Il danno renale acuto in Veneto: lo studio NEiPHROS-AKI Federico Nalesso, MD, PhD

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1 Il danno renale acuto in Veneto: lo studio NEiPHROS-AKI Federico Nalesso, MD, PhD Nefrologia, Dialisi e Trapianto Renale Ospedale San Bortolo, Vicenza Italy

2 Il danno renale acuto : lo studio NEiPHROS-AKI North East Italian Prospective Hospital Renal Outcome Survay on Acute Kidney Injury

3 Iniziamo dai problemi sul campo!

4 Quello che sappiamo dalla letteratura AKI colpisce dal 5 al 7 % dei pazienti ospedalizzati AKI è associata a peggior outcome AKI è comune in ICU con una incidenza riportata dal 1 al 25% in dipendenza della popolazione studiata e dai criteri di definizione AKI presenta una mortalità del 50-70% in ICU (costante nelle ultime decadi)

5 I problemi sul campo: Anche se AKI è associata ad un alto rischio di morte, la sua epidemiologia ed outcome non sono ben conosciuti, in parte anche come risultato di una mancanza di definizioni standardizzate.

6 Oltre 30 definizioni di AKI esitono in letteratura 1. Creat! 0.1 mg/dl 2. Creat increase >0.5 mg/dl 3. Creat>= 0.5 mg/dl 4. Creat >= 1.7 mg/dl 5. Creat >= 1.5 mg/dl 6. Creat >= 2 mg/dl 7. Creat>= 2.1 mg/dl and x 2 8. Creat >= 177"mol/L!>62"mol/L 9. Creat > 200"mol/L (2.36 mg/dl) 10. Creat> 3.2 mg/dl or x Creat>5 mg/dl or K > RIFLE 13. Creat increase >= 25% 14. Creat increase >= 50% 15. Creat increase >= 100% 16.!Cr72h >0"mol/L 17.!Cr72h >25"mol/L 18.!Cr72h >44"mol/L 19.!Cr72h >50"mol/L 20.!Cr72h >100"mol/L 21. Cockcroft-Gault Cr Cl < 30 ml/min 22. Cockcroft-Gault Cr Cl ml/min 23.!Cockcroft-Gault72hr <0% 24.!Cockcroft-Gault72hr <-15% 25.!Cockcroft-Gault72hr <-25% 26.!Cockcroft-Gault72hr <-50% 27. MDRD: 50% change in GFR 28. UO <100 q 8hr 29. U #1-microglob 30. U $2- microglobulin 31. U N-acetyl- $-D-glucosaminidase 32. U gluthation transferase-% 33. U gluthation transferase- # 34. NGAL 35. RRT 36.

7 Definizione di AKI e sue caratteristiche Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) ha sviluppato un definizione per AKI che prevede diversi gradi di severità da risk a injury sino a failure.

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10 Il danno renale acuto nel Nord-Est : lo studio NEiPHROS-AKI Questo studio stima l incidenza di AKI nei pazienti delle ICU nel nordest Italia, descrive le caratteristiche cliniche dei pazienti con AKI ed i loro outcome sulla base della loro categoria RIFLE. Questo studio, inoltre, esplora le relazioni tra i livelli di creatinina e la diuresi ed i criteri RIFLE della classificazione.

11 Materiali e Metodi

12 Materiali e Metodi 19 centri in 2 regioni del nordest Italia Da aprile a giugno 2003 Approvazione del Comitato etico centrale (Ospedale San Bortolo) e dei centri partecipanti Raccolta anonima di dati (non raccolti i consensi informati)

13 Materiali e Metodi Popolazione 1. Pazienti maggiorenni 2. Inclusi solo i pazienti incidenti che incontravano i criteri RIFLE 3. Sia la creatinina che la diuresi sono state utilizzate per la diagnosi di AKI 4. La classificazione al momento della diagnosi di AKI (RIFLE initial) è stata considerata per l analisi 5. Per i pazienti per i quali non era possibile rintracciare la creatinina basale (22%) è stata utilizzata la formula MDRD per stimare il valore assumendo un media basale di GFR di 75 ml/min/1.73 m 2 6. Sono stati esclusi I pazienti in CKD stadio 5 e sottoposti a RRT

14 Materiali e Metodi Raccolta dati 1. Dati multipli sono stati prospetticamente raccolti per ogni paziente arruolato nello studio su apposito modulo, standardizzato e testato precedentemente presso il centro coordinatore (San Bortolo, Vicenza) 2. La raccolta dati prevedeva: dati demografici, funzione renale precedente, uso di nefrotossici, anamnesi patologica remota e prossima, diuresi, creatinina sierica, esami ematochimici al momento dello studio (chimica generale) 3. Per i pazienti sottoposti a RRT, sono stati raccolti i dati riguardanti l inizio dell osservazione e RRT mortality

15 Materiali e Metodi Raccolta dati 4. Indicazioni, frequenza, durata e caratteristiche operative delle RRT sono state registrate sull apposito modulo 5. E stata raccolta anche la durata di permanenza in ICU e la causa di morte 6. E stata registrata la durata del periodo per il recupero della funzione renale definita come creatinina < 1.5 mg/dl e diuresi > 800 cc/die (o ritorno dei valori di creatinina a quelli basali)

16 Analisi Statistica Dati continui sono stati rappresentati come media (intervallo di confidenza 95%) o mediana Dati nominali sono stati rappresentati come percentuale Comparazione tra gruppi multipli è stata eseguita con Fischer o X 2 test per le variabili nominali ed ANOVA o Kruskal-Wallis test per le variabili numeriche Kaplan-Meier analysis è stata utilizzata per comparare la mortalità a 28 giorni in ICU con i RIFLE criteria

17 Risultati

18 Risultati Sono stati valutati 2164 pazienti in 19 ICU

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20 Risultati I pazienti ammessi in tali ICU avevano una età media di 64.3 anni, il 62.2% erano maschi. La mortalità totale in ICU è stata 13.4% variando dal 3.4% al 27.4% nello studio. La permanenza in ICU per i sopravvissuti è stata 5.7 giorni.

21 Risultati (durante lo studio) 234 (10.8%) pazienti hanno sviluppato AKI Incidenza di AKI varia dal 1.0 al 29.1% a seconda dei centri

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23 Comparando con tutti i ricoveri in ICU risulta: I pazienti con AKI tendono ad essere più anziani e di sesso machile. Il diabete e l ipertensione sono comorbidità comunemente preesistenti. L esposizione a nefrotossici è riportata nel 30.8% dei casi. I più comuni sono gli ACEi e ARB.

24 Il 37% dei pazienti è stato trasferito in ICU da unità mediche. Il 28% da dipartimenti chirurgici. Il 30% direttamente ricoverato in ICU. I 75% dei pazienti è ricoverato per motivi medici più che chirurgici. Il più comune gruppo diagnostico è: 20.5% condizioni cardiovascolari 15% problemi polmonari 14.2% sepsi La più comune causa di AKI citata è stata la prerenale nel 38% dei casi seguita dalla sepsi nel 25.6%

25 Al momento della diagnosi di AKI la mediana della creatinina era 2.0 mg/dl, la mediana della diuresi 1100ml/die, il 19.7% dei pazienti è stato considerato oligurico con una diuresi < 400 ml/die.

26 Al momento della diagnosi di AKI la mediana della creatinina era 2.0 mg/dl, la mediana della diuresi 1100ml/die, il 19.7% dei pazienti è stato considerato oligurico con una diuresi < 400 ml/die. Più del 50% dei pazienti al momento della diagnosi di AKI aveva alterazioni dell EAB, alterazioni ematologiche, delle transaminasi ed dell albumina.

27 Tra i 234 pazienti affetti da AKI: 19% Risk (R) 35% Injury (I) 46 % Failure (F)

28 Tra i 234 pazienti affetti da AKI: 19% Risk (R) 35% Injury (I) 46 % Failure (F)

29 RRT 61 (30.3%) pazienti con AKI sono stati trattati con RRT. Predittori indipendenti di necessità di RRT sono stati l esposizione a nefrotossici, alti livelli di creatinina, bassa diuresi e l età più giovane. L utilizzo di RRT è stato eccezionalmente alto ricevendo i pazienti nel 98.6% CRRT per tutta o parte la richiesta di RRT. L RRT iniziale più frequente è stata la CVVH (50.7%), IHD è stata eseguita solo nel 14.1% dei casi. Nessun paziente è passato da CRRT a IHD.

30 ICU mortality per tutti i pazientei affetti da AKI è stata del 36.3%, significativamente più alta rispetto alla mortalità generale di cohorte. Le tre principali cause di morte: Sepsi 35% Cause cardiache 12.8% Cause polmonari 4.7% Mortalità elevata in classe: F (49.5%) I (29.3%) R (20%)

31 I risultati dell analisi di regressione multivariata dimostrano che la classificazione RIFLE ha un più forte valore come predittore di mortalità in ICU. Altre variabili che sono associate con aumentato rischio di mortalità in ICU sono la sepsi e la necessità di RRT.

32 RISULTATI Il 36% dei pazienti con AKI hanno recuperato la funzione renale al momento della morte o della dimissione dall ICU. Il recupero delle funzione renale è apparso più frequente nel gruppo R (57.8%) e I (43.9%) rispetto al gruppo F (20.6%; P< 0.001). La permanenza in ICU mediana nei AKI sopravvissuti è stata di 10 giorni, significativamente più lunga rispetto di quella generale della stessa cohorte.

33 Discussione Sottolineiamo che questo studio è stato il primo studio multicentrico per valutare la capacità della classificazione RIFLE nell identificare AKI

34 Discussione Sono stati valutati 2164 pazienti in 19 ICU 234 pazienti (10.8%) hanno sviluppato AKI Abbiamo evidenziato che: La mortalità aumenta quasi linearmente da R a F Usando R come categoria di riferimento, OR per la mortalità in ICU è stata 2.2 per I e 4.9 per F

35 CONCLUSIONI L incidenza di AKI nelle nostre ICU appare essere tra 9 e 12%. I pazienti che richiedono RRT sono il 3.3%. La mortalità totale è tra il 30 e 42% ed è più bassa nella classe R e più alta nella classe F

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37 Conclusioni I risultati del nostro studio supportano l utilità di RIFLE nella prognosi dell outcome dei pazienti che presentano AKI. I nostri risultati supportano l utilità della classificazione RIFLE per AKI e dimostrano che anche più moderati gradi di riduzione della funzione renale pongono significativi rischi di morte.

38 Conclusioni Appropriati interventi precoci nei primi stadi di AKI possono avere un impatto positivo sull outcome dei pazienti. Sino a quando biomarkers sierici ed urinari di AKI diventeranno largamente disponibili per l uso clinico, un metodo semplice e clinicamente applicabile come il RIFLE per l identificazione dei pazienti con AKI potrà aiutarci nell identificazione dei pazienti ed il loro trattamento ed arruolamento negli studi clinici.

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40 Grazie per l attenzione Dott. Federico Nalesso federico.nalesso@ulssvicenza.it