L INFORMATORE ENDODONTICO Estratto dal Vol. 2 n 4, 1998 Microchirurgia apicale Parte I: Preparazione del paziente. Incisione e sollevamento atraumatico del lembo JOHN J. STROPKO, DDS IL TRIDENTE EDIZIONI ODONTOIATRICHE
Microchirurgia apicale Parte I: Preparazione del paziente. Incisione e sollevamento atraumatico del lembo. Johno J. Stropko, DDS 1 La microendodonzia è diventata recentemente il nuovo standard di eccellenza in Endodonzia. Il microscopio operatorio è diventato uno strumento valido e necessario, con il quale sono diventate possibili numerose procedure endodontiche giudicate impossibili fino a meno di una decina di anni fa. Sono stati portati rapidamente dei miglioramenti nello strumentario, nei materiali e nella tecnologia. L attuale protocollo per gli interventi di microchirurgia apicale è il risultato degli sforzi combinati di endodontisti, case costruttrici ed altri che sono stati presi dall entusiasmo per il livello del nuovo standard di eccellenza, mai esistito prima nella nostra pratica odontoiatrica. I risultati ottenibili oggi sono molto prevedibili e possono essere raggiunti da chiunque, purché segua in dettaglio i principi basilari. E di importanza fondamentale completare interamente una fase prima di passare a quella successiva. In caso contrario, la fase non completata, fallita, o dimenticata, renderà la fase successiva difficile da eseguire e potrà diventare addirittura impossibile ottenere il successo della nostra terapia. Se si segue il protocollo giusto, in accordo con quanto dimostrato in un recente studio di Richard Rubinstein, DDS, le attuali tecniche di microchirurgia apicale portano al successo in oltre il 96% dei casi. Preparazione del Paziente La preparazione del paziente non riguarda solo il paziente ma l intera equipe chirurgica. Il protocollo microchirurgico da noi adottato coinvolge quattro persone: l odontoiatra (il pilota), l'assistente chirurgica con il suo oculare collegato al microscopio, per l aspirazione e la retrazione (il co-pilota), la seconda assistente chirurgica che utilizza il monitor come riferimento visivo (il direttore di volo) ed il paziente (il passeggero). La seconda assistente chirurgica fa da supervisore sull intero intervento chirurgico ed è l unica nella posizione adatta per mantenere ognuno in formazione di volo (Fig. 1). Per prima cosa si controlla che il paziente abbia assunto al momento giusto, prima dell appuntamento per l intervento, la medicazione prescritta in precedenza. Il paziente viene inoltre invitato a fare sciacqui con Peridex 24 ore prima della chirurgia e ad assumere un antinfiammatorio (preferibilmente 800 mg di Motrin) la notte precedente e la mattina dell intervento. Al momento dell'appuntamento, prima che il paziente si sieda, viene invitato nuovamente a sciacquare la bocca con il Peridex. Il paziente viene quindi posizionato comodamente utilizzando, quando necessario, un piccolo cuscino tra la base della testa ed il poggiatesta. Una volta che il paziente è in posizione confortevole, viene istruito su come compiere, se necessario, movimenti piccoli e lenti durante l'intervento. Si distende quindi un telo chirurgico intorno alla testa del paziente ed al di Pag. - 34
L Informatore Endodontico Vol.2, Nr.4 sopra dei suoi occhi per proteggerlo dalla luce brillante del microscopio. Un aspetto psicologico importante è quello di non dire al paziente che non si potrà muovere. Ad un paziente già teso, infatti, dire che non potrà muoversi potrebbe causare panico o apprensione ingiustificati. Ora è il momento che l'equipe chirurgica assuma una posizione comoda in relazione a quella del paziente, del microscopio e dello strumentario. L operatore aggiusterà ora le diottrie del suo oculare e permetterà alla prima assistente di mettere a fuoco il suo oculare in una posizione comoda. Il mutuo comfort del paziente, dell assistente chirurgica e dell operatore è della massima importanza. La tecnica microchirurgica può richiedere un ora o più, per cui movimenti superflui o aggiustamenti alla ricerca di una posizione confortevole potrebbero causare considerevoli inconvenienti. La poltrona del paziente dovrebbe permettergli di appoggiarsi comodamente e quindi di girarsi da un lato all'altro. Un poggiatesta regolabile è sicuramente vantaggioso, ma assicuriamoci, per il confort del paziente, di avere un cuscino curvo da posizionargli sotto il collo. Il seggiolino chirurgico dell operatore deve avere i braccioli regolabili, allo scopo di sorreggere i gomiti e servire da punto di riferimento qualora, durante l intervento, egli debba raggiungere uno strumento. Idealmente né l operatore né l'assistente chirurgica dovrebbero spostare gli occhi dagli oculari del microscopio operatorio per la durata dell'intero intervento. Il compito di dirigere l'intera operazione spetta alla seconda assistente chirurgica. Questa persona rappresenta il coreografo per le manovre da compiere sotto il microscopio operatorio, prendendo e passando gli strumenti sia al dottore sia alla prima assistente chirurgica. E inoltre importante che tutti gli strumenti chirurgici necessari siano disposti in maniera da essere facilmente accessibili durante l intervento. Sugli irrigatori di Stropko vengono posizionati degli aghi sottili (25 gauge). Idealmente, sarebbe opportuno avere a disposizione tre diversi irrigatori di Stropko: uno per l aria e l acqua (dual Stropko), uno con la sola aria per asciugare (dedicated Stropko) ed uno corredato di un puntale blu maxi (Ultradent) per il lavaggio più ampio del campo chirurgico (detto anche Big John ). Gli aghi endodontici da irrigazione vengono piegati nella stessa forma delle punte ad ultrasuoni che verranno utilizzate per la preparazione della cavità retrograda. Inoltre, visto che il diametro delle punte dell'aspiratore chirurgico è così piccolo, assicuriamoci di avere facilmente disponibili altre punte extra, da usare nel caso in cui una di queste debba otturarsi. Risulta inoltre comodo avere a disposizione un contenitore di ipoclorito, così che l assistente possa occasionalmente pulire l aspiratore. Dopo aver applicato l anestetico topico, viene somministrata l'anestesia locale utilizzando due o tre tubofiale da 1,8 cc riscaldate di Marcaina, adatta per tronculari e/o infiltrazioni plessiche. L anestetico riscaldato viene iniettato molto lentamente allo scopo di evitare qualunque inutile trauma ai tessuti. Quindi, utilizzando la Lidocaina 1/50.000 e posizionando il bisello dell ago verso l osso, vengono eseguite, per motivi di emostasi, altre iniezioni vestibolarmente in tre punti al di sopra di ciascuna radice (mesiovestibolare, vestibolare, distovestibolare) approssimativamente 1,5/2 mm sopra la linea muco-gengivale. L iniezione lenta di poche gocce di anestetico provoca un leggero rigonfiamento e sbiancamento dell'area. Questo è un Pag. - 35
PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Stropko si è Laureato in Odontoiatria presso l Indiana University e si è quindi specializzato in Endodonzia presso la Boston University. Ha insegnato Micro-Endodonzia presso la Pacific Endodontic Research Foundation e presso la Boston University. E assistente al dipartimento di Endodonzia della Boston University 2 passo importante in quanto, rendendo più evidente la linea muco-gengivale, permette all'operatore una maggior precisione nelle iniezioni successive fornendo inoltre una migliore visibilità. Visto che l anatomia dei tessuti comincia a rendersi manifesta durante l'iniezione, l operatore dovrebbe iniziare, già a questo punto, a progettare l'incisione. La quantità e la natura della gengiva aderente sono da tenere in considerazione, in quanto da loro dipende se utilizzare un lembo sulculare o uno paramarginale secondo la Boston University. Quando tutto è pronto, si invita il paziente a chiudere i denti su di una garza sterile arrotolata, allo scopo di stabilizzare la mandibola ed evitare che qualcosa possa inavvertitamente entrare nel cavo orale. Inoltre una singola garza 2x2 viene posizionata con delicatezza distalmente al dente o ai denti da trattare. Operando su denti mandibolari, specialmente quando viene utilizzato un lembo marginale, l operatore può desiderare di eseguire l incisione prima di posizionare la garza. Questo, talvolta, può semplificare il posizionamento del bisturi dal momento che il paziente viene invitato ad aprire leggermente la bocca. Con l aiuto del microscopio operatorio, utilizzando una siringa con un ago da 20 gauge, l intero sito chirurgico viene lavato di nuovo con il Peridex, rendendolo così libero da detriti e placca. Il sito chirurgico a questo punto è pronto per il prossimo ed importante passo: il disegno del lembo, l incisione e il sollevamento atraumatico del lembo stesso. Incisione e sollevamento atraumatico del lembo L incisione viene praticata utilizzando la lama da microchirurgia CK2 (Analytic Endodontics). Con la misura più piccola di queste lame possono essere eseguite incisioni molto precise e con un taglio più pulito rispetto a quelle ottenibili utilizzando lame più grandi come la BP 15 o la BP 15S (Fig. 2). Una buona abitudine è quella di cominciare a considerare la sutura già da quando si sta disegnando l incisione. Talvolta anche solo una piccola variazione nel disegno dell incisione può comportare una grande differenza al momento della sutura dando la possibilità di ottenere un riposizionamento migliore e meno traumatico del lembo. In genere il chirurgo lavora su tessuti relativamente sani e quindi non si deve compiere alcun tentativo di rimuovere o modificare il parodonto. Questo è vero soprattutto quando si esegue un lembo marginale a spessore totale. Tutti i lembi sono a spessore totale. Il lembo a spessore parziale deve essere evitato in quanto risulta essere il più traumatico ed in grado di compromettere la guarigione (Harrison). Generalmente tutti i lembi devono e- stendersi mesialmente al dente che precede l apice della radice che verrà trattata. Il disegno del lembo varia in funzione della integrità dell osso al di sopra delle radici, della quantità e natura della Pag. - 36
School of Dental Medicine e alla School of Dentistry della Loma Linda University. Ha tenuto un elevato numero di corsi e conferenze negli Stati Uniti su argomenti di micro-endodonzia chirurgica. Attualmente, il Dr. Stropko, esercita la propria attività professionale limitatamente alla Micro-Endodonzia Chirurgica a Scottsdale in Arizona. L Informatore Endodontico Vol.2, Nr.4 ZONE DELL INTERVENTO INCISIONE DI RILASCIAMENTO INCISIONE 3 gengiva aderente, dell anatomia della mandibola e della presenza o assenza di protesi fissa. INCISION CRESTA OSSEA CRESTA GENGIVALE PALATO Essenzialmente esistono due tipi di lembo: Lembo marginale a spessore totale Questo tipo di lembo viene utilizzato qualora sia presente poca gengiva aderente o esista la possibilità di una deiscenza al di sopra della radice del dente sul quale si opererà (Fig. 3). L incisione viene praticata all'interno del margine gengivale, seguendo le festonature cervicali dei denti compresi nell'area chirurgica. L operatore deve cercare di incidere il tessuto partendo dalla cresta gengivale e arrivando alla sommità della cresta ossea (Fig. 4) lasciando intatto l'attacco gengivale (Fig. 5). 4 LAMA CK2 Lembo secondo la Boston University (Lembo di Oshenbein-Leubke) Questo lembo viene utilizzato solamente quando è presente un adeguata quantità di gengiva aderente ed il sondaggio parodontale è nei limiti della norma. Il Pag. - 37
Microchirurgia apicale. Parte I Preparazione del paziente. Incisione e sollevamento atraumatico del lembo. disegno dell'incisione deve avere delle festonature arrotondate che seguono, in genere, l architettura dei denti (Fig. 6) e permettono un facile riposizionamento una volta che l intervento di microchirurgia apicale sia stato completato. L incisione di rilasciamento viene eseguita parallelamente all'asse lungo dei denti. Questo è importante in quanto anche l irrorazione sanguigna della zona ha un decorso parallelo all asse lungo dei denti. Se invece si esegue un lembo a 5 base ampia, parte dell apporto sanguigno al tessuto coronale viene ad essere interrotto con una compromissione del processo di guarigione. Il ribaltamento del lembo viene effettuato utilizzando gli scolla-periostio di Molt, Ruddle R o Ruddle L (Analytic Endodontics, Orange, CA) (Fig. 7). L estremità lavorante dello strumento viene delicatamente inserita all interno dell incisione di rilasciamento, al di sotto del tessuto gengivale libero e quindi apicalmente sin dove il tessuto lo consente. Il movimento è un delicato su e giù (da apicale a coronale) all interno della porzione di gengiva libera del lembo. Con il medesimo movimento lo strumento viene mosso lentamente verso la stessa zona apicale all altra estremità del lembo. Se tutto questo viene eseguito correttamente, la gengiva aderente, porzione coronale del lembo, verrà delicatamente distaccata dalla superficie ossea. Questo sollevamento atraumatico ZONE DELL INTERVENTO INCISIONE DI RILASCIAMENTO L I N E A M U C O - G E N G I V A L E 6 Pag. - 38
L Informatore Endodontico Vol.2, Nr.4 del lembo è il maggior responsabile della rapida risposta di guarigione osservabile normalmente solo 24 ore dopo l'intervento. E importante che le superfici di accostamento del lembo non vengano mai toccate dopo che l incisione è stata completata, in modo che nessun insulto traumatico possa inibire o ritardare il processo di guarigione. Uno strumento come lo scollatore periostale a forma di vecchia spatola da cera non trova spazio nell armamentario del microchirurgo endodontico. Una volta che il lembo è stato ribaltato con delicatezza e precisione, ogni lembo di tessuto deve essere lasciato intatto poiché sarà di aiuto nel processo di guarigione. Non è necessario pulire il lembo e l osso esposto, dato che questi sforzi richiedono tempo e possono risultare traumatici per entrambi i tessuti duri e molli. La retrazione del lembo deve essere effettuata in maniera delicata ed atraumatica. La causa più comune di dolore e edema post-operatorio deriva dall insulto provocato ai tessuti durante le manovre di retrazione. Un sistema efficace per ottenere una retrazione atraumatica è quello di creare un solco nella corticale ossea, apicalmente al sito chirurgico. Questo consente di collocare il retrattore in una posizione ben precisa senza che abbia alcuna possibilità di scivolare. Per questo scopo viene utilizzata una fresa chirurgica rotonda a gambo lungo n 8 montata su di un manipolo ad alta velocità Innovator (Analytic Endodontics). Così si ottiene un appoggio preciso per il retrattore ed il lembo non rimane intrappolato al di sotto di esso. Per il pericolo di enfisema sottocutaneo non devono mai essere utilizzati manipoli ad alta velocità con la fuoriuscita di aria all estremità lavorante dello strumento. La retrazione del lembo può essere ottenuta utilizzando i retrattori di Carr o di Rubinstein. Il retrattore più appropriato sarà quello che permette di mantenere al meglio una chiara visibilità del sito chirurgico. Qualora il lembo fosse in tensione, l'incisione di rilasciamento potrà essere estesa o potrà esserne praticata una supplementare sul lato opposto del lembo. In ogni caso è fondamentale che l operatore tenga presente il fatto che i tessuti non devono mai essere sottoposti ad alcuna tensione o stiramento. Il Dr. Berman, vecchio chirurgo generale ormai in pensione e mio insegnante all Università, iniziava ogni lezione di chirurgia con le parole: Trattate i tessuti con gentilezza ed amore ed essi vi risponderanno alla stessa maniera. Quante volte ho risentito dentro di me quelle parole mentre eseguivo degli interventi di microchirurgia apicale. La microchirurgia apicale è una tecnica che si esegue con delicatezza! 7 Pag. - 39