CAPITOLO 26 Counselling nutrizionale postoperatorio Luca Busetto Introduzione Il panel di esperti che già nel 1991 aveva formulato, sotto l egida dei National Institutes of Health (NIH), le prime linee guida per la terapia chirurgica dell obesità, tuttora utilizzate nella pratica clinica, aveva sottolineato l importanza di un approccio multidisciplinare che ponesse in rilievo gli aspetti di tipo nutrizionale e psicologico e la necessità che quest attenzione alla qualità dell alimentazione e al comportamento alimentare venisse mantenuta nel followup a lungo termine del paziente operato (National Institutes of Health Consensus Development Conference Draft Statement, 1991). Un adeguato counselling nutrizionale permette infatti, da un lato, di ottimizzare il risultato dell intervento, e dall altro, di prevenire alcune specifiche complicanze di tipo nutrizionale. Ricordiamo come gli interventi di chirurgia bariatrica possono essere classificati, a seconda del meccanismo d azione, in tre grandi gruppi: interventi che riducono il volume gastrico e agiscono inducendo un precoce senso di sazietà (gastroplastica verticale, bendaggio gastrico regolabile); interventi che, oltre a ridurre il volume gastrico, escludono anche dal transito alimentare la parte distale dello stomaco e il duodeno, modificando quindi la secrezione di enteroormoni coinvolti nella regolazione del comportamento alimentare (bypass gastrico); interventi che, oltre a ridurre il volume gastrico, escludono anche dal transito alimentare la maggior parte dell intestino tenue, riducendo quindi la superficie intestinale assorbente e inducendo un certo grado di malassorbimento (diversione bilio-pancreatica, duodenal switch). Dal punto di vista nutrizionale, quindi, due sono le aree fondamentali d intervento: nel caso degli interventi che utilizzano come meccanismo prevalente la restrizione gastrica, un approccio sostanzialmente di tipo comportamentale volto ad armonizzare il comportamento alimentare del paziente con la mutata fisiologia della sazietà e del transito gastrico; nel caso degli interventi che utilizzano come meccanismo prevalente il malassorbimento intestinale, la prevenzione delle complicanze da carenza associate alla sindrome da malassorbimento. 199
Chirurgia bariatrica Counselling nutrizionale per la restrizione gastrica Negli interventi di restrizione gastrica, il ridotto volume della tasca gastrica e l angusto diametro del neostoma gastrico costringono il paziente a modificare le modalità d ingestione degli alimenti. Per riuscire a introdurre quantità ridotte di alimenti variati e di consistenza solida senza avere frequenti episodi di vomito o rigurgito di cibo, particolare attenzione dev essere posta all educazione comportamentale del paziente, con particolare riferimento alle modalità e alla velocità d ingestione del cibo. Un esempio di consigli alimentari per pazienti obesi portatori di restrizione gastrica (bendaggio gastrico regolabile) è riportato in Tab. 1. Un aspetto particolare del problema è rappresentato dai cibi liquidi, semiliquidi o morbidi ad alto contenuto calorico. Il paziente, per evitare le difficoltà connesse con l assunzione di cibi di maggiore consistenza, che richiedono una più lunga e attenta masticazione e possono causare più facilmente episodi di rigurgito, può inconsciamente privilegiare l assunzione di cibi di minore consistenza, ma spesso di alto contenuto calorico. Questo tipo di comportamento, indicato da alcuni autori anglosassoni con il termine di soft-calories syndrome 1, può però comportare un aumento dell introito calorico, con riduzione del calo ponderale ottenuto o recupero ponderale. Il rischio di questo comportamento disfunzionale va particolarmente tenuto presente negli interventi di restrizione gastrica in cui il livello di restrizione può essere modificato nel postoperatorio (bendaggio gastrico regolabile). È stato dimostrato che l insufflazione spinta del bendaggio, volta idealmente a ottenere un maggiore livello di calo ponderale, può viceversa essere associata a un arresto della riduzione di peso, proprio perché spinge il paziente a evitare i cibi solidi e a usare snack ipercalorici, bibite zuccherate e junk foods 2. Prevenzione delle sindromi carenziali da malassorbimento Gli interventi che riducono la superficie intestinale assorbente inducono un malassorbimento non selettivo e, per questo, sono insitamente connessi alla possibilità d indurre nel paziente operato una patologia da malassorbimento (anemie carenziali, malnutrizione proteica, complicanze neurologiche, demineralizzazione ossea). Nel caso degli interventi malassorbitivi, quindi, il maggiore problema nutrizionale sarà rappresentato dalla necessità di prevenire le complicanze carenziali. Tale necessità sarà ovviamente maggiore quanto maggiore è il grado del malassorbimento indotto (diversione bilio-pancreatica vs bypass gastrico). Al di là di specifici consigli alimentari, il paziente dovrà essere edotto all assunzione, per tutta la vita, di supplementazioni di oligoelementi e vitamine. La complicanza nutrizionale più grave, tipica degli interventi malassorbitivi veri e propri, è rappresentata dalla malnutrizione calorico-proteica, che può raggiungere livelli tali da richiedere l ospedalizzazione del paziente e, in un minore numero di casi, la revisione dell intervento. Sono stati segnalati casi di 200
Counselling nutrizionale postoperatorio Tab. 1 Esempio di consigli di comportamento alimentare in pazienti operati di restrizione gastrica (bendaggio gastrico regolabile) La dieta è composta da uno schema base giornaliero e da varie tabelle di sostituzione. Il paziente deve mangiare al massimo la quantità indicata. La regola fondamentale è che ci si deve fermare appena ci si sente sazi. Se la sazietà viene raggiunta con una quantità minore di quella indicata, non ci si deve sforzare a mangiare di più. Se la quantità indicata non causa sazietà o se il paziente avverte fame a breve distanza dal pranzo (1 ora), è opportuno contattare il team medico-chirurgico per un eventuale aggiustamento del bendaggio. È necessario mangiare lentamente, masticando molto bene e fermandosi tra un boccone e l altro. Fermarsi non appena ci si sente sazi, non sovrasazi, indipendentemente dalla quantità di cibo ingerita. Soprattutto nei primi mesi, è opportuno testare il proprio stomaco con cibi facilmente digeribili od opportunamente preparati. Per esempio: macinare la carne, frullare le verdure e la frutta. Una volta verificata la propria capacità gastrica, tentare alimenti più difficili. Gli ingredienti dello schema base possono essere sostituiti con alimenti riportati nelle relative tabelle degli equivalenti. Privilegiare, comunque, sempre gli alimenti con una certa consistenza: fanno funzionare di più il bendaggio. I vari ingredienti disponibili nelle 24 ore posssone essere spostati lungo l arco della giornata, mantenendo però uno schema complessivo basato su 3 pasti, di entità equivalente. Non si deve spiluccare tra un pasto e l altro. Tutti gli alimenti non compresi nello schema di base e nella tabella delle sostituzioni sono vietati. In particolare, devono essere assolutamente evitati gli zuccheri semplici (zucchero, dolci, gelati, bibite zuccherate) e i cibi morbidi ad alto contenuto calorico (maionese, grassi di cottura). La cottura degli alimenti va eseguita senza usare grassi di cottura (lesso, alla piastra, al cartoccio, al vapore ecc.). Evitare i cibi che possono irritare lo stomaco. Ridurre al minimo il consumo di spezie (pepe, peperoncino). Non bere più di 2 caffè al giorno. Non bere bevande zuccherate. È consentito l uso di dolcificanti. Sono vietate le bevande gassate e gli alcolici. Non bere e mangiare contemporaneamente. Le bevande vanno assunte almeno 2 ore dopo i pasti. In caso di vomito, tornare a una dieta liquida o semiliquida (tipo primo mese) per i 3 pasti successivi. Ricominciare a mangiare alimenti che normalmente risultano facilmente digeribili. morte per malnutrizione proteica, probabilmente non adeguatamente trattata. L incidenza di malnutrizione proteica è stata, attraverso l introduzione di opportune modifiche nella tecnica chirurgica, abbassata negli anni dal 15 al 3% 3. Comunque, va sempre esplicitata al paziente la necessità di mantenere un introito proteico relativamente elevato dal punto di vista dietetico. Sono stati segnalati anche casi di neuropatia periferica ed encefalopatia di Wernicke da deficit di tiamina 3, che però dovrebbero essere facilmente evitati supplementando con ampie dosi di tiamina i pazienti a rischio (pazienti con alimentazione estremamente ridotta nelle prime settimane postoperatorie). La sottovalutazione o la non conoscenza di queste complicanze può portare a esiti disastrosi. Sia nella diversione bilio-pancreatica, sia nel bypass gastrico 4, è presente un deficit di assorbimento del ferro, che può portare a quadri di anemia sideropenica, trattabili con supplementazioni orali o parenterali di ferro. Infine, un problema 201
Chirurgia bariatrica ancora parzialmente irrisolto e con esiti a lungo termine ancora non chiari è rappresentato dal deficit di assorbimento del calcio e della vitamina D, presente sia nel bypass gastrico sia nella diversione bilio-pancreatica, e possibilmente responsabile dello sviluppo di un quadro di demineralizzazione ossea con aumentato rischio di fratture. Tutti i pazienti devono essere monitorati nel lungo termine dal punto di vista strumentale e biochimico e trattati con adeguate supplementazioni da calcio per os e di vitamina D per via parenterale. Disturbi del comportamento alimentare La presenza di disturbi maggiori del comportamento alimentare, quali la bulimia nervosa, è esplicitamente citata tra le controindicazioni assolute della terapia chirurgica dell obesità 5. Mentre i pazienti con bulimia nervosa vengono sempre esclusi dall approccio chirurgico, pazienti con grave obesità e disturbi minori del comportamento alimentare, in particolare disturbo da alimentazione incontrollata o binge eating disorder (BED), sono spesso inclusi nelle casistiche chirurgiche. Anche se in letteratura vi sono dati discordanti, si stima che circa un terzo dei pazienti operati sia affetto da BED 6,7, che ricordiamo essere caratterizzato dalla presenza di episodi di alimentazione incontrollata ( abbuffate ) senza fenomeni di compensazione (vomito autoindotto, abuso di lassativi o diuretici, esercizio fisico strenuo). La comparsa di episodi di alimentazione incontrollata nel periodo postoperatorio, indipendentemente dalla presenza o meno di BED prima della chirurgia, è unanimemente considerata un elemento prognostico negativo. Numerosi lavori hanno sottolineato come pazienti che presentavano episodi di alimentazione incontrollata nel postoperatorio evidenziavano una maggiore predisposizione alla ripresa di peso nel lungo termine sia dopo intervento restrittivo 8,9, sia dopo bypass gastrico 10, sia addirittura dopo diversione bilio-pancreatica 11. Risalta, quindi, come la diagnosi e il trattamento dei disturbi del comportamento alimentare debbano essere sempre affiancati al trattamento chiurgico strettamente inteso. Conclusioni Il follow-up nutrizionale a lungo termine è un elemento indispensabile per garantire il successo della terapia chirurgica dell obesità, sia per ottimizzarne i risultati sia per prevenirne le possibili complicanze. Ciò conferma ulteriormente come il trattamento dell obesità grave non si esaurisca nel mero atto chirurgico, ma necessiti, per essere efficace e sicuro, di una somma di conoscenze specifiche multidisciplinari (dietologiche, internistiche, chirurgiche, psicologiche). Tali professionalità devono concorrere a formare un team multidisciplinare che si possa fare carico del paziente per un tempo potenzialmente illimitato. 202
Counselling nutrizionale postoperatorio Bibliografia 1. Mason EE. Gastric surgery for morbid obesity. Surg Clin North Am 1992; 72: 501-13. 2. Busetto L, Segato G, De Marchi F, et al. Post-operative management of laparoscopic banding. Obes Surg 2003; 13: 121-7. 3. Scopinaro N, Adami GF, Marinari GM, et al. Bilio-pancreatic diversion. World J Surg 1998; 22: 936-46. 4. Fobi MAL, Lee H, Holness R, Cabinda DG. Gastric bypass operation for obesity. World J Surg 1998; 22: 25-35. 5. National Institutes of Health Consensus Development Conference Draft Statement. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Obes Surg 1991; 1: 257-66. 6. Saunders R. Binge eating in gastric bypass patients before surgery. Obes Surg 1999; 9: 72-6. 7. Busetto L, Segato G, De Luca M, et al. Weight loss and post-operative complications in morbidly obese patients with binge eating disorder treated with laparoscopic adjustable gastric banding. Obes Surg 2005; 15: 195-201. 8. Hsu LK, Betancourt S, Sullivan SP. Eating disturbances before and after vertical banded gastroplasty: a pilot study. Int J Eat Disord 1996; 19: 23-34. 9. Larsen JK, van Ramshorst B, Geenen R, et al. Binge eating and its relationship to outcome after laparoscopic adjustable gastric banding. Obes Surg 2004; 14: 1111-7. 10. Kalarchian MA, Marcus MD, Wilson GT, et al. Binge eating among gastric bypass patients at long-term follow-up. Obes Surg 2002; 12: 270-5. 11. Rowston W, McCluskey S, Gazet JC, et al. Eating behavior, physical symptoms and psychological factors associated with weight reduction following the Scopinaro operation as modified by Gazet. Obes Surg 1992; 2: 355-60. 203