Sequenza delle operazioni di posizionamento e rilascio Zenith Alpha ABDOMINAL ENDOVASCULAR GRAFT www.cookmedical.com
Introduzione Questa presentazione in PowerPoint è una descrizione che delinea la procedura di posizionamento e rilascio dell endoprotesi Zenith Alpha Abdominal. L opuscolo Istruzioni per l uso consigliate deve essere consultato per ottenere informazioni più approfondite sul protocollo di posizionamento e rilascio, sulle indicazioni, le controindicazioni, le avvertenze e le precauzioni.
Preparazione dei sistemi del corpo principale e della branca iliaca Corpo principale Verificare che il manicotto Captor sia inserito nella valvola emostatica Captor. Elevare la punta distale del sistema e lavare attraverso il rubinetto della valvola emostatica Captor fino alla fuoriuscita del fluido dall incavo di lavaggio in corrispondenza dell estremità prossimale della guaina di introduzione. Continuare a iniettare 20 ml di soluzione di lavaggio attraverso il dispositivo. Sospendere l iniezione e chiudere il rubinetto sul tubo connettore. Collegare una siringa contenente soluzione fisiologica eparinata al connettore trasparente all estremità dell impugnatura. Lavare fino alla fuoriuscita del fluido dalla punta del dilatatore.
Preparazione dei sistemi del corpo principale e della branca iliaca Branche iliache Staccare la guaina Peel-Away dal retro della valvola emostatica. Nota Durante la rimozione della guaina Peel-Away dal retro della valvola emostatica, assicurarsi che la guaina del sistema di inserimento rimanga fissa contro la punta del dilatatore allo scopo di limitare un possibile movimento. Elevare la punta distale del sistema e lavare attraverso il rubinetto della valvola emostatica fino alla fuoriuscita del fluido dall incavo di lavaggio all estremità prossimale della guaina di introduzione. Continuare a iniettare 20 ml di soluzione di lavaggio attraverso il dispositivo. Sospendere l iniezione e chiudere il rubinetto sul tubo connettore. Collegare la siringa contenente soluzione fisiologica eparinata al connettore nero della cannula interna. Lavare fino alla fuoriuscita del fluido dalla punta del dilatatore.
Rilascio del corpo principale Orientamento Passaggio 1 Orientare il sistema di inserimento del corpo principale in fluoroscopia. Estremità controlaterale: = anteriore = posteriore = laterale
Rilascio del corpo principale Posizionamento Passaggio 2 Inserire e posizionare il dispositivo sotto l arteria renale più bassa e verificare l orientamento del dispositivo stesso. Nel corso della procedura, eseguire angiografie in base alle necessità.
Rilascio del corpo principale Posizionamento (continua) Passaggio 3 Verificare che la valvola emostatica Captor si trovi nella posizione aperta. Rilasciare i primi due stent rivestiti ritirando la guaina. Controllare la posizione del dispositivo in relazione alle arterie renali e alla biforcazione aortica. Usare i marker radiopachi per orientare il dispositivo.
Rilascio del corpo principale Posizionamento (continua) Passaggio 4 Nota Prima di rilasciare completamente la protesi, verificare che l estremità controlaterale si trovi almeno 5 mm sopra la biforcazione aortica. Continuare a ritirare la guaina fino a rilasciare completamente l estremità controlaterale.
Rilascio dello stent soprarenale Posizionamento (continua) Passaggio 5 Tenendo l elemento di presa nero, ruotare la vite di sicurezza nera di 180 gradi nel senso delle frecce (antiorario). Verificare che la vite di sicurezza nera sia fissata nella posizione di sblocco. Ciò consentirà di ruotare l impugnatura rotante azzurra. Per rilasciare lo stent soprarenale non rivestito, sotto fluoroscopia ruotare l impugnatura rotante azzurra di circa due giri completi nel senso della freccia (orario) fino a percepirne l arresto. Nota Se non si riesce a far ruotare di circa due giri completi l impugnatura rotante azzurra, confermare che la vite di sicurezza nera sia nella posizione di sblocco. Se non è in quella posizione, sbloccare la vite di sicurezza nera e completare la rotazione.
Rilascio della branca iliaca controlaterale Posizionamento della guida Passaggio 6 Utilizzando un catetere angiografico, manipolare la guida attraverso l apertura dell estremità controlaterale e all interno del corpo della protesi. Dopo l incannulamento, fare avanzare il catetere sulla guida e all interno del corpo dell endoprotesi. Rimuovere la guida ed eseguire un angiografia per confermarne la posizione. Attraverso il catetere angiografico, reinserire la guida all interno del corpo della protesi e nell aorta toracica. Rimuovere il catetere angiografico.
Rilascio della branca iliaca controlaterale Passaggio 7 Prima dell introduzione del sistema di inserimento della branca iliaca controlaterale, iniettare il mezzo di contrasto attraverso la guaina femorale controlaterale per individuare l arteria iliaca interna controlaterale. Rimuovere la guaina femorale e introdurre il sistema di inserimento della branca iliaca controlaterale nell arteria. Far avanzare lentamente il sistema di inserimento, finché la zona compresa tra i due marker d oro prossimali non si allinei con il marker radiopaco d oro posto in corrispondenza della biforcazione del corpo principale della protesi. Questo allineamento consentirà di ottenere una sovrapposizione dei componenti compresa tra 16 mm e 32 mm.
Rilascio della branca iliaca controlaterale Passaggio 8 Per rilasciare la branca iliaca controlaterale, mantenerla in posizione con il posizionatore grigio e ritirare nel contempo la guaina. Continuare a ritirare la guaina controllando di continuo la posizione della protesi. Arrestare il ritiro della guaina non appena l estremità distale della branca iliaca controlaterale viene rilasciata. Sotto fluoroscopia e dopo la verifica della posizione della branca iliaca della protesi, allentare il morsetto e ritirare la cannula interna in modo da innestare il dilatatore rastremato sul posizionatore. Stringere il morsetto. Mantenere invariata la posizione della guaina e ritirare nel contempo il posizionatore grigio con la cannula interna ad esso fissata.
Rilascio dell estremità distale del corpo principale Passaggio 9 Rilasciare completamente l estremità ipsilaterale del corpo principale ritirando la guaina fino all espansione dello stent più distale. Arrestare il ritiro della guaina. Nota Lo stent distale è ancora fissato al sistema di inserimento. Trattenendo l elemento di presa nero, girare in senso antiorario la vite di sicurezza grigia per agganciare l impugnatura rotante azzurra. Per rilasciare il filo che fissa l estremità ipsilaterale al sistema di inserimento, ruotare l impugnatura rotante azzurra nel senso della freccia (orario) fino a percepirne l arresto.
Rilascio dell estremità distale del corpo principale Passaggio 10 Ritirare l intero sottogruppo interno attraverso la guaina. Nota Mantenere invariata la posizione della guaina e della guida. Chiudere la valvola emostatica Captor.
Rilascio della branca ipsilaterale Passaggio 11 Prima dell introduzione del sistema di inserimento della branca iliaca ipsilaterale, iniettare mezzo di contrasto attraverso la guaina femorale del corpo principale per individuare l arteria iliaca ipsilaterale. Utilizzare la guida e la guaina usate per il corpo principale per l inserimento della branca iliaca ipsilaterale della protesi. Continuare a far avanzare lentamente il sistema di inserimento fino ad allineare il margine prossimale della branca iliaca ipsilaterale con il margine prossimale della branca iliaca controlaterale posizionata precedentemente. Confermare la posizione dell estremità distale della branca iliaca ipsilaterale della protesi. Se necessario, riposizionare la branca iliaca ipsilaterale per garantire la pervietà dell iliaca interna.
Rilascio della branca ipsilaterale Passaggio 12 Per il rilascio della branca iliaca ipsilaterale, mantenerla in posizione con il posizionatore grigio e ritirare nel contempo la guaina di 10 mm circa. Controllare la posizione della branca iliaca ipsilaterale e, se necessario, riposizionarla. Continuare il rilascio della branca iliaca ipsilaterale della protesi, ritirando la guaina e controllando di continuo la posizione della branca stessa. Sotto fluoroscopia e dopo la verifica della posizione della branca iliaca ipsilaterale, allentare il morsetto e ritirare la cannula interna per innestare il dilatatore rastremato sul posizionatore grigio. Stringere il morsetto. Mantenere invariata la posizione della guaina e ritirare nel contempo il posizionatore grigio con la cannula interna ad esso fissata. Chiudere la valvola emostatica Captor sulla guaina di introduzione della branca iliaca ipsilaterale, ruotandola in senso orario fino al suo arresto.
Istruzioni per il palloncino dilatatore Passaggio 13 Preparare il palloncino dilatatore. Fare avanzare il palloncino dilatatore sulla guida. Gonfiare il palloncino dilatatore nell area del colletto infrarenale usando mezzo di contrasto diluito. Sgonfiare il palloncino dilatatore. Riposizionarlo in corrispondenza della zona di sovrapposizione dell estremità controlaterale e gonfiarlo. Sgonfiare il palloncino dilatatore, riposizionarlo in corrispondenza del sito di fissaggio controlaterale distale e gonfiarlo. Sgonfiare e rimuovere il palloncino dilatatore. Fare avanzare il palloncino dilatatore nella branca iliaca ipsilaterale e gonfiarlo in corrispondenza della zona di sovrapposizione. Sgonfiare il palloncino dilatatore, riposizionarlo in corrispondenza del sito di fissaggio ipsilaterale distale e gonfiarlo. Siti di gonfiaggio del palloncino Sgonfiare e rimuovere il palloncino dilatatore.
Angiogramma conclusivo Passaggio 14 Posizionare un catetere angiografico appena sopra il livello delle arterie renali. Eseguire l angiografia per verificare che le arterie renali siano pervie e che non vi siano endoleak. Verificare la pervietà delle arterie iliache interne. Confermare che non vi siano endoleak o attorcigliamenti e verificare la posizione dei marker radiopachi d oro prossimali. Rimuovere le guaine, le guide e i cateteri.
Risoluzione dei problemi del corpo principale Nota L assistenza tecnica a cura di uno specialista del prodotto Cook è ottenibile rivolgendosi al rappresentante Cook di zona. Se si incontra difficoltà a rilasciare lo stent prossimale non rivestito e a ruotare l impugnatura rotante azzurra, estrarre completamente dalla guaina l estremità ipsilaterale, quindi sbloccare la vite di sicurezza grigia e fissarla nella posizione sbloccata. Continuare a ruotare l impugnatura rotante azzurra finché non smetta di ruotare (circa due giri completi); lo stent prossimale non rivestito e l estremità distale ipsilaterale dovrebbero essere rilasciati. Completare la procedura. Se questo accorgimento non riesce a risolvere il problema, procedere ai passaggi di risoluzione dei problemi di rilascio del corpo principale riportata di seguito per smontare l impugnatura rotante. Inserire la punta di una pinza chirurgica nelle fessure delle clip dell estremità posteriore e farle uscire entrambe dalle rispettive sedi. Rimuovere il cappuccio dell estremità posteriore dall impugnatura rotante azzurra.
Risoluzione dei problemi del corpo principale Afferrando l elemento di presa nero, rimuovere l impugnatura rotante azzurra facendola scorrere all indietro. Se quando si tira all indietro l impugnatura questa si arresta, assicurarsi che la vite di sicurezza grigia sia sbloccata e fissata in posizione sbloccata (rotazione di 180 gradi), quindi continuare a tirare l impugnatura facendola scorrere all indietro. Se nonostante ciò l impugnatura non si muove, ruotarla in senso opposto alle frecce (antiorario) fino a rimuoverla. Nota Si avvertirà tensione durante la rimozione dell impugnatura rotante azzurra. Usando una pinza, afferrare tutti i fili e ritirarli fino a rilasciare la protesi.
Tabella di flusso per la risoluzione dei problemi del corpo principale Tabella di flusso 1: lo stent non rivestito non viene rilasciato e l impugnatura rotante non ruota. La vite di sicurezza nera è bloccata? Sì Sbloccare la vite di sicurezza nera (Sezione 10.1.4) Continuare a ruotare l impugnatura rotante azzurra e completare la procedura (Sezione 10.1.4) No Estrarre completamente dalla guaina l estremità ipsilaterale (Fig. 44) (Sezione 12, passaggio procedurale 3) Sbloccare la vite di sicurezza grigia (Fig. 45) (Sezione 12, passaggio procedurale 3) Si riesce a ruotare l impugnatura rotante azzurra? Sì Continuare a ruotare l impugnatura rotante azzurra e completare la procedura (Sezione 10.1.4) No Passare a Risoluzione dei problemi di rilascio del corpo principale (Sezione 12, passaggio procedurale 4)
Tabella di flusso per la risoluzione dei problemi del corpo principale Tabella di flusso 2: lo stent prossimale non rivestito è stato rilasciato e la vite di sicurezza grigia non si sblocca. È possibile ruotare l impugnatura rotante azzurra? Sì Continuare a ruotare l impugnatura rotante azzurra fino a farle compiere due giri completi e ad allineare le viti di sicurezza, e finché l impugnatura non si arresta (Sezione 10.1.4) La vite di sicurezza grigia si sblocca? Sì Sbloccare la vite di sicurezza grigia e completare la procedura (Fig. 44) No No Usare una garza o una pinza per sbloccare forzatamente la vite di sicurezza grigia (Sezione 10.1.7) (Sezione 12, passaggio procedurale 3) Si riesce a ruotare l impugnatura rotante azzurra? Sì No Completare la procedura Passare a Risoluzione dei problemi di rilascio del corpo principale (Sezione 12, passaggio procedurale 4)