L'insufficienza renale é una condizione clinica di costante riscontro nell'ambulatorio di Medicina Generale. Quante volte ci siamo trovati a valutare la funzionalitá renale? Quante volte abbiamo dovuto adattare la terapia in base al filtrato? Quando usare la formula di Cockroft-Gault? Quando la clearance della creatinina delle 24h? Quali formule sono adatte ai bambini e agli anziani? Per intrerpretare i diversi valori serve un approccio consapevole a seconda del contesto clinico. In questo articolo ho tentato di fornire uno strumento razionale ed efficace nella gestione di questi pazienti. Sebbene l'argomento possa non apparire tra i piú accattivanti assicuro che una volta giunti alla fine della lettura i Take Home Message finali si riveleranno estremante semplici e facilmente applicabili alla pratica clinica quotidiana del medico di famiglia. PILLOLE DI INTERPRETAZIONE (prima parte) Cosa indica il GFR? Il GFR o filtrato glomerulare (volume di liquido filtrato dai capillari glomerulari nell unità di tempo) è solitamente accettato come il miglior indice di funzionalitá renale. Il filtrato glomerulare stimato (egfr) di una persona viene calcolato tramite formule basate sulla creatinina sierica, considerando alcune delle seguenti variabili: genere, etá, peso, razza. 1)Nella gran parte delle persone sane il filtrato normale è di 90 ml/min/1.73 m2 o piú alto 2)Un livello di 60-89 ml/min/1.73 m2 senza un danno renale evidente potrebbe comunque essere considerato normale in alcuni soggetti (come negli anziani) 1 / 7
3)Un livello di 60-89 ml/min/1.73 m2 mantenuto per 3 mesi o piú, assieme a segni di danno renale (come ad esempio proteine nelle urine), pone un sospetto concreto di danno iniziale d organo (soprattutto se in decremento rispetto a valori precedenti) 4)In linea di massima quando il filtrato è, si puó considerare il paziente affetto da insufficie nza renale cronica. Se il decremento è repentino si parla di insufficienza renale acuta. La funzionalitá renale è proporzionale alle dimensioni del rene stesso, il quale è proporzionale alla superficie del corpo (1.73 m2 è tendenzialmente il valore medio tra i giovani adulti). Come è influenzato il GFR dall etá? Il filtrato glomerulare diminuisce gradualmente con l etá, anche in persone senza patologie renali. Ci sono peró variazioni sostanziali tra gli individui e le ragione per le quali un soggetto sano ha una funzionalitá renale minore in etá avanzata rispetto ad un altro non sono ben note. Nonostante ció il declino etá-correlato del GFR è generalmente considerato come una normale componente del processo di invecchiamento seppur legato a eventi avversi come morte e patologie cardiovascolari. Puó la creatinina sierica da sola essere usata per stimare la funzionalitá renale? La risposta è NO! La creatinina sierica da sola non è il miglior modo per diagnosticare una patologia renale. Questo perché un aumento significativo del livello di creatinina si osserva solo dopo una altrettanto significativa perdita funzionale di nefroni. Alcuni studi hanno stimato come il filtrato glomerulare debba diminuire di circa il 50% rispetto al livello normale prima che la concentrazione di creatinina sierica aumenti fino al livello superiore di norma. Qual è la differenza tra clearance della creatinina e GFR? La clearance della creatinina è sostanzialmente assimilabile al GFR anche se, per essere precisi, la creatinina è in minima parte anche secreta dal tubulo prossimale (oltre ad essere filtrata dal glomerulo). La clearance della creatinina puó essere misurata analizzando: 2 / 7
1) livelli di creatinina sierica 2) livelli di creatinina urinaria 3) volume urinario nelle 24 ore. **La formula é la seguente : (Creatinina Urinaria x Volume Urinario) : (Creatinina Plasmatica x tempo). Il tutto va moltiplicato per 1.73/BSA (body surface area) se voglio correggere per la superifice corporea. Piú semplicemente al seguente LINK si trova il calcolatore NB: La misurazione della clearance della creatinina richiede la raccolta di un campione di urine delle 24 ore. Quale tipo di misurazione del GFR dovrebbe essere eseguito? Per i pazienti nei quali si ritiene importante ottenere un livello davvero accurato di filtrato glomerulare (ad esempio candidati donatori di rene), la metodica più sensibile per il GFR è la misurazione tramite farmaci radioisotopici (es. 51Cr-EDTA); questo tipo di esame è peró riservato a casi molto particolari. Altre tecniche molto precise sono rappresentate dalla clearance dell inulina o dello ioexolo. ATTENZIONE! Nella pratica clinica, in genere, ci si affida alla stima egfr oppure alla clearance creatininica con la raccolta urine 24 ore. Quando è opportuno eseguire una raccolta delle urine delle 24h per valutare la clearance della creatinina? La misurazione della clearance della creatinine dovrebbe essere considerata quando l egfr é probabilmente inaccurato o quando sono necessarie misurazioni più precise come nei seguenti casi: 1)estremi di etá e peso corporeo 2)severa malnutrizione o obesitá 3)patologie muscolo-scheletriche 3 / 7
4)paraplegia o tetraplegia 5)dieta vegetariana/vegana 6)rapidi cambiamenti nella funzionalitá renale 7)trattamento con farmaci nefrotossici (es. alte dosi metotrexate) ATTENZIONE AGLI ANZIANI!!!!** Il tubulo dell anziano in proporzione secerne più creatinina per cui se si fa la clearance creatininica, essa risulterá in realtà migliore di quanto sia effettivamente la funzione renale di quel paziente poiché nella formula vista prima (Creatinina Urinaria x Volume Urinario) : (Creatinina Plasmatica x tempo) andiamo ad aumentare il valore del numeratore e di conseguenza il valore della clearance della creatinina finale. Nell anziano quindi è più affidabile l egfr (specialmente con una formula che vedremo successivamente). EQUAZIONI PER IL CALCOLO DELLA FUNZIONALITÁ RENALE Qual è il metodo correntemente raccomandato per la stima del filtrato glomerulare (GFR)? The National Kidney Disease Education Program (NKDEP) of the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), National Kidney Foundation (NKF), and American Society of Nephrology (ASN) raccomandano il calcolo del GFR tramite creatinina sierica. Le equazioni piú conosciute sono 3 (in ordine cronologico ): 1)Cockcroft-Gault 2)MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) 4 / 7
3)CKD-EPI Tutte e 3 le formule usano la creatinina sierica in combinazione con l etá, il sesso, la razza. Analizziamole Cockroft-Gault Stima la clearance della creatinina partendo dai valori sierici di creatinina, età, peso corporeo e sesso del paziente. e-gfr (ml/min) = (140-età) x (peso in Kg)/(72 x scr in mg/dl) Se il paziente è femmina il risultato va moltiplicato ulteriormente per 0,85. Questa formula non è aggiustata per la superficie corporea al contrario di CKD-EPI e MDRD (queste formule possono quindi essere utilizzate indipendentemente dalle dimensioni del paziente). La cockroft-gault tende a sovrastimare il GFR nei pazienti con GFR. NB: normalizzando la formula per la superficie corporea (BSA o Body Surface Area) la Cockroft-Gault ha dimostrato migliore performance in alcune situazioni ( es. pazienti con insufficienza renale non diabetici). In contrasto stime basate sulla Cockcroft-Gault possono essere usate (letteratura a volte discorde) con miglior precisione per gli aggiustamenti di dosaggio farmacologico. In generale il dosaggio del farmaco è basato su studi farmacocinetici dove la stima della clearance renale è fatta tramite la formula di Cockcroft-Gault, quindi tramite misurazioni che non considerano la superficie corporea. MDRD Questa equazione è stata sviluppata in un gruppo di pazienti con patologie renali croniche (media GFR 40 ml/min/1.73 m2) con etnia predominante caucasica, non diabetici. Detto questo la MDRD in realtá è stata studiata in un grande numero di popolazioni (africani americani, europei, asiatici) in pazienti con o senza diabete e trapiantati/donatori dimostrando comunque un ragionevole livello di accuratezza soprattutto nei pazienti non ospedalizzati con insufficienza renale cronica, indipendentemente dalla diagnosi. Ha una discreta performance in pazienti con GFR 60 ml/min. Non è validata per pazienti 5 / 7
anziani. CKD-EPI Questa formula è stata sviluppata in una coorte di 8254 persone, principalmente bianchi e neri con diverse caratteristiche includendo pazienti con o senza patologie renali, diabete, trapianti e conseguente ampio range di GFR ( da 2 a 198 ml/min/1.73 m2) e etá (18/97 anni). L equazione fu poi validata in una coorte separata di 3896 persone appartenenti a 16 studi separati con GFR range da 2 a 200 ml/min/1.73 m2 ed etá compresa tra 18 e 93 anni. Questa equazione è quindi piú accurata della MDRD, in particolare nei soggetti con livelli maggiori di GFR, come i soggetti senza danno o patologie renali. La CDK-EPI è tuttavia accurata in modo paragonabile alla MDRD nei soggetti con livelli piú bassi di GFR ( In generale questa formula si è dimostrata piú precisa, piú accurata e con meno bias in pressoché ogni situazione in particolar modo sopra 60 ml/min/ 1.73 m2.la CKD-EPI è quindi attualmente la formula di riferimento per l egfr tra i 18 e i 75 anni. Perché la CKD-EPI é migliore? I minori bias di questa formula rispetto alla MDRD si traducono con livelli di filtrato stimato maggiori specialmente in giovani, donne e bianchi. Maggiori e piú precisi livelli di filtrato (egfr) si traducono in minore prevalenza di insufficienza renale in questi gruppi con migliore e piú accurata relazione tra bassi livelli di filtrato (egfr) e outcomes avversi. 6 / 7
grazie renale. verosimilmente stadi MDRD Nel grafico meno alla che migliore CKD-EPI al sopra-riportato gravi in contrario basso maggiore siano stima è sovrastima maggiori possibile di (20-39 sono filtrato a anni con notare fare confronto la (primo la gravitá e diagnosi 40-59 CKD-EPI come grafico MDRD anni) nelle piú questi rispetto fini le fasce e alto; diagnosi CKD-EPI; quadri. e precise alla linea etá di con si dove dei insufficienza puó quadratini gradi il notare filtrato di insufficienza come bianchi) èrenale Il ed trovano equazione determinata favorevole migliore Ad la (egfr) seguente CKD-EPI il occhio, rischio e a nel outcomes destra di all uso visto sia grafico di prevedere patologia stima eventi una che la di riporta correlazione del formula avversi. MDRD, quasi o filtrato l insorgenza evento; tutti piú ovvero correlazione (in si precisa i se alto è quadrati favorevole dimostrata i questa quadrati sopra una nell indentificare neri favorevole determinata ognuno equazione all uso neri migliore si trovano si dei trovano di tra di nel CKD-EPI, tre patologia filtrato stima relazione sulla prevedere grafici). sinistra destra del stimato ovvero o filtrato Se evento. l insorgenza risulta i livelli la quadrati da questa correlazione si una di è chiaro dimostrata filtrato formula neri come una siè Un accenno alla Cistatina C La Nuova Creatinina? E una proteina di 13 KDa di produzione endogena, generata costantemente, non influenzata da masse muscolari. Ha una debole associazione con età, razza e peso. Range di normalità: 0.6-1 mg/l. Sono state studiate nuove equazioni che correggono l egfr con questo marker. L equazione con Cistatina C, creatinina sierica, età, razza e sesso fornisce la stima di GFR più accurata. Ha una migliore accuratezza rispetto a qualsiasi stima del filtrato basata su creatinina in pazienti con GFR 60-90 ml/min mentre è sovrapponibile a GFR-Cr in pazienti con GFR 7 / 7