Spett.le Organismo di Conciliazione del Foro di Nocera Inferiore c/o Consiglio dell'ordine degli Avvocati Via G. Falcone Palazzo di Giustizia 84014 Nocera Inferiore ISTANZA DI MEDIAZIONE CIVILE E COMMERCIALE EX D. LGS. 28/2010 1) Il sottoscritto, Cognome Nome in qualità di i 2) Il sottoscritto, Cognome Nome in qualità di ii 3) Il sottoscritto, Cognome Nome in qualità di iii 4) Il sottoscritto, Cognome Nome in qualità di iv
CHIEDONO AVVIARSI PROCEDURA DI MEDIAZIONE EX D. LGS. 28/2010 NEI CONFRONTI DI Cognome Nome in qualità di Indirizzo Città Prov. CAP E-mail PEC assistito dall avv. con studio in Via Tel fax E-mail PEC q CHIEDONO che la notifica dell'avviso di avvio della presente procedura ed eventuali allegati avvenga esclusivamente a mezzo pec al/ai seguente/i indirizzo/i: in relazione alla CONTROVERSIA il cui oggetto corrisponde alla seguente DESCRIZIONE DEI FATTI v : ALLEGA i seguenti DOCUMENTI, liberamente accessibili alle altre parti del procedimento vi : All uopo, incarica l Organismo di Conciliazione del Foro di Nocera Inferiore, affinché venga avviata detta procedura di mediazione e nominato, per conto dell istante, un mediatore qualificato, per il tentativo di conciliazione della suindicata controversia, e DICHIARA: - che la presente procedura è attivata (barrare una delle caselle) come condizione di procedibilità come da invito del giudice vii come da clausola contrattuale viii volontariamente relativamente ad una controversia in materia di (barrare almeno una delle caselle) ix RAPPORTI INTERNAZIONALI RAPPORTI DI CONSUMO DIRITTI REALI DIVISIONE SUCCESSIONI EREDITARIE PATTI DI FAMIGLIA CONDOMINIO LOCAZIONE COMODATO AFFITTO D AZIENDA RESPONSABILITA MEDICA E SANITARIA RESPOSABILITA DA DIFFAMAZIONE CONTRATTI ASSICURATIVI CONTRATTI BANCARI CONTRATTI FINANZIARI Giudice competente per la controversia: ALTRO (SOLO IN CASO DI VOLONTARIA): - che il VALORE DELLA CONTROVERSIA, determinato a norma del codice di procedura civile, è DI. INDETERMINABILE X
- di aver preso visione del Regolamento di Procedura e del Tariffario dell ODC, e di accettarli senza riserve; - di autorizzare l ODC a rendere disponibili il presente modulo e la documentazione allegata alla parte nei cui confronti la procedura di mediazione è avviata; - di essere a conoscenza che alle parti che corrispondono le indennità di mediazione è riconosciuto un credito di imposta commisurata all indennità stessa, fino a concorrenza di euro 500,00, determinato da quanto disposto dai commi 2 e 3 dell art. 20 del D.lgs. n. 28/2010, e che in caso di insuccesso della mediazione il credito d imposta è ridotto della metà; - di essere a conoscenza che dalla mancata adesione e/o partecipazione, senza giustificato motivo, al procedimento di mediazione, secondo il dettato dell art. 8, comma 4bis del D.lgs. n. 28/2010, il giudice può desumere argomenti di prova nell eventuale giudizio, ai sensi dell art. 116, comma 2, c.p.c. - di essere a conoscenza che, contestualmente alla presentazione della presente istanza, a pena di irricevibilità della stessa, è tenuto a pagare presso la segreteria dell ODC la somma di 40,00 (+iva) a titolo di spese di avvio ovvero di 80,00+iva in caso di valore della controversia superiore ad 250.000,00; che la mediazione è onerosa e che, salvo il primo incontro ed in caso di gratuito patrocinio ex art. 17 d. lgs. 28/2010, il previo pagamento delle spese di mediazione secondo le modalità indicate dall ODC è presupposto per la partecipazione al procedimento di mediazione. IN RELAZIONE ALLA PROCEDURA OGGETTO DELLA PRESENTE ISTANZA DI AVVIO (barrare se d interesse): ACCONSENTE a ricevere TUTTE le comunicazioni relative alla procedura di cui presente istanza, anziché a mezzo del servizio postale, (è possibile barrare anche più di una opzione): a mezzo PEC, al proprio indirizzo a mezzo e-mail, al proprio indirizzo a mezzo fax, al proprio numero COMUNICA, trovandosi nella condizione di invalido civile come da certificazione rilasciata dall ASL di, le seguenti necessità: ACCESSO CON CARROZZINA ALTRE ESIGENZE: AUTORIZZA l Organismo a fatturare al proprio difensore indicato nella presente istanza tutte le spese di mediazione relative alla presente istanza. CHIEDE, trovandosi nelle condizioni per l'ammissione al patrocinio a spese dello Stato ex art. 76 D.P.R. 115/2002, di essere esonerato dal pagamento dell indennità spettante all ODC. Allega autocertificazione relativa al possesso dei requisiti di legge. DLGS 196/2003 Consenso al trattamento dei dati personali. - Il sottoscritto, ricevuta l informativa di cui all art. 13 dlgs 196/2003, autorizza l Ordine degli Avvocati di Nocera Inferiore, l Organismo di Conciliazione del Foro di Nocera Inferiore ed il soggetto gestore della sede di Cardito al trattamento dei propri dati personali per l espletamento della pratica di cui alla presente istanza, lì Firma AUTENTICA DEL LEGALE: Il sottoscritto avv., C.F. dichiara, sotto la propria responsabilità, che la presente istanza è stata sottoscritta in sua presenza e che la sottoscrizione è autentica. Firma del legale
(*) PROCURA SPECIALE PER IL SEGUENTE PROCEDIMENTO INSTAURATO DINANZI L ORGANISMO DI CON- CILIAZIONE DEL FORO DI NCOERA INFERIORE - ISCRIZIONE N. 28 POROCEDIMENTO N. DEL Parte/i Istante/i Parte/i Convenuta/e Il sottoscritto, Cognome Nome nato a il Cod. Fisc. in qualità di Indirizzo Città prov. CAP Recapiti te lefonici Cell. Fax E-mail PEC, informato ai sensi dell art. 4, 3 comma, del d.lgs. n. 28/2010 della possibilità di ricorrere al procedimento di mediazione ivi previsto e dei benefici fiscali di cui agli artt. 17 e 20 del medesimo decreto, conferisce procura speciale all'avv. del Foro di, con studio in, alla Via, per rappresentarlo, con facoltà di subdelega, nel procedimento di mediazione su riportato, conferendo al professionista delegato ogni potere di legge, compreso quello di partecipare agli incontri di mediazione, abbandonare il procedimento, transigere e conciliare, sottoscrivere l'accordo ed i verbali della procedura, ricevere pagamenti e quietanzare, ratificando fin d ora il suo operato. Dichiaro di aver ricevuto adeguata informativa sul trattamento dei dati personali comunicati in ragione dell'incarico e presto il consenso al trattamento degli stessi. Eleggo domicilio presso lo studio del professionista delegato. Data e Firma... Il sottoscritto avv., C.F. sotto la propria responsabilità, dichiara che l'antescritta sottoscrizione è stata apposta in sua presenza ed è autentica. Data e Firma... Organismo di Conciliazione del Foro di Nocera Inferiore - La sottoscrizione della dichiarazione di cui sopra è stata apposta in mia presenza dal dichiarante Avv., identificato tramite il documento allegato in copia. Nocera Inferiore, lì L IMPIEGATO INCARICATO * Alla presente procura va allegata copia del documento d identità del delegante.
i ii iii iv v La presente dicitura, ai sensi dell'art. 11.7. del Regolamento di Procedura, sarà riportata testualmente nei verbali del procedimento ai fini della identificazione dell'oggetto e della natura della controversia o, in alternativa, sarà allegata al verbale la presente istanza vi Qualora l Istante intenda riservare al solo mediatore l accesso agli atti ed ai documenti presentati occorre predisporre indice separato, con espressa indicazione atti e documenti riservati al solo mediatore. Ai sensi dell art. 6.8 del Regolamento di Procedura, in mancanza di diversa indicazione, gli atti e i documenti allegati all istanza si intendono liberamente accessibili alle altre parti del procedimento. vii In caso di mediazione c.d. delegata, l istante deve indicare nella sezione dedicata alla DESCRIZIONE DEI FATTI OGGETTO DI CONTROVERSIA gli estremi del giudizio di provenienza, ed allegare copia dell ordinanza con cui il giudice ha disposto la mediazione. viii In caso di mediazione obbligatoria per contratto, l istante deve allegare, anche per estratto, copia del contratto dal quale deriva l obbligo di mediazione. ix Vedi nota 4. x In caso di valore indeterminabile, si applica la tariffa prevista per le procedure di valore compreso tra. 25.000,00 ed. 50.000,00.