ALLEGATO F2) FAC SIMILE Marca da bollo INTESTAZIONE DITTA Consorzio Centrale Regionale di Acquisto Corso Scassi 1 16149 GENOVA (GE) OGGETTO: Procedura aperta per la fornitura di Vaccini antinfluenzali occorrenti alle AA.SS.LL. della Regione Liguria Campagna Vaccinale 2010/2011. Il sottoscritto... nato il......a... i qualità di. dell impresa... con sede in... con codice fiscale - partita IVA n... telefono.. fax email... quale impresa singola ovvero consorzio ovvero impresa capogruppo del costituendo R.T.I./Consorzio con le imprese indicate nella istanza di ammissione alla gara impresa capogruppo del costituito R.T.I./Consorzio con le imprese indicate nella istanza di ammissione alla gara
O F F R E : Per l esecuzione della fornitura in oggetto, e in particolare per i lotti..., le condizioni dettagliate nelle schede-offerta allegate alla presente quale parte integrante e sostanziale conformemente a quanto richiesto all art. 3 del Disciplinare, busta n. 2) offerta economica (schede denominate F2): D I C H I A R A che nel redigere l offerta la Ditta ha tenuto conto degli obblighi e di tutti i conseguenti oneri connessi alle disposizioni in materia di sicurezza e di protezione dei lavoratori, nonché alle condizioni del lavoro e che i costi relativi alla sicurezza sono congrui rispetto alla entità ed alla caratteristica della fornitura; nel caso di R.T.I., di confermare le parti del servizio che saranno eseguite dalle singole imprese così come precedentemente indicato; parte della fornitura che si intende eventualmente sub-appaltare a terzi in caso di aggiudicazione;.. Luogo e data.. Timbro e firma del Legale Rappresentante Allegata copia documento identità del soggetto sottoscrittore 2
LOTTO 1 CIG 0484620113 Vaccino antinfluenzale trivalente inattivato tipo split o subunità (volume 0,5 ml., 15 μg di emoagglutinina per ceppo vaccinale) 1 Monodose 35000 (*) Il offerto deve essere conforme a quello riportato nella scheda tecnica 3
LOTTO 2 CIG 04846276D8 Vaccino antinfluenzale trivalente inattivato adiuvato con virosoma (volume 0,5 ml., 15 μg di emoagglutinina per ceppo vaccinale) 2 Monodose 169000 (*) Il offerto deve essere conforme a quello riportato nella scheda tecnica 4
LOTTO 3 CIG 0484637F16 Vaccino antinfluenzale trivalente inattivato adiuvato con MF59 (volume 0,5 ml., 15 μg di emoagglutinina per ceppo vaccinale) 3 Monodose 134000 (*) Il offerto deve essere conforme a quello riportato nella scheda tecnica 5
LOTTO 4 CIG 04846455B3 Vaccino antinfluenzale trivalente inattivato tipo split a somministrazione intradermica mediante sistema microiniettore (volume 0,1 ml., 15 μg di emoagglutinina per ceppo vaccinale) 4 Monodose 51000 (*) Il offerto deve essere conforme a quello riportato nella scheda tecnica 6
LOTTO 5 CIG 0484654D1E Vaccino antinfluenzale trivalente inattivato tipo split a somministrazione intradermica mediante sistema microiniettore (volume 0,1 ml., 9 μg di emoagglutinina per ceppo vaccinale) 5 Monodose 5000 (*) Il offerto deve essere conforme a quello riportato nella scheda tecnica 7
LOTTO 6 CIG 04846612E8 Vaccino antinfluenzale trivalente tipo split o subunità pediatrico (volume 0,250 ml., 7,5 μg di emoagglutinina per ceppo vaccinale) 6 Monodose 5000 (*) Il offerto deve essere conforme a quello riportato nella scheda tecnica 8