Marca da bollo Data di presentazione PROTOCOLLO N RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE EDILIZIA PER OPERE DI l sottoscritt Chiede Autorizzazione Edilizia per: Dichiarazione del PROPRIETARIO RICHIEDENTE MANUTENZIONE STRAORDINARIA SANATORIA PER OPERE SENZA AUTORIZZAZIONE O IN DIFFORMITA VARIANTE ALLA AUTORIZZAZIONE N. DEL P.G. ALTRE OPERE PREVISTE DALL'ART.8 DEL REGOLAMENTO EDILIZIO (SPECIFICARE) da realizzarsi nell edificio/area sito in Via n Fg Mapp 1
Articolo identificativo di P.R.G con destinazione d uso residenziale commerciale direzionale turistica agricola artigianale industriale servizi pubblici altra inoltre non è compreso in una procedura sanatoria non definita, ai sensi del capo IV della L.47/85 e/o art.39 L.724/94; è oggetto di procedura sanatoria non definita P.G. n del EVENTUALI VINCOLI Ambientale paesistico L.1497/39 e L.431/85 Monumentale D. Leg.vo 490/99 Nessuno Altri vincoli 2
Chiunque intende richiedere le autorizzazioni di cui al precedente art. 8, deve presentare al Sindaco domanda in carta da bollo, contenente l'indicazione del nome, cognome ed indirizzo, nonché il codice fiscale e la firma del richiedente. Nella domanda, oltre alle particolari notizie e descrizioni illustrative dell'oggetto devono risultare esplicitamente: a) l'impegno di osservare le norme del presente Regolamento e del vigente strumento urbanistico, le leggi e le disposizioni vigenti emanate dalle autorità competenti per il territorio regionale e nazionale; b) l elezione del domicilio nel comune da parte del richiedente. A corredo della domanda deve essere allegata la seguente documentazione, regolarmente firmata da un tecnico professionista, iscritto all'albo professionale nei limiti della rispettiva competenza: 1) planimetria o pianta quotata dell'area o dell'immobile con l'individuazione dell'opera oggetto della richiesta di autorizzazione in scala opportuna per una chiara interpretazione; 2) almeno una sezione verticale quotata secondo la linea di maggiore importanza o di massima pendenza; 3) relazione illustrativa dettagliata con la descrizione dell'opera da eseguire o da installare e degli eventuali allacciamenti (rete idrica, elettrica, telefonica, ecc.) e scarichi (acque meteoriche, nere, ecc:), nonché degli eventuali accesi delle spazi pubblici (vie o piazze); 4) ove il caso, il periodo di tempo per il quale viene richiesta l'autorizzazione. Per le aree e le opere soggette a speciali leggi o regolamentazioni comunali, provinciali, regionali o statali, devono essere allegati dai richiedenti i relativi e specifici permessi e/o nulla-osta. 3
RICHIEDENTE PERSONA FISICA Cognome nome nat a Il residente a in Via Cap. Tel. Telefax c.f. eventuale domicilio in PERSONA GIURIDICA Ragione sociale_ Sede legale Via cap. Tel. Telefax p.i. eventuale domicilio in rappresentante legale nat a il residente a in Via PROGETTISTA Cognome nome nat a Il residente a in Via Cap. Tel. Telefax p.i. c.f. albo - collegio di n. DIRETTORE DEI LAVORI Cognome nome nat a Il residente a in Via Cap. Tel. Telefax p.i. c.f. albo - collegio di n. PROGETTISTA DELLE OPERE IN C.A. O IN ACCIAIO Cognome nome nat a Il residente a in Via Cap. Tel. Telefax p.i. c.f. albo - collegio di n. DIRETTORE DEI LAVORI DELLE OPERE IN C.A. O IN ACCIAIO Cognome nome nat a Il residente a in Via Cap. Tel. Telefax p.i. c.f. albo - collegio di n. IMPRESA ESECUTRICE DEI LAVORI Ragione sociale_ Sede legale Via cap. Tel. Telefax p.i. eventuale domicilio in rappresentante legale nat a il residente a in Via 4
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÀ (da compilarsi in assenza di titolo di proprietà) l sottoscritt (C.F. ) nat a il e residente in con abitazione in Via/Piazza n c.a.p. valendomi delle disposizioni di cui all'art.4 della legge 4 gennaio 1968, n.15, e consapevole delle pene stabilite per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni dagli articoli 483, 495 e 496 del codice penale, DICHIARO sotto la mia personale responsabilità (4) Firma, lì (4) Specificare oltre alla titolarità del diritto reale, l'identificazione catastale dell'immobile (Foglio, Mappale, Subalterno) e ubicazione al piano. Ai sensi dell'art.2 commi 10 e 11 legge 191/1998 la presente dichiarazione non è soggetto ad autentica della firma se: - sottoscritta dall'interessato in presenza dell'incaricato che riceve il documento; - presentata unitamente a fotocopia di documento d'identità Si richiama l'attenzione sulle conseguenze previste dalla legge per falsità in atti e dichiarazioni mendaci. Art. 495 C.P.- Chiunque dichiara o attesta falsamente al pubblico ufficiale, in atto pubblico, l identità o lo stato o altre qualità della propria o dell altrui persona è punito con la reclusione fino a tre anni. Alla stessa pena soggiace chi commette il fatto in una dichiarazione destinata ad essere riprodotta in atto pubblico. Qualora dai controlli effettuati dalla pubblica Amministrazione dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.(art.11 DPR 20/10/98, n.403). 5
DICHIARAZIONE DEL PROPRIETARIO (qualora il richiedente non sia proprietario) PERSONA FISICA Cognome nome nat a Il residente a in Via Cap. Tel. Telefax c.f. eventuale domicilio in PERSONA GIURIDICA Ragione sociale Sede legale Via cap. Tel. Telefax p.i. eventuale domicilio in rappresentante legale nat a il residente a in Via Si autorizza il sig. nat a il residente a In Via ad inoltrare la presente domanda e ad espletare gli atti conseguenti. FIRMA FIRMA DEL PROPRIETARIO / RICHIEDENTE FIRMA DEL PROGETTISTA FIRMA DEL DIRETTORE DEI LAVORI FIRMA DELL ESECUTORE DEI LAVORI, lì 6