Settore: Servizi e Interventi Sociali Ufficio di Piano Ambito Territoriale di Desio Bovisio Masciago, Cesano Maderno, Desio, Limbiate, Muggiò, Nova Milanese e Varedo Allegato 1 Documento introduttivo al Piano Operativo della DGR 740/2013 Ambito Territoriale di Desio Premessa Il presente documento traduce le linee di attuazione della DGR 740/2013 e descrive la logica di intervento delle misure previste e attuate nell ambito territoriale di Desio. Scopo della Dgr, assunto dal presente piano operativo, è quello di potenziare e sistematizzare le forme di integrazione presenti nel territorio fra i soggetti istituzionali coinvolti nella processo di cura delle persone e di sostenere e stabilizzare le modalità di lavoro integrato fra le parti sanitarie e sociali. Il presente piano è esso stesso l esito di un lavoro integrato congiunto, che necessita di ulteriore messa a punto sul campo, fra i livelli apicali e quelli operativi dei servizi sanitari e sociali, coinvolti nella presa in carico della persona. L impianto del piano operativo ha un carattere preventivo e di flessibilità. Le risorse destinate all Ambito Territoriale di Desio saranno ripartite ai singoli Comuni sulla base della popolazione residente al 31.12.2013; questi ultimi rendiconteranno all Ufficio di Piano secondo la tipologia di interventi programmati ed erogati sui singoli Piani Assistenziali. Il Piano Operativo decorre dal 1 marzo e si conclude il 31.12.2014, data entro la quale devono essere spese tutte le risorse a disposizione. Le domande presentate e valutate positivamente potranno beneficiare degli interventi dalla data di presentazione della domanda. La cittadinanza verrà informata con una adeguata campagna informativa. E possibile isolare due punti centrali del presente Piano Operativo (di seguito denominato PO) che caratterizzano l intero processo di intervento e che specificano l azione nelle tipologie di intervento contemplate dalla DGR. Essi sono la presa in carico integrata e la valutazione integrata. Finalità ed obiettivi della presa in carico integrata La finalità della presa in carico integrata è il coordinamento delle risorse e degli interventi sociosanitari e sociali attivati in ambito domiciliare. Tale presa in carico si incardina su un approccio unitario alle persone portatrici di bisogni complessi di natura socio-sanitaria e socioassistenziale, a garanzia di un intervento globale capace di offrire risposte multiple e coordinate. La presa in carico integrata garantisce: l attivazione dei servizi e delle prestazioni di assistenza e di cura domiciliare dopo una lettura competente dei bisogni sociosanitari ed assistenziali della persona, mediante l attuazione personalizzata, dell integrazione e dell appropriatezza della risposta assistenziale; la risposta coordinata al bisogno sanitario ed assistenziale, entro tempi certi, caratterizzata da percorsi semplificati, che contengono i fenomeni di ospedalizzazione impropria della persona; lo svolgimento delle funzioni di osservatorio e di monitoraggio sulla domanda di cura e di assistenza domiciliare attraverso l integrazione di banche dati a disposizione degli enti della rete impegnata nell assistenza sociale e sociosanitaria in ambito domiciliare; la promozione e il coinvolgimento attivo dei cittadini, del volontariato e di tutta la comunità, perseguendo la costruzione di partnership e di reti per la progettazione e la realizzazione di percorsi assistenziali di prossimità. 1
Finalità ed obiettivi della Valutazione Integrata La valutazione integrata della situazione complessa ha lo scopo di definire il quadro complessivo degli interventi, dei tempi di attuazione e dei costi delle prestazioni erogate. Tale valutazione viene attivata presso gli sportelli territoriali Welfare del Distretto dell Asl (denominati SUW 1 ) da una Equipe Multiprofessionale di operatori dell ASL e dei Comuni (denominata EVM). L EVM ha il compito di: 1. definire il Progetto Assistenziale Integrato (denominato PAI) a seguito della valutazione dell assistente sociale e del personale sanitario. Un documento comune per tutto l Ambito Territoriale di Desio, la cui compilazione indica gli interventi più idonei al soddisfacimento dei bisogni della persona presa in carico, privilegiando, ove possibile, il mantenimento al domicilio dei soggetti fragili; 2. verificare l attuazione degli impegni previsti nel PAI, per il mantenimento delle condizioni di erogazione delle prestazioni o per l eventuale revisione dello stesso; 3. garantire l interfaccia con le strutture sanitarie per facilitare i percorsi necessari alla diagnosi e terapia anche in ambito specialistico; 4. orientare l eventuale scelta del tipo di struttura (sia residenziale o no) nei casi in cui gli interventi domiciliari non risultino più idonei e sufficienti a garantire l adeguata gestione del caso a domicilio. Contestualmente alla definizione del PAI integrato, viene individuato: a.l operatore referente del caso (case-manager) che, di norma, coincide con l assistente sociale comunale ritenendo che, sulla non autosufficienza, l intervento più continuativo e stabile nel tempo sia di natura prevalentemente socio-assistenziale; b.l eventuale quota sociale di compartecipazione a carico dell utente, in base alla valutazione socio economica della situazione e nel rispetto dei regolamenti e/o criteri comunali, ad eccezione dei Buoni sociali mensili (vedi Az.1: Interventi di sostegno al domicilio ) e dei ricoveri di sollievo, la cui assegnazione avviene nel rispetto di criteri condivisi a livello di Ambito. In particolare l Ambito Territoriale di Desio introduce alcuni strumenti operativi relativi al processo di valutazione integrata, di seguito specificati: - introduzione di due check lists comune a tutti gli operatori dell Ambito al fine di uniformare l accesso alle due categorie cui la misura B2 della DGR740/2013: la non autosufficienza e la disabilità grave; - adozione della scala di misurazione Barthel, al fine di armonizzare il processo di misurazione dell autonomia della persona che viene presa in carico. Criteri di determinazione degli interventi per la presa in carico e planning delle risorse a valere sulla misura B2 La Circolare regionale n.1 del 15 gennaio 2014 offre le prime indicazioni attuative della dgr n.1185/2013, con specifico riferimento alle dgr n.856/2013, dgr n.329/2013 e della dgr n.740/2013. Tali indicazioni derivano dalle regole di sistema 2014 relative al percorso di presa in carico previsto dalle misure emanate in materia di sostegno alla famiglia, di non autosufficienza e di disturbi pervasivi dello sviluppo. Con particolare riferimento alla non autosufficienza e disabilità grave, di cui alla DGR 740/2013, l Ambito Territoriale di Desio individua i seguenti criteri di determinazione, specifici per le diverse tipologia di intervento previste dalla misura B2: 1 Gli Sportelli Unici Welfare, garantiscono l orientamento e l accoglienza per la presa in carico del bisogno della persona attraverso:l informazione sulle prestazioni erogabili dal sistema di assistenza e di cura domiciliare, sulle modalità e i relativi tempi di accesso;la valutazione dei bisogni e l attivazione dei percorsi di presa in carico degli utenti; l invio della persona che esprime una domanda di ADI e di SAD non di propria pertinenza al soggetto titolare del Servizio. 2
Tipologia di intervento Tetto massimo previsto dalla DGR 740/2013: 800,00 1.Potenziamento SAD Fino ad un massimo di 800,00/utente da erogare una tantum 2.Voucher sociale Fino ad un massimo di 800,00/utente da erogare una tantum 3.Periodi sollievo Fino ad un massimo di 500/mese per un massimo di 3 mesi; il contributo riconosciuto all utente è commisurato al costo ed alla durata del progetto 4. Progetti di vita indipendente 300/mese per massimo 10 mesi; il contributo riconosciuto all utente è commisurato al costo ed alla durata del progetto 5. Buono sociale mensile care 300/mese fino ad un massimo di 10 mesi riconosciuto giver ad utenti che si avvalgono dell assistenza di un familiare care giver; quest ultimo deve certificare lo stato di disoccupazione/inoccupazione o essere lavoratore part time (tempo 50%) 6. Buono sociale mensile assistente personale badante Fino ad un massimo di 800/mese fino ad un massimo di 10 mesi riconosciuto ad utenti che si avvalgono dell assistenza mediante personale regolarmente assunto per minimo 24 ore settimanali; il valore del buono è determinato nella misura del 60% della spesa lorda mensile definita sul contratto e comunque non può superare il tetto di 800,00 Per quanto riguarda gli interventi 3., 5., 6. il limite ISEE individuale viene uniformato per tutto l Ambito in 16.000,00. Per quanto riguarda gli interventi 1., 2. e 4. ci si avvale dei criteri e/o regolamenti adottati dai singoli comuni dell Ambito. La quota di parte sociale (B2) verrà gestita dagli Uffici dei rispettivi comuni in base alla tabella di riparto calcolata sulla base della popolazione residente al 31.12 2013. L Ufficio di Piano provvederà a liquidare le quote ripartite e a monitorare e rendicontare all Asl i flussi e le risorse liquidate a consuntivo degli interventi effettivamente svolti e delle prestazioni erogate. Dati POPOLAZIONE degli otto Comuni dell'ambito DI DESIO Popolazione italiana residente al 31.12.2013 Popolazione Straniera residente al 31.12.2013 Popolazione Generale residente al 31.12.2013 Maschi Femmine Totale Maschi Femmine Totale Maschi Femmine Totale Quota per Fondo Non Autosufficienza Bovisio Masciago 7.721 8.043 15.764 654 653 1.307 8.375 8.696 17.071 42.830,78 Cesano Maderno 17.085 17.438 34.523 1.815 1.788 3.603 18.900 19.226 38.126 95.657,34 Desio 18.473 19.253 37.726 1.953 1.923 3.876 20.426 21.176 41.602 104.378,55 Limbiate 16.578 16.715 33.293 2.198 2.058 4.256 18.776 18.773 37.549 94.209,66 Muggiò 10.728 11.128 21.856 753 853 1.606 11.481 11.981 23.462 58.865,67 Nova Milanese 10.413 10.757 21.170 1.061 1.091 2.152 11.474 11.848 23.322 58.514,41 Varedo 5.968 6.250 12.218 413 463 876 6.381 6.713 13.094 32.852,57 totale AMBITO 86.966 89.584 176.550 8847 8829 17.676 95813 98413 194.226 487.309,00 3
Allegato al Piano Operativo della DGR 740/2013 dell Ambito Territoriale di Desio Descrizione del processo di realizzazione del Piano Operativo Il processo di realizzazione del PO ha come protagonista l equipe multiprofessionale che elabora il piano assistenziale individualizzato integrato (PAI) e attiva gli interventi secondo un ordine di priorità evidenziato dalla stessa valutazione integrata. L EVM viene costituita sul singolo caso a cura della segreteria messa a disposizione dal Distretto Sanitario, avvalendosi, per quanto di competenza, di specifiche figure professionali: - Assistente sociale distretto socio sanitario - Medico referente dell ADI - Caposala referente dell ADI - Assistente sociale dei servizi sociali comunali - Eventuali altri professionisti in relazione alle caratteristiche specifiche del caso Lo schema di flusso riportato a pagina 5 descrive le fasi del processo, gli enti e i servizi coinvolti. Il PAI integrato, indicante la tempistica di attivazione e l ipotesi di spesa corrispondente agli interventi previsti, deve essere sottoscritto dall interessato e dai referenti responsabili dei servizi, e inviato agli uffici del comune di residenza della persona in carico, che provvede a riservare per il singolo beneficiario la quota di parte sociale (B2) prevista dal Piano Operativo, erogando gli interventi secondo quanto disposto dal PAI stesso. Attività di vigilanza e controllo qualità Gli uffici competenti dei rispettivi comuni tengono traccia dei processi relativi all EVM tramite le modalità di comunicazione concordate di cui alle fasi: 2- invio e mail di trasmissione Domanda di valutazione misura B2 ad altro Ente coinvolto (comune/asl), 4 A comunicazione ad Ente segnalante e ad utente i motivi dell impossibilità presa in carico, 6 A comunicazione all utente del PAI, tempi di attivazione, durata, monitoraggio e costi 6 B monitoraggio periodico di cui allo schema di pagina 5. All Ufficio di Piano compete la regia del processo, il monitoraggio e la rendicontazione all Asl, sulla base della reportistica predisposta da Regione Lombardia. Verranno stilati appositi indicatori da utilizzarsi per le verifiche periodiche di progetto, concordate fra enti e servizi. *per verifica requisiti: utilizzo check-list utilizzo scala di Barthel verifica attestazione ISEE individuale pari o inferiore a 16.000,00 per accedere alla tipologia di interventi 3., 5. e 6 verifica requisiti secondo i criteri e/o regolamenti adottati dai singoli Comuni per accedere alla tipologia di interventi 1., 2. e 4. 4
Schema di flusso di processo 0) ricevimento della domanda Attività di accoglienza informazione filtro 1) compilazione scheda di accesso + autorizzazione trattamento dei dati** 2) invio e-mail di trasmissione scheda di segnalazione ad altro Ente coinvolto (comune/asl) Attività di valutazione 3) chi riceve la segnalazione verifica requisiti preliminari per presa in carico* non sussistono i requisiti Presa in carico integrata sussistono i requisiti 4A) valutazione integrata ASL/Comune 4 A)si comunica a segnalante e a utente motivi impossibilità presa in carico CHIUSURA 4B) se necessario si attiva visita domiciliare anche congiunta 5) elaborazione PAI con definizione case manager/ interventi da attivare/costo indicativo 6)comunicazione all utente del PAI, tempi di attivazione, durata, monitoraggio e costi 6A)attivazione interventi 6B) monitoraggio/verifica periodica (semestrale) del caso attivata da case manager 5
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