Master Universitario di secondo livello in: Malattie allergiche severe (alimenti, farmaci, imenotteri, lattice, anafilassi e asma grave) Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma Le sindromi allergiche rappresentano una patologia in costante crescita in tutti i paesi del mondo, soprattutto in quelli ad economia industriale avanzata. Notevole è l impatto socio-economico delle allergopatie sulla spesa sanitaria pubblica. L aumento della prevalenza delle patologie allergiche, in accordo con la hygiene hypothetis, sarebbe dovuto ad una modificazione dello stile di vita (Western life style) e alla conseguente riduzione d incidenza degli eventi infettivi. L'aumentata frequenza di sensibilizzazioni si rileva per tutti gli allergeni, siano essi da inalazione (pollini, acari, derivati animali, miceti, etc.), da ingestione (alimenti, farmaci), da iniezione o da puntura (farmaci, veleni di insetti) e da contatto (sostanze chimiche varie, lattice, etc.). In aggiunta è opportuno sottolineare che il numero delle sostanze allergeniche risulta, negli ultimi decenni, di gran lunga aumentato, coinvolgendo anche sostanze di origine chimica, additivi alimentari, fibre sintetiche e che appare aumentata anche la frequenza delle esposizioni ai vari allergeni (si pensi al sempre maggior consumo di farmaci). Da un punto di vista patogenetico le allergopatie possono essere distinte in reazioni di ipersensibilità IgE-mediate e non-ige-mediate, includendo in quest ultima categoria tutte quelle reazioni riconducibili, in base alla classificazione di Gell e Coombs, a reazioni citotossiche (di II tipo), da immunocomplessi (di III tipo) e cellulo-mediate (di IV tipo). La prevenzione in ambito allergologico è di due tipi: una prevenzione primaria per evitare che un individuo geneticamente predisposto, cioè figlio di genitori atopici, si sensibilizzi e una prevenzione secondaria nei confronti dei soggetti già sensibilizzati con elevato rischio di manifestare l allergia. Nel primo caso la prevenzione più efficace si ottiene associando una serie di misure di intervento, quali la dieta alimentare della mamma (problema tuttora molto dibattuto), l allattamento materno e la
prevenzione ambientale; nel secondo caso invece assume un ruolo importante l adozione di attente misure verso i fattori, responsabili di manifestazioni allergiche. L allergia alimentare, definita come una reazione avversa immunologicamente mediata, che si verifica a seguito dell ingestione di alcuni alimenti, ha una prevalenza che, nella popolazione adulta, è stimata intorno al 1-2%, mentre in quella pediatrica intorno al 4-8%. Tale allergia può determinare la comparsa di disturbi cutanei (sindrome orticaria-angioedema, eritema), disturbi gastrointestinali (dolori addominali, diarrea, vomito), disturbi respiratori (asma bronchiale, rinite) e manifestazioni sistemiche (shock anafilattico, anafilassi da sforzo fisico post-prandiale). Gli alimenti più comunemente causa di reazioni allergiche sono uova, latte, pesce, frutta secca (arachidi in particolar modo), frumento anche se qualsiasi alimento è potenzialmente in grado di indurre ipersensibilità. È possibile che si verifichino reazioni inattese determinate dall ingestione accidentale dell allergene presente come ingrediente inaspettato in pietanze apparentemente innocue e questo a causa di una non corretta segnalazione nell ambito dell etichettatura oppure nel caso di pasti consumati in ambienti non domestici (ristoranti, mense aziendali o scolastiche) per l impiego di utensili, piani di lavoro, olio di frittura, griglie di cottura per diversi tipi di alimenti. Il sempre più recente largo impiego dei guanti di lattice da parte del personale impiegato nei servizi di ristorazione e predisposizione di generi alimentari, determinando una contaminazione delle pietanze inopportunamente maneggiate, potrebbe comportare l insorgenza di manifestazioni cliniche dall esito anche fatale in soggetti sensibilizzati al lattice (in tale ottica sarebbero preferibili in guanti in vinile). L allergia al lattice della gomma, emulsione di aspetto lattiginoso ricavata dall incisione di una pianta tropicale (l Hevea brasiliensis), rappresenta una patologia in crescita in tutto il mondo e l'aumentata incidenza è legata all'incremento del suo impiego nella produzione di oggetti di uso comune (guanti, materassi, pneumatici, etc.). Anche se chiunque è in grado di sensibilizzarsi, esistono alcune categorie gravate da un maggior rischio tra le quali rientrano gli operatori sanitari, tecnici di laboratorio, addetti alle pulizie (soprattutto in ambiente ospedaliero), addetti al servizio di
ambulanza e lavoratori utilizzati in industrie che producono manufatti contenenti lattice. La sensibilizzazione riconosce 2 meccanismi talvolta coesistenti: il primo legato alla produzione di IgE e il secondo caratterizzato da un meccanismo cellulo-mediato. Mentre le proteine contenute nei manufatti di lattice naturale sono responsabili dell allergia IgE-mediata (la più frequente), gli additivi rappresentati in particolare da tiurami, carbamati, mercaptani possono causare sensibilità ritardata con dermatite eczematosa. Gli allergeni maggiori del lattice sono rappresentati dall elongation factor (Hev b1), dall heveina (Hev b6) e dalla profilina (Hev b8), quest ultima responsabile della cross-reattività con gli alimenti vegetali (banana, kiwi, castagna, etc.) nota come sindrome latex-fruit, che si manifesta dopo l assunzione di tali alimenti prevalentemente con sintomi a carico del cavo orale anche se non sono infrequenti manifestazioni sistemiche fino all anafilassi. L ipersensibilità a farmaci di natura allergica riguarda in particolar modo le β-lattamine (penicilline, cefalosporine, carbapenemi e monobactami). Le reazioni avverse alle β-lattamine si dividono in: immediate, che si verificano entro un ora dall assunzione del farmaco oppure ritardate, che si verificano dopo un ora dall assunzione del farmaco. Le reazioni immediate (quali orticaria, angioedema, asma, shock anafilattico) sono generalmente di tipo IgE-mediato mentre le reazioni ritardate (quali il rash cutaneo di tipo morbilliforme, le eruzioni di tipo eritematoso e l orticaria/angioedema di tipo ritardato) sottendono generalmente un meccanismo di tipo cellulomediato. Nell ambito della gestione di soggetti con tali problematiche, una volta effettuato un completo esame allergologico, dovranno essere eseguiti test di tolleranza con farmaci alternativi e solo nel caso di estrema necessità si potrà ricorrere a schemi desensibilizzanti con i farmaci incriminati. L allergia al veleno degli imenotteri costituisce un problema di rilevante importanza sociale sia per l incidenza delle reazioni sia per la gravità dei quadri clinici. Appare indispensabile, pertanto, giungere a una diagnosi eziologica precisa e sottoporre i pazienti qualora ve ne siano le indicazioni,
ad immunoterapia specifica, che è in grado di proteggere il soggetto da reazioni sistemiche gravi a successive punture. Nell ambito delle allergopatie sopradescritte è necessario che tutte le metodiche diagnostiche e terapeutiche vengano espletate in centri altamente specializzati da personale medico e infermieristico qualificato in grado di fronteggiare eventuali reazioni avverse ed eseguire le manovre di rianimazione cardio-polmonare. Nei casi più severi, come l edema della glottide e lo shock anafilattico, il farmaco d elezione è l adrenalina, oltre alla somministrazione endovenosa di antistaminici e cortisonici ad elevati dosaggi. L unica terapia eziologica in caso di patologie allergiche comunque è rappresentata dalla terapia desensibilizzante specifica che ha compiuto da poco 100 anni; infatti il primo lavoro riguardante l immunoterapia specifica per via sottocutanea risale al 1911. Gli effetti benefici dell immunoterapia sono stati ampiamente dimostrati e anche se tale trattamento è stato ampiamente impiegato nell ambito delle allergopatie respiratorie, nell ultimo trentennio altre patologie ad eziopatogenesi allergica quali l allergia alimentare, al lattice, al veleno di imenotteri e a farmaci hanno usufruito dei vantaggi della vaccinoterapia con ottimi risultati sulla risoluzione dei vari quadri clinici. In caso di asma bronchiale estrinseco di grado severo, resistente alle comuni terapie farmacologiche e all immunoterapia specifica, si può decidere di optare per un farmaco biologico come l omalizumab che è in grado di raggiungere un controllo della sintomatologia respiratoria. Tale Master consentirà di formare un personale medico in grado di gestire sia da un punto di vista diagnostico che terapeutico soggetti affetti da patologie allergiche di grado severo. Il buon successo ottenuto per i pochi iscritti del I anno in cui il Master si è tenuto 2014/2015 ci spingono a chiederne la reiterazione per l anno 2015/2016 con l obiettivo di confermare i principi
didattici generali e di pubblicizzarne al meglio l esistenza affinché si abbia un maggior numero di iscritti.