MALATTIE INFETTIVE E DIFFUSIVE che richiedono un flusso informativo speciale perché soggette a normativa specifica I N D I C E

Az. Osp. Univ. Pisana MALATTIE INFETTIVE E DIFFUSIVE che richiedono un flusso informativo speciale perché soggette a normativa specifica D.V.04/I.A.07 Rev. 03 del 20/10/2015 Pag. 1 di 38 I N D I C E AIDS Blenorragia e sifilide Botulismo Chikungunya e Dengue West Nile disease EVD (Ebola Virus Disease) Lebbra o morbo di Hansen Legionellosi Malaria Malattia di Creutzfeldt-Jakob e sindromi ad essa correlate Meningite batteriche Tubercolosi e micobatteriosi non tubercolare Sindrome/infezione da rosolia congenita e infezione da virus della rosolia in gravidanza

AIDS Circolari del Ministero della Sanità 13 febbraio, 1987 n. 5 (G.U. n. 48 del 27 febbraio 1987) e 13 febbraio 1988, n. 14 e successive La nuova scheda di notifica è in triplice copia: per il medico segnalatore, per l'assessorato Regionale alla Sanità, per il Centro Operativo AIDS (C.O.A.) presso l'iss. Ogni medico che identifica un caso di AIDS dovrà compilare la scheda in triplice copia a ricalco ed inviarla in busta chiusa alla segreteria della Direzione Medica di Presidio Ospedaliero che provvederà ad inviare, sempre in busta chiusa e nel più breve tempo possibile, una copia alla Regione ed un altra al C.O.A. (Centro Operativo AIDS, Istituto Superiore di Sanità V.le Regina Elena 299, 00161 Roma); la terza copia rimarrà presso la Segreteria della Direzione Medica di Presidio Ospedaliero. Per la notifica dei casi di AIDS vanno utilizzate esclusivamente le Schede in originale con i codici prestampati che devono essere richieste alla Segreteria della Direzione Medica di Presidio Ospedaliero, fornite alla stessa dal C.O.A. tramite gli Assessorati. D.V.04/I.A.07 rev.03 del 20/10/2015 pag. 2 di 38

AIDS. Circolari del Ministero della Sanità 13 febbraio, 1987 n. 5 (G.U. n. 48 del 27 febbraio 1987) e 13 febbraio 1988, n. 14 e successive. -! "! "#$%&& ''()(# *+, *! D.V.04/I.A.07 rev.03 del 20/10/2015 pag. 3 di 38

BLENORRAGIA e SIFILIDE. Legge 25 luglio 1956 n. 837. La segnalazione è anonima, salvo richiesta esplicita da parte della ASL che potrebbe richiedere le generalità del paziente al fine di consentire l'indagine sul caso ed adottare gli opportuni interventi di profilassi. BOTULISMO. Circolare del Ministero della Sanità n. 9, 1 luglio 1996. L'isolamento non è necessario. Immediata segnalazione da parte del medico dell'u.o. che individua il caso, alla Farmacia del Presidio Ospedaliero, che richiederà il siero antibotulinum al Dipartimento di Prevenzione del Ministero della Sanità - Ufficio III. CHIKUNGUNYA, DENGUE e WEST NILE DISEASE. Sorveglianza dei casi umani delle malattie trasmesse da vettori con particolare riferimento alla Chikungunya, Dengue e West Nile Disease. Nota del Ministero della Salute Prot. N. 14381 del 15 giugno 2011. Il medico che nell esercizio delle sue funzioni effettui la diagnosi di un caso possible/probabile di Chikungunya e Dengue deve segnalarlo immediatamente o al massimo entro le 12 ore alla Segreteria della Direzione Medica di Presidio. N.B: Contestualmente alla segnalazione del medico un campione di sangue e/o liquor devono essere inviati all Azienda U.S.L, Servizio Igiene e Sanità Pubblica, che a sua volta provvederà a inoltrarli al Laboratorio Regionale/Interregionale di riferimento, ove individuato, ovvero al Laboratorio Nazionale di Riferimento con la relativa scheda di segnalazione specifica. Per le modalità di invio dei campioni contattare la Segreteria della Direzione Medica di Presidio. D.V.04/I.A.07 rev.03 del 20/10/2015 pag. 4 di 38

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WEST NILE Il medico che nell esercizio delle sue funzioni effettui la diagnosi di un caso possibile/probabile di West Nile deve segnalarlo immediatamente o al massimo entro le 12 ore alla Segreteria della Direzione Medica di Presidio. N.B: Contestualmente alla segnalazione del medico un campione di sangue e/o liquor devono essere inviati all Azienda U.S.L, Servizio Igiene e Sanità Pubblica, che a sua volta provvederà a inoltrarli al Laboratorio Regionale, ove individuato, ovvero al Laboratorio Nazionale di Riferimento,con la relativa scheda di segnalazione specifica. Per le modalità di invio dei campioni contattare la Segreteria della Direzione Medica di Presidio. -?( > > 4 4( 4 11 &' ( "")*+-/ -0 "" 12 " 1 *1 2 0 *. / * +,0*! ") ( " 25 2; 34( 44 44 53 ( 64 *"3 0,-,7..'&.,7,-,7''&8-/8 41 9 1 :),-,7''&8-!! D.V.04/I.A.07 rev.03 del 20/10/2015 pag. 9 di 38

46$ ". 1#$2''%)3'4).('.%'(56"$ "$2 * 7 8 $"!((4 LEBBRA O MORBO DI HANSEN. Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 31 Maggio 2001 Atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome in materia di Morbo di Hansen - 5 @ +, 9! 1 "") *+-/ -0 ( " ") "1 1 @ ; 1 34( 4444 53 ( 64 *"30,-,7..'&.,7,-,7''&8-/8 41 9 1 :),-,7''&8-!! D.V.04/I.A.07 rev.03 del 20/10/2015 pag. 11 di 38

LEGIONELLOSI. Circolare del Ministero della Sanità n. 400.2/9/5708 del 29 dicembre 1993; Documento 4 Aprile 2000: "Linee-guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi". Per i casi di legionellosi, esiste un'apposita Scheda di Sorveglianza che deve essere compilata dal medico che pone la diagnosi. Questa deve essere inviata, a cura della Direzione Medica Ospedaliera, al Servizio di Igiene dell'azienda USL e all'iss - Reparto Malattie Batteriche, Respiratorie e Sistemiche Dipartimento Malattie Infettive, Parassitarie ed Immunomediate - Registro Centrale delle Legionellosi. Al succitato Laboratorio, insieme alla scheda, devono essere inviati i ceppi di Legionella eventualmente isolati e, quando possibile, un campione di siero prelevato a distanza di 15-20 giorni dall'inizio della sintomatologia. - 5 5! 1 " 2")*+-/ -0 ") 2 " ; * A> 10 5,B7..,'!-B#:),B7.8!/'.' 25 2 ; 34( 44 44 53 ( 64 *"30,-,7..'&.,7,-,7''&8-/8 41 9 1 :),-,7''&8-!! D.V.04/I.A.07 rev.03 del 20/10/2015 pag. 12 di 38

MINISTERO DELLA SANITA ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA Direzione Generale della Prevenzione Registro Nazionale delle Legionellosi Ufficio V Malattie Infettive e. Profilassi Internazionale DIPMIPI Tel. 06/49902856 Fax 06/49387112 Ministero del Lavoro,della Salute e delle Politiche Sociali CNESPS Tel. 06/49904269 Fax 06/44232444 via Giorgio Ribotta, 5 Viale Regina Elena, 299 00144 Roma Tel. 06/59941 Fax 06/59943096 tel.: 0659943925 fax : 0659943096 SCHEDA DI SORVEGLIANZA DELLA LEGIONELLOSI N. Scheda Data Ospedale Notificante... Cognome Nome del paziente:.. Data di nascita Sesso: M F Indirizzo di residenza. Occupazione.presso.... Data Insorgenza sintomi Data Ricovero ospedaliero Data Dimissione Esito - Miglioramento/Guarigione - Decesso - Non noto Manifestazioni cliniche (barrare la casella che interessa) SI NO NON SO SI NO NON SO Febbre Nausea/Vomito Brividi Dolori addome Cefalea Diarrea Tosse Peritonite Espettorazione Conf. mentale Dispnea Atassia Emoftoe Afasia Toracoalgie Extrapiramidale Versam. Pleurico Aritmia cardiaca Ipossia Pericardite Addensam. Polmonare Osteartromialgie Altre manifestazioni cliniche rilevanti SI NO Specificare.. Malattie concomitanti SI NO Specificare:.. In terapia con corticosteroidi o immunosoppressori: SI NO Antibiotici ( e dosi) assunti durante il ricovero: SI NO Specificare:. Pagina 1 di 2 D.V.04/I.A.07 rev.03 del 20/10/2015 pag. 13 di 38

Cure odontoiatriche nelle due settimane precedenti l esordio SI NO Ricovero ospedaliero nelle due settimane precedenti l esordio SI NO Ospedale: Reparto. Periodo: da. a.. Soggiorno nelle due settimane precedenti all esordio, in luoghi diversi dalla propria abitazione SI NO Specificare tipo di struttura recettiva: (es. albergo, terme, campeggio, nave, ecc.). Nome e località n. stanza Eventuale nome operatore turistico.. In gruppo Individuale Periodo: da a Frequentazione di piscine nelle due settimane precedenti l esordio SI NO Abitudine al fumo SI NO Specificare da quanto tempo quantità Abitudine all alcool SI NO Specificare quantità Diagnosi di Legionella basata su: Isolamento del germe Specificare da quale materiale patologico:.... Sierologia gg da inizio sintomi titolo Specie e Sierogruppo 1 siero.. 2 siero.. 3 siero.. Rilevazione antigene urinario SI NO Indagine Ambientale SI NO Se SI, specificare materiale analizzato... Se SI Positiva Negativa Se Positiva specificare Specie e Sierogruppo. Generalità e recapito del medico compilatore: Nome Cognome:. Ospedale: Reparto Indirizzo:.Tel.:..Fax:. Data Compilazione D.V.04/I.A.07 rev.03 del 20/10/2015 pag. 14 di 38

MALARIA. Circolare del Ministero della Sanità n. 14 del 11 novembre 1997 Spedire unitamente al vetrino a: Ministero della Sanità, Dip.to Prevenzione Ufficio III Malattie infettive,via Sierra Nevada 60-00144 Roma. Trasmettere copia a: Regione Toscana, Dip.to Diritto alla Salute e Politiche di Soidarietà, Area Servizi di Prevenzione, Via di Novoli n 26, 50127, Firenze. -! ") *+-/ -0 ( " 41 (A 5 2 =25 1 = > 1 =2 > C " 1 *10 2 ") (A ( " 41 25 2; 34( 4444 53 ( 64 *"30,-,7..'&.,7,-,7''&8-/8 41 9 1 :),-,7''&8-!! D.V.04/I.A.07 rev.03 del 20/10/2015 pag. 15 di 38

MALATTIA DI CREUTZFELDT JAKOB. Ordinanza 12 febbraio 2001"Ordinanza contingibile ed urgente per la sorveglianza della Malattia di Creutzfeldt- Jakob". La malattia di Creutzfeldt-Jakob, la sindrome di Gerstmann-Straussler-Scheinker, l'insonnia familiare letale ed eventuali sindromi ad esse correlate sono state aggiunte all'elenco delle malattie di cui alla classe I del Decreto Ministeriale 15 dicembre 1990 e pertanto sottoposte a notifica obbligatoria. Per la notifica di tali malattie deve essere osservato il flusso informativo descritto più avanti (art. 1 ordinanza 12 febbraio 2001). Nei pazienti deceduti con sospetto clinico di malattia di Creutzfeldt-Jakob è obbligatorio l'esame neuroistopatologico (art.2, ordinanza 12 febbraio 2001). N.B.: Comunicazione dell'esito sia positivo che negativo dell'esame neuroistopatologico agli indirizzi indicati sulla scheda di sorveglianza. Gli enti cui viene comunicato il sospetto, coordinati del Dipartimento della Prevenzione del Ministero della Sanità, collaborano con il medico e con l'azienda Unità Sanitaria Locale per il compimento dell'iter diagnostico e per l'eventuale indagine epidemiologica. N.B.: L'art. 2 di detta Ordinanza precisa che nei pazienti deceduti con sospetto clinico di malattia di Creutzfeldt - Jakob è obbligatorio l'esame neuroistopatologico. D.V.04/I.A.07 rev.03 del 20/10/2015 pag. 17 di 38

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MENINGITE BATTERICHE. Nota del Ministero della Sanità n. 400.2/15/3290 del 27 luglio 1994. Fatto salvo quanto previsto nelle regole generali di segnalazione delle malattie di classe II, per queste è stata introdotta un'apposita Scheda di Sorveglianza. Tale scheda vale anche per la meningite tubercolare (notificabile come malattia di classe III) e per le altre meningiti batteriche (Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae). La scheda di sorveglianza deve essere compilata solo per i casi confermati da parte del medico che pone la diagnosi. N.B.: Tale scheda non sostituisce la notifica prevista dal D.M. 15.12.90, ma la integra. La scheda dovrà essere compilata in ogni sua parte ed in modo leggibile. In particolare: la parte sovrastante la breve introduzione riguardante il n della scheda e del ceppo non dovrà essere compilata; per "recapito" del compilatore si intende il n. telefonico del lavoro; i dati relativi alla Regione ed al Comune dovranno essere iscritti per esteso e non in codice; per "domicilio abituale" si dovrà intendere il luogo dove il paziente vive stabilmente, indipendentemente dal fatto che vi risieda o meno; per "Comune inizio sintomi" si dovrà intendere il primo luogo dove gli stessi si sono manifestati; in questi ultimi due casi, qualora si tratti di piccoli Comuni, andrà sempre citata la sigla della provincia di appartenenza; per stato di immunodepressione" si dovrà intendere la presenza di una patologia e/o di un trattamento terapeutico che indichi una compromissione del sistema immunitario del paziente. NB:Nel caso di malattie batteriche invasive da Neisseria meningitidis o Haemophilus influenzale viene richiesto anche l'invio del ceppo batterico isolato al Lab. B.M.M. dell'istituto Superiore di Sanità D.V.04/I.A.07 rev.03 del 20/10/2015 pag. 20 di 38

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Sorveglianza delle meningiti batteriche e delle malattie invasive da meningococco, pneumococco, emofilo Questa scheda va utilizzata per segnalare i casi di meningite batterica da qualunque agente, e di tutte le malattie batteriche invasive causate da Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Regione: Data compilazione / / Ospedale: _ Città: Segnalato da : Sig/Dr: Telefono: / Fax: / E-mail @ 1. DATI DEL PAZIENTE Nome: Cognome: Sesso: M F Data di nascita: / / Comune di residenza: Nazionalità: _ Data inizio sintomi / / Comune inizio sintomi: Provincia: Nei 30 giorni precedenti l inizio dei sintomi, il paziente: è stato a contatto con un altro caso della stessa malattia: No Si ha viaggiato fuori dall area di domicilio abituale: No Si Se, si, dove l ha frequentato regolarmente le seguenti comunità: nido/scuola materna scuola caserma ospedale altro (anche più di una) Quadro Clinico: sepsi meningite polmonite cellulite epiglottite (anche più di uno) peritonite pericardite artrite altro Agente eziologico identificato: S. pneumoniae N. meningitidis H. influenzae Altro Se meningite da altro agente eziologico, passare alla sezione 2 Vaccinato per l agente in causa? No Si Se SI, compilare la tabella seguente solo per la vaccinazione contro l'agente responsabile del caso. Dose Data somministrazione Nome commerciale Lotto D.V.04/I.A.07 rev.03 del 20/10/2015 pag. 22 di 38

Agente eziologico: 2. INFORMAZIONI PER MENINGITI BATTERICHE da ALTRI AGENTI EZIOLOGICI Micobatterio tubercolare Streptococco Listeria Altro, specificare Non identificato Se agente non identificato, il liquor era: Purulento Torbido limpido Non noto 3. DIAGNOSI DI LABORATORIO Persona di contatto nel laboratorio di diagnosi: Tel. Ospedale/laboratorio: Data prelievo del primo campione risultato positivo : / / Diagnosi eseguita su : sangue liquor liquido pleurico liquido peritoneale liquido pericardio liquido sinoviale altro Metodo diagnostico utilizzato : coltura ricerca antigene PCR esame microscopico diretto altro Tipizzazione SI NO se si sierotipo/sierogruppo 4. ESITO DELLA MALATTIA Al momento della dimissione, il paziente risulta deceduto? No Si D.V.04/I.A.07 rev.03 del 20/10/2015 pag. 23 di 38

TUBERCOLOSI e MICOBATTERIOSI NON TUBERCOLARE. Nota del Ministero della Sanità n. 400/34.1/2022 del 27/3/95;Decreto Ministeriale 29 Luglio 1998, G.U. n 200 del 28 Agosto 1998. La segnalazione da parte del medico curante di tutti i casi di tubercolosi sospetti o accertati al Servizio di Igiene Pubblica della ASL di diagnosi, deve essere fatta entro 3 giorni. Nel caso in cui l'asl di diagnosi sia diversa da quella di residenza o di domicilio abituale del paziente, le informazioni disponibili dovranno essere immediatamente comunicate a quest'ultima, al fine di permettere la messa in atto degli interventi di prevenzione e controllo. ( A " A 1 ) 1> 1 ;> 1 1*C " D.V.04/I.A.07 rev.03 del 20/10/2015 pag. 24 di 38

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Guida alla compilazione della scheda per la Notifica di Malattia di Classe III relativamente alla Tubercolosi e Micobatteriosi non Tubercolare DIAGNOSI E' indispensabile che la casella che specifica la diagnosi (tubercolosi/micobatteriosi) sia barrata su tutte le schede. Per la diagnosi, fare riferimento ai criteri diagnostici per la notifica dei casi di tubercolosi e di micobatteriosi riportati di seguito: 1. Criteri generali Devono essere notificati solo i casi accertati. Devono essere notificati tutti i nuovi casi e le recidive di TBC attiva polmonari ed extrapolmonari, indipendentemente dalla contagiosità, inclusi i casi di complesso primario attivo (cioè non calcifico), che soddisfino uno dei criteri diagnostici riportati di seguito. Le notifiche devono essere inviate al completamente dell'iter diagnostico, quando siano cioè disponibili i risultati degli esami batteriologici (microscopici e colturali) eseguiti. 2. Criteri diagnostici per i casi di tubercolosi Per caso accertato si intenderà un caso di tubercolosi polmonare ed extrapolmonare attiva che risponda ad uno dei criteri di seguito riportati: A) Isolamento colturale di M. tuberculosis complex (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum) B) Diagnosi microscopico-clinica presenza di: 1. esame microscopico (diretto) di liquido biologico (ad es. escreato, liquor) con evidenza di bacilli alcoolacido resistenti (BAAR) oppure di preparato istologico (ad es. biopsia linfonodale, epatica) con evidenza di bacilli alcool-acido resistenti (BAAR) e/o granulomi tubercolari e 2. segni clinici/radiologici suggestivi di TB attiva e/o terapia antitubercolare in corso con due più farmaci. C) Diagnosi clinica segni clinici suggestivi di TB attiva e almeno due dei seguenti: 1. indagini strumentali (ad es. Rx torace, TAC, ecc.) suggestive di TB attiva 2. risposta alla terapia antitubercolare con due o più farmaci (miglioramento clinico/radiologico) entro un limite massimo di 90 giorni 3. test tubercolinico (Mantoux) positivo D) Diagnosi autoptica evidenza autoptica di TB attiva non diagnosticata in vita. 3. Criteri diagnostici per i casi di micobatteriosi Isolamento colturale di un micobatterio diverso da M. tuberculosis complcx, in presenza di sintomatologia clinica compatibile. REGIONE, PROVINCIA, COMUNE Riportare sia il nome che i codici ISTAT corrispondenti (ad esempio, Piemonte 01, Torino 01, Grugliasco 0 1 120). ASL Riportare la denominazione della ASL. Dati anagrafici del paziente PAESE DI NASCITA E ANNO DI ARRIVO IN ITALIA Indicare il paese di nascita per tutti i casi notificati. Per i nati all'estero, indicare anche l'anno di arrivo in Italia. La rilevazione accurata di queste informazioni è essenziale per quantificare la frequenza di tubercolosi nei soggetti D.V.04/I.A.07 rev.03 del 20/10/2015 pag. 26 di 38

provenienti da paesi ad alta endemia. ISCRIZIONE AL SSN Indicare se il paziente è iscritto o meno al Servizio Sanitario Nazionale. PROFESSIONE Per i soggetti non occupati, indicare se trattasi di studente, pensionato/invalido, casalinga, disoccupato. Per chi svolge una attività lavorativa riportare sinteticamente il tipo di occupazione, ponendo particolare attenzione alle categorie professionali a rischio quali gli operatori sanitari, il personale degli istituti di detenzione, gli allevatori, ecc. SENZA FISSA DIMORA Indicare se il soggetto è senza fissa dimora. VIVE IN COLLETTIVITA' Per soggetti che vivono in collettività (es. "campo nomadi", "istituto di detenzione", "casa di riposo", "ospizio", "comunità di recupero tossicodipendenti", "lungodegenza"), riportare tale informazione, specificando il tipo di collettività. DOMICILIO Nel caso di soggetti senza fissa dimora, indicare il domicilio prevalente nei tre mesi immediatamente precedenti la malattia. Nel caso di soggetti che vivevano in collettività o al proprio domicilio, riportare il luogo ove il paziente era domiciliato al momento dell'inizio della malattia. DATA DI INIZIO DELLA TERAPIA ANTITUBERCOLARE Indicare regione, provincia, comune e relativo codice ISTAT del comune. Indicare la data di inizio della terapia antitubercolare, definita come la data in cui il clinico raggiunge un grado di certezza diagnostica sufficiente ad iniziare una terapia antitubercolare completa. Nel caso di pazienti mai trattati perchè diagnosticati solo post-mortem, riportare la data di decesso. Criteri diagnostici DIAGNOSI DI TUBERCOLOSI Indicare se il paziente ha mai avuto una diagnosi di tubercolosi in precedenza. Se si, indicare il mese e l'anno. CLASSIFICAZIONE IN RELAZIONE A PRECEDENTI TRATTAMENTI Indicare se il paziente è: - nuovo caso (paziente mai trattato per tubercolosi in precedenza); - recidiva (paziente trattato per tubercolosi in passato e dichiarato guarito). I casi che ritornano dopo interruzione del trattamento e i casi cronici (già precedentemente notificati) non devono essere notificati nuovamente. AGENTE EZIOLOGICO Deve essere indicato solo in caso di coltura positiva, attenendosi ai seguenti criteri: M. tuberculosis complex, quando è stata effettuata la tipizzazione di gruppo; M. tuberculosis hominis, M. bovis o M. africanum quando è stata effettuata la tipizzazione di specie. Micobatterio non tubercolare, quando è stato isolato in coltura un micobatterio diverso da M. tuberculosis complex.. D.V.04/I.A.07 rev.03 del 20/10/2015 pag. 27 di 38

DIAGNOSI BASATA SU: Compilare sempre tutte le variabili, anche in caso di esami non effettuati o non noti, barrando le caselle corrispondenti. Esame colturale escreato/altro materiale: si ribadisce che, prima di inviare la notifica, bisogna attendere il risultato dell'esame colturale, se effettuato; non è notificabile un caso in cui l'esame colturale sia "in corso". Nel caso di esame colturale positivo su materiale diverso dall'escreato, specificare il tipo di materiale. Esame diretto escreato/altro materiale: si intende l'esame microscopico di qualsiasi liquido biologico (escreato, liquor, feci ecc.). Nel caso di esame diretto su materiale diverso dall'escreato, specificare il tipo di materiale. Includere in questa voce anche gli esami istologici (ad es. biopsia linfonodale, epatica) con evidenza di bacilli alcool-acido resistenti (BAAR) e/o granulomi tubercolari. Clinica: Presenza di segni clinici suggestivi di tubercolosi in fase attiva. Mantoux: test tubercolinico (intradermoreazione alla Mantoux). Rx torace/esami strumentali: indagini strumentali (ad es. Rx torace, TAC, ecc.) suggestive di TB attiva. Risposta alla terapia antitubercolare: risposta alla terapia antitubercolare con due o più farmaci (miglioramento clinico/radiologico) entro un limite massimo di 90 giorni Riscontro autoptico di TB attiva: evidenza autoptica di TB attiva non diagnosticata in vita. Compilare questa variabile solo per i soggetti non diagnosticati prima della morte, per i quali il riscontro autoptico rappresenti la sola evidenza diagnostica D.V.04/I.A.07 rev.03 del 20/10/2015 pag. 28 di 38

SEDE ANATOMICA Sede polmonare Si definisce polmonare solo la tubercolosi che coinvolge il parenchima polmonare, la trachea e i bronchi. Sede extrapolmonare Si definisce extrapolmonare la tubercolosi a localizzazione diversa da quella polmonare sopra descritta. Riportare sempre per esteso tutte le localizzazioni extrapolmonari e il/i codici corrispondenti (ad esempio meningite 013.0, TBC ossea 015.0), secondo la seguente Classificazione Internazionale delle Malattie - IX revisione (ICD-IX). 012 Altra Tbc respiratoria (non polmonare) 016 TBC genitourinaria 012.0 Pleurite 016.0 Rene 012.1 Linfonodi intratoracei 016.1 Altro app. urinario 012.2 Trachea e bronchi 016.2 Epididimo 012.3 Laringite 016.3 Altro app. genitale 012.8 Altre 016.4 Genitali femminili 013 Tbc meningi e SNC 016.9 Non specificata 013.0 Meningite tubercolare 017 TBC di altri organi 013.1 Tubercoloma ineningi 017.0 Cute 013.8 Altre 017.1 Eritema nodoso 013.9 Non specificata, 017.2 Linfonodi periferici 014 Ttc apparato intestinale 017.3 Occhio 015 Tbc. ossa-articolazioni 017.4 Orecchio 015.0 Vertebre 017.5 Tiroide 015.1 Anca 017.6 Ghiandole surrenali 015.2 Ginocchio 017.7 Milza 015.7 Altre ossa 017.8 Altri organi 015.8 Altre articolazioni 015.9 Non specificata D.V.04/I.A.07 rev.03 del 20/10/2015 pag. 29 di 38

Localizzazioni multiple La localizzazione polmonare, quando presente, dovrà essere sempre segnalata. Dovrà, quindi, essere segnalata anche quando rappresenta una localizzazione secondaria (incluse le forme miliari). Quando sono presenti due diverse localizzazioni (polmonare/extrapolmonare oppure due extrapolmonari) riportarle entrambe. Nel caso di tre o più localizzazioni comportarsi come segue: barrare sempre la casella "disseminata": se si tratta di localizzazione polmonare più diverse localizzazioni extrapolmonari, barrare la casella "polmonare" e riportare le due localizzazioni extrapolmonari considerate principali; se si tratta di tre o più localizzazioni extrapolmonari, riportare le due principali. Nel caso di isolamento da sangue, riportare la voce "disseminata". Nelle forme miliari, segnalare la localizzazione d'organo (ad esempio polmonare nelle forme miliari polmonari) e barrare la casella "disseminata". D.V.04/I.A.07 rev.03 del 20/10/2015 pag. 30 di 38

SCHEDA DI NOTIFICA DI M ALATTIA INFETTIVA - CLASSE III - TUBERCOLOSI MICOBATTERIOSI NON TUBERCOLARE Regione Comune Provincia ASL DATI ANAGRAFICI DEL PAZIENTE Cognome Nome Sesso M F Data di nascita / / g m a Paese di nascita se nato all'estero, anno di arrivo in Italia E' iscritto al SSN? Professione: studente pensionato/invalido casalinga si no non noto E' senza fissa dimora? si no non noto Vive in collettività si no non noto se si, specificare: Domicilio: Regione Provincia Comune CODICE ISTAT disoccupato occupato specificare Data di inizio della terapia antitubercolare (se diagnosi post-mortem, data di decesso) / / g m a CRITERI DIAGNOSTICI Ha avuto diagnosi di tubercolosi in passato? si / mese anno no non noto Classificazione in relazione a precedenti trattamenti: nuovo caso paziente mai trattato per TBC recidiva paziente trattato per TBC in passato e dichiarato guarito Agente eziologico (solo casi con coltura positiva) M. tuberculosis complex M. tuberculosis M. bovis M. africanum Micobatterio non tubercolare specificare Diagnosi basata su: (rispondere a tutte le voci) Esame colturale escreato positivo negativo non effettuato non noto Esame colturale altro materiale positivo negativo non effettuato non noto Esame diretto escreato positivo negativo non effettuato non noto Esame diretto altro materiale positivo negativo non effettuato non noto (inclusi esami istologici ricerca micobatteri) se positivo, specificare il tipo di materiale se positivo, specificare il tipo di materiale Clinica positivo negativo non noto Mantoux positivo negativo non effettuato non noto Rx torace/ Esami strumentali positivo negativo non effettuato non noto Risposta alla terapia antitubercolare positivo negativo non noto Riscontro autoptico di TB attiva positivo negativo non effettuato non noto Sede anatomica polmonare/trachea/bronchi extrapolmonare 1. 2. disseminata (più di 2 localizzazioni, miliare, isolamento da sangue) ICD IX ICD IX Timbro e firma di chi ha compilato la notifica Data notifica / / gg m a Recapito telefonico D.V.04/I.A.07 rev.03 del 20/10/2015 pag. 31 di 38

SINDROME/INFEZIONE DA ROSOLIA CONGENITA E INFEZIONE DA VIRUS DELLA ROSOLIA IN GRAVIDANZA. Decreto Ministeriale 14 Ottobre 2004 (G.U. n 259 del 4 Novembre 2004) Notifica obbligatoria sindrome/infezione da rosolia congenita - "2 2 1#"2 "2 2! 22 " ")*+-/ -0 ( "" ") ( "" 25 2; 34( 4444 53 ( 64 *"30,-,7..'&.,7,-,7''&8-/8 41 9 1 :),-,7''&8-!! D.V.04/I.A.07 rev.03 del 20/10/2015 pag. 32 di 38