d) - del D. Lgs. 16312006, che la Società o Ditta individuale non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'art. 17 della L. 5511 990; 8) ai sensi dell'art. 47 e dell'art. 48 del DPR 44512000 nonché dell'art. 38 - lett. e) - del D. Lgs. 16312006, che la Società o Ditta individuale non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; 9) ai sensi dell'art. 47 e dell'art. 48 del DPR 44512000 nonché dell'art. 38 - lett. f) - del D. Lgs. 16312006, dichiarazione sostitutiva di atto notorio, in via definitiva, che: o la Società o Ditta individuale non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; o (in alternativa) l'impresa dovrà dichiarare se abbia commesso errori gravi nell'esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante, e nello specifico dovrà allegare una relazione analitica ricostruttiva dei fatti che l'azienda si riserva di verificare; 10) ai sensi dell'art. 47 del DPR 44512000 e dell'art. 38 - lett. g) - del D. Lgs. 16312006, dichiarazione sostitutiva di atto notorio, in sostituzione definitiva di "certificato", che la Società o Ditta individuale non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello stato in cui sono stabiliti; 11) ai sensi dell' art. 47 del DPR 44512000 e dell'art. 38 - lett. h) - del D. Lgs. 163120006, dichiarazione sostitutiva di atto notorio, in via definitiva, che la Società o Ditta individuale, nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando relativo alla presente procedura, non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso delllosservatorio;
12) ai sensi delll 47 del DPR 44512000 e dell'art. 38 - lett. i) - del D. Lgs. 16312006, dichiarazione sostitutiva di atto notorio, in sostituzione definitiva di certificazione di correttezza contributiva rilasciabile dallllnps ed INAIL (o in sostituzione di "certificato equivalente" se il concorrente appartiene ad altro Stato CE), che la Società o Ditta individuale non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello stato in cui sono stabiliti; 13) ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. 44512000, dell'art. 38 lett. I) - del D. Lgs. 16312006 e dell'art. 17 della L. 6811 999 - in materia di diritti dei disabili, dichiarazione sostitutiva di atto notorio, in via definitiva, che la Società o Ditta individuale è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e, in particolare, si trova in una delle seguenti condizioni: (segnare con una X la situazione che ricorre) o a) ha un numero di dipendenti inferiore a 15 e, dunque, non è tenuto all'osservanza delle disposizioni della L. 6811999; o b) ha [,in numero di dipendenti compreso tra 15 e 35 e, non avendo effettuato assunzioni dalla data di entrata in vigore della L. 68/99, ai sensi e nei limiti della circolare del Ministero del Lavoro n. 4112000, non è tenuto alla presentazione del certificato rilasciato dalla Provincia; o C) ha un numero di dipendenti superiori a n. 15 e non è tenuto all'osservanza delle disposizioni della L. 6811 999 per le seguenti motivaziorii: o d) è tenuto all'osservanza delle disposizioni della L. 6811999, quindi, dichiara di essere in regola con le disposizioni previste dalla legge citata; 14) ai sensi dell'art. 47 del DPR 44512000 e dell'art. 38 del D. Lgs. 16312006, dichiarazione sostitutiva di atto notorio: r lett. m) che nei confronti della Società o Ditta individuale non sono state applicate sanzioni interdittive di cui all'art. 9, comma 2, lett. C), del D. Lgs. 23112001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'art. 36-bis-, comma 1, del decreto legge.22312006, convertito, con modificazioni, dalla legge 24812006; P lett. m-ter) che nei confronti della Società o Ditta individuale, anche in assenza nei propri confronti di [.in procedimento per l'applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi previste, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli art. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'art. 7 del decreto legge n. 152191, convertito, con modi,ficazioni, dalla legge 12 luqlio 1991, n. 203, non risultano esserci "nei tre anni antecedenti alla pubblicazione del bando relativo alla presente gara" richieste di rinvio a giudizio per non aver denunciato tali fatti. emersi a seguito di indizi, all'autorità giudiziaria, formulate dal Procuratore della Repubblica procedente e comunicate all'autorità per la vigilanza sui contratti pubblici di lavori, servizi e forniture. > lett. m-quater) che la Società o Ditta individuale, rispetto ad altri partecipanti alla medesima procedura di affidamento: non si trova in una delle situazioni di controllo di cui all'art. 2359 C.C. g i ~ una qualsiasi relazione, anche di fatto;
si trova in una delle situazioni di controllo di cui all'art. 2359 C.C. con la società, ma di aver formulato autonomamente l'offerta in quanto la situazione di controllo o la relazione non comporta che le offerte siano imputabili ad un unico centro decisionale; nb: se ricorre il caso b) inserire in separata busta chiusa la documentazione utile a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell'offerta corredare 15) ai sensi dell'art. 46 lett. q) del DPR 44512000 (Autocertificazione), che la sede dell'ufficio delle Imposte territorialmente competente è: 16) ai sensi dell'art. 47 del DPR 44512000, a titolo di dichiarazione in via definitiva, a corredo dell'offerta, di non partecipare alla gara in più di una associazione temporanea o consorzio di concorrenti e neppure in forma individuale qualora abbia partecipato alla gara in associazione o consorzio; 17) ai sensi dell'art. 47 del DPR 44512000, a titolo di dichiarazione in via definitiva, a corredo dell'offerta, di aver preso visione di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sullo svolgimento del servizio e10 fornitura e di aver ritenuto le condizioni tali da consentire l'offerta; 18) ai sensi dell'art. 47 del DPR 44512000, a titolo di dichiarazione in via definitiva, a corredo dell'offerta, che la Società o Ditta individuale si obbliga ad attuare a favore dei lavoratori dipendenti e, se di cooperative, anche verso i soci, condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro e dagli accordi locali integrativi degli stessi, applicabili alla categoria e nella località in cui si svolgono i lavori ed a rispettare le norme e procedure previste dalla Legge; 19) ai sensi dell'art. 47 del DPR 44512000, a titolo di dichiarazione in via definitiva, a corredo dell'offerta, di essere in regola con gli obblighi previsti dall'art. n. 18 del D. Lgs. 8112008 relativo alla nomina del responsabile del servizio di prevenzione e protezione agli infortuni; 20) ai sensi dell'art. 47 del DPR 44512000, a titolo di dichiarazione in via definitiva, a corredo dell'offerta, di prendere atto e di accettare la facoltà che l'ente appaltante si riserva di non aggiudicare in tutto o in parte la fornitura; 21) i documenti presentati sonolnon sono coperti da segreti tecnici e commerciali; (in caso di risposta affermativa motivare adeguatamente) Note aggiuntive facoltative del dichiarante:
DICHIARA inoltre: di acconsentire, ai sensi e per gli effetti degli artt. 7 e 13 del T.U. 19612003, al trattamento dei propri dati - anche personali - per le esclusive esigenze concorsuali e per la stipulazione di eventuale contratto; data, firma e timbro