Il placebo nella ricerca clinica Klaus Linde Centro di Ricerca in Medicina Complementare Dipartimento di Medicina Interna II Ospedale Rechts der Isar Technische Universität München Germania
GERAC chronic low back pain (mal di schiena cronico) (Haake et al. Arch Intern Med 2007;167:1892) % risposta 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Agopuntura Standard N = 1162; outcome principale: risposta dopo 6 mesi
Conclusione: Agopuntura é megliore del trattamento consigliato in Germania (combinazione fisioterapia, farmaci)! Agopuntura deve essere pagato nel sistema sanitario! Gli agopuntori: L agopuntura é superiore alle medicina convenzionale
GERAC chronic low back pain (mal di schiena cronico) (Haake et al. Arch Intern Med 2007;167:1892) 50 % risposta 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Agopuntura Sham Standard N = 1162; misura preselezionata: risposta dopo 6 mesi
Agopuntura e emicrania Frequenza in studi con controllo sham Linde et al. Cochrane Library (accepted)
Agopuntura e emicrania - Frequenza in studi con controllo farmaco (sup. al placebo) Linde et al. Cochrane Library (accepted)
Attenzione: Le comparazioni con lo standard non possono essere in cieco - errori (bias) sono possibili Ma: Per il resto questi studi hanno buona qualitá Paradosso: Agopuntura non é una terapie scientifica *, ma ciononostante sembra essere efficace * 1. ci sono prove/osservazioni che funziona 2. può funzionare secondo la conoscenza scientifica attuale
Sembra che ci siano placebo più efficaci di altri Effetto placebo Verum 1 2 3 Placebo Miglioramento spontaneo
Fattori che potrebbero essere importante Aspetti specifici e fisiologiche che non fanno parte della teoria tradizionale (esempio: agopuntura) Tempo e intensitá Credenza, fiducia, simpatia meaning Modi di communicazione ed interazione Bias
Conseguenza di effetti placebo variabili Verum A Placebo A Effetto non-specifico Verum B Placebo B Effetto specifico Da due studie con controllo placebo indipendenti non é possibile dire quale trattamento é migliore
Conseguenza di effetti placebo variabili Verum A Placebo A Effetto non-specifico Verum B Placebo B Effetto specifico E che cosa é quello? L effetto placebo specifico?
Non ci sono prove che alcune medicine non convenzionali siano placebo migliori ma ci sono alcuni argomenti per questa teoria
Conseguenze per la ricerca clinica?
Strategia in ricerca per farmaci Identificazione di una sostanza Ricerca preclinica I: studi in poche persone II: studi in pazienti (n=50-500) III: studi chiave (n=500-5000) autorizzazione IV: study monitoring Solo dopo evaluazione e se i risultati sono buoni il farmaco viene introdotto nella pratica medica!!!
Situazione nelle medicine non convenzionale Solo se l uso di una terapia é molto frequente c é una valutazione l uso routinario precede la valutazione Conseguenze: - esperienze di pazienti e medici / opinioni fisse/pregiudici - diversificazione - non c é (o è meno rilevante) la questione autorizzazione ci sono le questioni divieto/tolleranza e rimborso
Un ottimo studio randomizzato, doppio cieco con controllo placebo di Rhus tox. D12 in corridori di maratona sui dolori muscolari è irrilevante per la pratica o per la regolazione dell omeopatia
Strategia in ricerca per farmaci Identificazione di una sostanza Ricerca preclinica I: studi in poche persone II: studi in pazienti (n=50-500) III: studi chiave (n=500-5000) autorizzazione??? IV: study monitoring Ricerca su meccanismi Effetti specifici (elementi) Effetto clinico vs. standard Aspetti di sicurezza Osservare la pratica Strategia MNC (Fonnebo et al. 2007)
Strategia MNC Pratica clinica Context/Filosofia Diagnosi Preferenze Costo Etiologia Mechanismi Efficacy Sicurezza Effectiveness Con risorse limitate dobbiamo spendere per la ricerca con saggezza! Ma in realtá non siamo daccordo
La domanda fondamentale: Che cosa vogliamo? Terapie scientifiche? Terapie efficaci?
Riassunto Il controllo di placebo é un metodo importantissimo nella valutazione scientifica di una terapia Io credo che molte teorie nelle MNC non siano corrette Alcune di queste terapie sembrano efficaci in pratica Alcuni studi suggeriscono che gli effetti non-specifici di alcuni terapie possano essere molto importanti La valutazione delle terapie deve includere - ma non deve essere limitata a - studi con controllo placebo E possibile che alcune terapie con teoria sbagliata siano utili
Grazie tante per l attenzione
Che cosa é specifico nella agopuntura? Alcuni credono: stimolare punti in base alla MTC La ricerca di base ha dimostrato tanti effetti, ma i punti sembrano solo un aspetto Altrielementispecifici: > tutto il processo di trattamento > la communicazione e i simboli
La funzione del controllo placebo 1. Separazione di effetti specifici e non-specifici (effetti placebo + cambiamenti spontanei) Problema: le teorie dei meccanismi di molte MNC non sono chiare o implausibili o semplicemente false Qual é il placebo coretto in queste condizioni? 2. Ridurre errori sistematici (bias) per condizioni cieche
Condizioni cieche Per realizzare condizioni cieche il placebo deve essere il più simile al verum possibile Non c e problema nel test del rimedio omeopatico Pochi problemi in fitoterapia Molti problemi in agopuntura: punti, profonditá, stimolazione, penetrazione della pelle. Molti problemi in medicina manuale C é il pericolo di un placebo con effetti specifici
Tutte speculazioni irrilevanti?
N = 1162; outcome principale: risposta dopo 6 mesi GERAC chronic low back pain (mal di schiena cronico) (Haake et al. Arch Intern Med 2007;167:1892) 50 45 40 35 % risposta 30 25 20 15 10 5 0 Agopuntura Sham
Conclusioni: L agopuntura é placebo! Non é efficace! Non deve essere pagato del sistema sanitario Gli agopuntori: la terapia studiata non é stata buona
Che cosa é specifico nella omeopatia? Secondo gli omeopati: soprattutto il rimedio Ma: non c é una teoria che spieghi il meccanismo (altri dicono: non é possibile ) Altrielementispecifici: > l anamnesi > la comunicazione e i simboli
Placebo - 4 ambiti In clinica: applicazione consapevole esempio: injezione di NaCl in dolore In clinica: applicazione inconsapevole esempio: tante terapie non-convenzionali? In ricerca: controllo esempio: studio doppio cieco con controllo pl. In ricerca: oggetto di investigazione esempio: effetto di due tipi di suggestioni
La funzione del controllo placebo Separazione di effetti specifici e non-specifici (effetti placebo + cambi spontanei) Ridurre errori sistematici (bias) per condizioni cieche
Il concetto dello studio controllo placebo Effetto specifico Effetto non-specifico (placebo) Effetto totale Verum Placebo No trattamento Miglioramento spontaneo
Cosa vuol dire specifico? Per un farmaco é chiaro: la sostanza specifica Per una operazione chirurgica abbastanza chiaro, ma non facile da esprimere in poche parole... Per una tecnica di psicoterapia diventa difficile Concetto fondamentale: la teoria alla base dell intervento determina le componenti particolari senza le quali l effetto viene a mancare (o é minore di quello ottenibile) Lo studio con controllo placebo é una prova clinica della teoria del meccanismo