INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

Insufficienza Renale Cronica (IRC) e Malattia Renale Cronica (MRC) IRC: Condizione patologica caratterizzata dalla perdita irreversibile della funzione renale che richiede trattamento sostitutivo rappresentato dalla dialisi o dal trapianto di rene MRC: Condizione patologica caratterizzata da fenomeni infiammatori o sclerotici renali che possono, nel tempo, determinare una riduzione della funzione renale con tendenza progressiva verso l IRC

MRC substrato anatomo-funzionale Perdita progressiva dei nefroni funzionanti Riduzione del volume di filtrazione glomerulare renale (VFG) VFG normale: 100-120 ml/min/1,73 m 2 Marcatori laboratoristici comuni del VFG: Creatininemia (< 1,2 mg/dl) Clearance della creatinina Clearance dello ioexolo VFGs: VFG stimato con formule

Formule per il calcolo del VFGs Cockcroft e Gault (140 Età) Peso 0,85 (se donna) VFGs (ml/min) = scr 72 MDRD (abbreviata) VFGs (ml/min/1,73 m 2 ) = 186 (scr) -1,154 (Età) -0,203 (0,742 se donna) (1,21 se afro-caraibico)

MRC - Stadi Clinici I (K-DOQI) Stadio 1 - MRC [ VFGs > 90 ml/min/1,73 m 2 ] Normofunzione renale Stadio 2 Riduzione lieve della funzione renale [VFGs 89-60 ml/min/1,73 m 2 ] Compenso biochimico-metabolico Stadio 3 Riduzione moderata della funzione renale [VFGs 59-30 ml/min/1,73 m 2 ] Aumento della creatininemia ed azotemia

MRC - Stadi Clinici II (K-DOKI) Stadio 4 Riduzione grave della funzione renale [VFGs 29-15 ml/min/1,73 m 2 ] Ritenzione azotata ed alterazioni biochimicometaboliche Stadio 5 Insufficienza renale terminale [VFGs < 15 ml/min/1,73 m 2 ] Compromissione multisitemica. Terapia sostituitiva con la dialisi o trapianto di rene

Epidemiologia della MRC. Stadio 5 VFGs <15* N=340.000 (0,17%) Stadio 4 VFGs 15-29* N=700.000 (0,35%) Stadio 3 VFGs 30-59* N=13,6 milioni (7,7%) Stadio 2 VFGs 60-89* N=5,6 milioni (3,2%) Stadio 1 VFGs >90* N=3,2 milioni (1,8%) (Coresh e al. JAMA 298:2038-2047, 2007)

Cause di MRC Malattia renale terminale; 17% Pielonef riti/nic; 12% Nef ropatie ereditarie; 11% Diabete mellito; 10,5% Malattie Sistemiche; 3,5% Nef ropatie vascolari; 17,5% Glomerulonefriti; 22% Altre; 6,5%

MRC - Fisiopatologia Perdita progressiva di nefroni funzionanti Angiotensina II Iperfiltrazione glomerulare [vasocostrizione a. efferente] Ipertensione glomerulare Aumento del VFG nei singoli nefroni residui

MRC -Meccanismi di progressione Cofattori Ipertensione arteriosa sistemica peggioramento dell ipertensione glomerulare Elevato apporto alimentare proteico Aminoacidi (glucagone, glomerulopessina) inducono vasocostrizione selettiva a. efferente Alterazioni del metabolismo calcio-fosforo Iperuricemia Alterazioni del metabolismo lipidico Facilitazione del processo di glomerulosclerosi

MRC-Alterazioni biochimico-metaboliche I Ritenzione dei cataboliti azotati Iperazotemia Urea: prodotto catabolico delle proteine, riassorbito a livello del tubulo prossimale, i livelli plasmatici dipendono anche dall introito alimentare di proteine Ipercreatininemia Creatinina: prodotto catabolico della creatina, eliminato per filtrazione glomerulare, minima modificazione tubulare, marcatore di funzione renale (VFG)

MRC-Alterazioni biochimico-metaboliche II Bilancio idrico MRC con riduzione lieve-moderata della funzione renale: difetto della concentrazione urinaria poliuria, nicturia, urine ipostenuriche MRC con riduzione grave della funzione renale o IRC: ritenzione idrica, edemi Bilancio sodico Normale eliminazione sodica fino a fasi avanzate per diete moderatamente iposodiche (100 meq/die) [aumento escrezione frazionale del Na + nei nefroni funzionanti iperfiltranti] Fase terminale: ritenzione sodica, ipertensione

MRC-Alterazioni biochimico-metaboliche III Iperpotassiemia Fase terminale: difetto di eliminazione renale del K + con iperpotassiemia grave se K + > 7,0 meq/litro Acidosi metabolica Difetto di eliminazione renale degli H + (50-100 meq/ die) derivanti dal catabolismo proteico Acidosi ad alto gap anionico (> 12 meq/litro) con ipobicarbonatemia che può essere < 15 meq/litro nelle fasi terminali

MRC-Alterazioni biochimico-metaboliche IV Metabolismo Ca/P Ipocalcemia/iperfosforemia (prodotto Ca x P> 60) Ridotta sintesi renale di calcitriolo (Vit. D) Iperparatiroidismo secondario Fosfatasi alcalina ossea

Sequenza di eventi patogenetici (seconda metà anni 70 seconda metà anni 90) ridotta escrezione di fosfato IRC deficit di attivazione della vitamina D iperfosforemia deficit di vit.d ipocalcemia ridotto assorbimento di calcio iperparatiroidismo PTH osteite fibrosa mild lesions HTBD mixed lesions osteomalacia ABD LTBD ü Eccessiva somministraz. di Al -, Ca ++ e vit.d ü Diabete, invecchiamento

FGF-23 nella osteodistrofia uremica ridotta escrezione di fosfato IRC deficit di attivazione della vitamina D FGF-23 ridotta attività 1a idrossilasi iperfosforemia deficit di vit.d ipocalcemia iperparatiroidismo PTH ridotto assorbimento di calcio osteite fibrosa

Quadro istologico di OSSO TRABECOLARE NORMALE Riassorbimento Osteoide Trabecole Nodi Midollo osseo

Quadro istologico di IPERPARATIROIDISMO Osteoblasti Fibrosi endostale Ocl Att Osteoclasti Osteoblasti

MRC-Alterazioni biochimico-metaboliche V Anemia Si instaura quando VFG < 30 ml/min/1,73 m 2 Anemia normocitica e normocromica Ridotti reticolociti Fisiopatologia 1. Deficit di eritropoietina 2. Ridotta sopravvivenza eritrocitaria (tossine) 3. Inibitori dell eritropoiesi 4. Infezioni intercorrenti 5. Carenza di ferro e/o folati

Epidemiologia della MRC. Stadio 5 VFGs <15* N=340.000 (0,17%) Stadio 4 VFGs 15-29* N=700.000 (0,35%) Stadio 3 VFGs 30-59* N=13,6 milioni (7,7%) Stadio 2 VFGs 60-89* N=5,6 milioni (3,2%) Stadio 1 VFGs >90* N=3,2 milioni (1,8%) (Coresh e al. JAMA 298:2038-2047, 2007)

N=1,120,295 (196,159 GFR <60), FU: 2.8 years Go AS, NEJM 2004

Necessità di dialisi e Mortalità in 13.796 pazienti con IRC seguiti per circa 5 anni 50 Dialisi Mortalità 45,7 40 (%) 30 20 19,5 24,3 19,9 10 0 1,1 1,3 60-89 30-59 15-29 GFR (ml/min/1.73 m 2 ) Keith, Arch Intern Med 2004

Fattori di rischio cardiovascolari in corso di IRC CLASSICI Età Sesso maschile Ipertensione art. Diabete mellito Fumo Dislipidemia Obesità Storia familiare TIPICI dell UREMIA Età dialitica Anemia Disfunzione endoteliale Infiammazione cronica-pcr Iperfosforemia / Iper Ca x P Iperparatiroidismo secondario Ridotti livelli di inibitori Fetuina / MGP Malattia adinamica dell osso

MRC - Terapia conservativa Obiettivo: Rallentare la naturale tendenza progressiva delle nefropatie con danno nefronico > 50% 1. Terapia dietetica 2. Terapia farmacologica 3. Terapia delle alterazioni metaboliche associate

MRC - Terapia dietetica Dieta normale: circa 1 g proteine/kg p.c. Dieta ipoproteica standard: 0,6 g/kg/die Apporto calorico adeguato (30-35 Kcal/Kg/die) [evitare malnutrizione proteico-energetica ed ipercatabolismo] 3/4 proteine vegetali, 1/4 proteine animali [riduzione dell apporto di fosforo]

MRC Terapia farmacologica Ace inibitori efficaci nel ridurre la proteinuria e rallentare la progressione della MRC ARB (Angiotensin II Receptor Blockers) Associazione di Ace inibitori e ARB

Terapia - Alterazioni idrosaline Riduzione apporto sodico a 4-6 g/die (100 meq di NaCl) Riduzione dell apporto potassico a < 40 meq/die (VFGs < 20 ml/min) Normale assunzione di acqua Diuretici se è presente edema e/o ipertensione arteriosa volume-dipendente Diuretici dell ansa (furosemide, torasemide) Metolazone (tiazidico)

Terapia - Metabolismo Ca/P Iperfosforemia Restrizione alimentare dei fosfati (500-600 mg/die) Chelanti intestinali dei fosfati n CaCO 3, Idrossido di alluminio, Sevelamer, Lantanio carbonato Ipocalcemia CaCO 3 Calcio gluconato (p.o. o e.v.) Vitamina D (calcitriolo, 1α-OH, 25-OH)

Quadro istologico di OSSO ADINAMICO Trabecole Nodi?? Midollo osseo

MRC - Terapia Anemia: Eritropoietina α, β, γ, darbopoietina α, Ferro Iperuricemia: Allopurinolo Dislipidemia: Dieta Statine per ipercolesterolemia Fibrati per ipertrigliceridemia

IRC - Terapia Sostitutiva Indicazioni alla terapia sostitutiva: VFGs < 10 ml/min Contrazione della diuresi con grave ritenzione idrosalina resistente ai diuretici Iperpotassiemia (> 6,0 meq/litro) Scompenso metabolico marcato (Azotemia > 200 mg/dl) Grave acidosi metabolica (HCO 3 - < 15 meq/litro) Modalità di terapia sostitutiva Emodialisi Dialisi peritoneale Trapianto