La prevenzione e la gestione del delirium: un marker di qualità assistenziale Gli strumenti di valutazione del delirium nel setting ospedaliero Alessandro Morandi Dipartimento di Riabilitazione, Ancelle della Carità di Cremona Gruppo di Ricerca Geriatrica di Brescia Terminologia del delirium Diagnosi del delirium Outline Bologna, lunedi 30 Settembre 2013 Outline L importanza della terminologia Terminologia del delirium Diagnosi del delirium 15 terms used to define major types of acute brain dysfunction Only 54% use delirium to indicate the disorder as defined by the DSM-IV Definizione del delirium: Terminologia Definizione del delirium: Terminologia (2) Classificazione temporale Classificazione in base alle caratteristiche cliniche Prevalente: presente al momento dell ingresso in un setting di cura Incidente: compare durante la degenza in un setting di cura Persistente: permane nel tempo Ipercinetico: agitazione, aggressività, irrequietezza Ipocinetico: letargia, ipoattività, rallentamento ideomotorio Misto: alternanza della forma ipocinetica ed ipercinetica Manos P.J., WU R. Annals of Clinical Psychiatry 1997; 9:219-226 Levkoff S.E.. Arch Intern Med 1992;152: 334-340 Kiely D.K. J Gerontology, 2006;61A:204-208 Meagher D. Int Rev Psychiatry 2009; 21: 59-73 Liptzin B., Levkoff S.E. Br J Psychiatry 1992; 161: 843-845 1
Definizione del delirium: Terminologia (3) Outline Delirium sovrapposto a demenza (DSD) Delirium subsindromico: uno o più sintomi del delirium, ma che non progrediscono al punto tale da poter fare diagnosi di delirium (DSM-IV) Terminologia del delirium Diagnosi del delirium Levkoff S.E., et al. Am JGeriatr Psychiatry 1996; 4: 320-329 Levkoff S.E., et al. Primary Psychiatry 2004; 11: 40-44 Ouimet S.,et al. Care Med 2007; 33: 1007-1013 Marcantonio E.R., et al. J Am Geriatr Soc 2002; 50: 850-857 Fick D.M., et al. J Gerontol A Biol Sci MedSci 2005; 60: 748-753 Fick D.M., et al. J Am Geriatr Soc 2002; 50: 1723-1732 Diagnosi e screening Diagnosi di delirium Il delirium non è riconosciuto nel 75% dei casi, quando non è utilizzato uno strumento di diagnosi o screening Vi è un mancato riconoscimento del delirium ipocinetico nell 88% dei casi Il personale infermieristico documenta il delirium ipercinetico nel 60-90% dei casi I sintomi e i segni di delirium sono riportati dai medici nel 30-50% dei casi Spronk PE, et al. Intensive Care Med 2009;35:1276-1280 Inouye SK, et al. Arch InternMed001;161:2467-2473 Voyer P, et al. BMC Nurs 2008;7:4 Morandi A, etal. JAM DA 2009;10:330-334 Fick DM, et al. J Gerontol Nurs2007;33:40-47 Reparti medici/geriatrici/chirurgici/hospice DSM Gold standard Confusion assessment method-cam 4 A s Test (4AT) Neecham confusion scale Nursing delirium screening scale Nu-DESC Delirium observation scale-dos MMSE Inouye SK, et al. Ann Intern Med 1990;113:941-948 Neelon VJ, et al. Nurs Res 1996;45:324-330 Gaudreau JD, et al. Gen Hosp Psychiatry 2005;27:194-199 Koster S, et al. Eur J Cardiovasc Nurs 2009;8:309-314 O'Keeffe ST, et al. J Am Geriatr Soc 2005;53:867-870 Bellelli G, et al. Age Ageing 2013, in press Terapieintensive Pronto Soccorso CAM-ICU (adulti) e P-CAM-ICU (pediatrica) Intensive Care Delirium Check List-ICDSC Cognitive test delirium CTD Brief Confusion Assessment Method (B-CAM) Ely EW, et al. Crit Care Med 2001;29:1370-1379 Smith HA, et al. Crit Care Med 2011;39:150-157 Bergeron N,et al. Intensive Care Med 2001;27:859-864 Hart RP, et al. Psychosomatics 1996;37:533-546 Han J.H., et al. AEM 2013 2013; Diagnosi di delirium: DSM-5 vs. DSM-IV DSM-5 was published on May 18, 2013, 2
La diagnosi di delirium secondo DSM-IV/DSM-5: Delirium and coma Richiede un training approfondito Time consuming Può essere eseguita solo dai medici e non dal resto del personale sanitario Quali soluzioni? * * Dashed line encircles non-cardinal features, i.e., the others are more diagnostic; Inattention is the most pivotal feature of delirium. Morandi A et al. ICM 2008;34:1907-15 Meagher D, J Psychosom Res 2008;65:207-14 Girard & Ely. Handbook of Clin Neurol (ed:young) 2008 Modified Richmond Agitation Sedation Scale, m-rass B-CAM Chester JG, et al. J Hosp Med. 2012;7:450-453 Han J.H, et al. AEM 2013 www.the4at.com It was developed by Prof. Alasdair Mac Lullich because there are no currently available delirium screening instruments which have all of the following features, which are important in general hospitals and care homes: 4 o più: possibile delirium +/- deterioramento cognitivo (necessarie informazioni più dettagliate); 1-3: possibile deterioramento cognitivo (altri test necessari); 0: improbabile delirium o deterioramento cognitivo (ma delirium può essere presente se il punto 4 è incompleto) Brevity (<2 minutes) No special training required Allows for assessment of untestable patients, that is, those who Cannot undergo cognitive testing or interview because of severe drowsiness or agitation Incorporates general cognitive screening 3
Validation of the 4AT for delirium detection a new instrument for rapid delirium screening: a study in 234 hospitalised older people Caratteristiche dello strumento Giuseppe Bellelli, Alessandro Morandi, Daniel Davis, Paolo Mazzola, Renato Turco, Simona Gentile MD, Tracy Ryan, Helen Cash, Fabio Guerini, Tiziana Torpilliesi, Francesco Del Santo, Marco Trabucchi, Giorgio Annoni, Alasdair MacLullich Popolazione: pazienti over 70 ricoverati presso il Reparto di Geriatria dell Ospedale San Gerardo (Monza) ed il Dipartimento di Riabilitazione della Clinica Ancelle (Cremona) Reference standard per la diagnosi di delirium: DSM-IV-TR Specificity was higher in the subgroup of patients without dementia, while sensitivity was higher in those with dementia Age Ageing 2013; In Press Diagnosi e screening Il delirium non è riconosciuto nel 75% dei casi, quando non è utilizzato uno strumento di diagnosi o screening Vi è un mancato riconoscimento del delirium ipocinetico nell 88% dei casi Il personale infermieristico documenta invece il delirium ipercinetico nel 60-90% dei casi I sintomi e i segni di delirium sono riportati dai medici solo nel 30-50% dei casi Spronk PE, et al. Intensive Care Med 2009;35:1276-1280 Inouye SK, et al. Arch InternMed001;161:2467-2473 Voyer P, et al. BMC Nurs 2008;7:4 Morandi A, etal. JAM DA 2009;10:330-334 Fick DM, et al. J Gerontol Nurs2007;33:40-47 Quali sono gli ostacoli al riconoscimento del delirium? What do you think are the main barriers to improving the detection of delirium? 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% Delerium awareness Delerium knowledge/incompetence 34,07% 32,97% Lack of education 13,19% Lack of time for assessment 8,79% Lack of diagnostic skills Ageism Ignorance Poor screening tools/ lack of familiarity/awareness of screening tools 2,20% 2,20% 3,30% 3,30% Morandi A, et al. Int Psychogeriatr 2013;Aug 20:1-9. Epub 4
Delirium e demenza: quali elementi utili nella diagnosi del DSD? JAMDA 2011 Oct;12:578-83 Trunk control score e delirium Conclusioni Il delirium è una condizione clinica frequente spesso sottodiagnosticata Diversi sono gli strumenti per lo screening e la diagnosi di delirium L importanza dell uso degli strumenti per la diagnosi di delirium Il ruolo delle fluttuazioni motorie nel delirium sovrapposto a demenza Ingresso Settimanale Diagnosi delirium Risoluzione delirium Dimissione Bellelli et al. JAMDA 2011 Oct;12:578-83 5
http://www.europeandeliriumassociation.com http://www.psicogeriatria.it/congressi/ 6