INCIDENTI E COMPLICANZE IN IMPLANTOLOGIA

INCIDENTI E COMPLICANZE IN IMPLANTOLOGIA Dott. Piermario Palattella RIASSUNTO U.O.Protesi - Ospedale George Eastman - Roma L'autore espone, attraverso una classificazione, le varie possibilità di Incidenti e Complicanze verificabili nel corso di un trattamento implanto protesico, suddividendole in base alle diverse fasi cliniche e proponendo alcune metodiche diagnostiche e soluzioni terapeutiche. Sottolineando in ogni caso la possibilità di evitare o limitare al minimo queste evenienze attraverso una accurata programmazione del piano di trattamento. Parole chiave: incidenti, complicanze, trattamento implantoprotesico INTRODUZIONE L implantologia rappresenta attualmente una specialità ben definita in campo odontoiatrico non più riservata ad una minoranza di persone ma alla portata di medici e odontoiatri che abbiano frequentato un corso implantologico di base, anche se nessun professionista che abbia cura della salute dei propri pazienti e che operi con coscienza dovrebbe avventurarsi in tecniche implantologiche senza una appropriata preparazione scientifica. Un incidente durante il trattamento o l insoddisfazione del paziente al termine dello stesso possono provocare un azione giudiziaria. Il verificarsi di un danno, reale o fittizio, farà ricercare la responsabilità del professionista ; bisognerà poi definire se si sia trattato di un fatto doloso o dato da un rapporto contrattuale. L implantologia è caratterizzata da una fase chirurgica e da una fase protesica, talvolta eseguiti da professionisti diversi e per questo spesso fonte di conflitto tra odontoiatra e paziente e tra chirurgo e protesista. Pazienti che si aspettano dall implantologia delle soluzioni miracolose, in seguito a delusioni potranno intraprendere azioni rivendicative lamentandosi della posizione dell impianto, del fallimento della terapia, delle modalità di riabilitazione della funzione masticatoria o di un estetica insoddisfacente. Il paziente avrà delle difficoltà a dimostrare la colpa del professionista se quest ultimo sarà in possesso di una documentazione clinica rigorosa del caso e se disporrà di elementi che testimonino la sua competenza in materia. Vediamo quindi quale deve essere la documentazione clinica di un caso prima del trattamento implantoprotesico: anamnesi completa del paziente cartella clinica risultato di un accurato esame obiettivo sulla situazione intra ed extraorale modelli di studio delle arcate dentarie un dossier radiografico comprendente una OPT ed eventualmente una TAC analisi complete di laboratorio documentazione fotografica VOL. 2 N 2 MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGIA 1

e successivo allo stesso: un piano di trattamento dettagliato riportato in cartella un resoconto operatorio preciso radiografie di controllo fotografie di controllo CLASSIFICAZIONE DELLE COMPLICANZE IN IMPLANTOPROTESI FASE CHIRURGICA FASE POST CHIRURGICA FASE PROTESICA Emorragia nel corso della preparazione del sito Assenza di stabilità primaria dell impianto Esposizione della filettatura dell impianto Tumefazione sul lato linguale a livello della sinfisi mentoniera Presenza di forti dolori post operatori persistenti per alcuni giorni Perdita di sensibilità labio - mentoniera Perdita di sensibilità labio mentoniera Perdita di stabilità primaria dell impianto Infiammazione dei tessuti periplantari (mucosite, periplantite) Presenza di ascesso in corrispondenza di un impianto Rotazione dell'impianto durante il posizionamento della componente secondaria Comparsa di dolore dopo l'applicazione della protesi Presenza di mobilità della protesi Frattura impianto Frattura della vite di connessione protesi-impianto Allentamento della vite di connessione protesi-impianto Decementazione del manufatto protesico COMPLICANZE Potremo distinguere le complicanze del trattamento implantoprotesico seguendo le diverse fasi del protocollo operativo. FASE CHIRURGICA Emorragia nel corso della preparazione del sito Il sanguinamento durante la fase di preparazione del sito può essere più o meno evidente a secondo della zona da trattare. Seguendo le classificazioni di Misch e Judy (1995) più passeremo da un osso di tipo D1 ad uno di tipo D4 e maggiore sarà la componente midollare rispetto alla corticale, e di conseguenza aumenterà il sanguinamento nella fase di perforazione. Normalmente l'inserimento stesso dell impianto arresterà la fuoriuscita di sangue dal sito; in alcuni casi però questa manovra non solo risulterà non risolutiva ma perfino controindicata, per la sospetta lesione di un ramo dell arteria sub-linguale; nel caso si sospetti questo tipo di lesione, per presenza di una lieve ma continua emorragia, sarà bene,prima di posizionare la VOL. 2 N 2 MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGIA 2

vite, esplorare il sito con una sonda paradontale con punta arrotondata per accertarsi sull assenza di perforazione sul lato linguale. Altra zona di rischio di emorragia è, a livello del mascellare inferiore, quella distale al forame mentoniero ; bisogna tener conto che anche la zona mesiale potrebbe, per la presenza della classica ansa, indurre ad un danno a carico del fascio vascolo-nervoso. Anche in questo caso, qualora si sospetti un approfondimento eccessivo del sito implantare conviene effettuare una esplorazione con sonda. Assenza di stabilità primaria dell impianto Le cause di questa evenienza, possono essere principalmente due : presenza di osso di scarsa densità oppure imprecisa preparazione ossea; in entrambi i casi sarà necessario rimuovere l impianto per sostituirlo con un altro a diametro più largo, cercando di sfruttare al massimo l altezza della cresta. Qualora non fosse possibile ottenere una buona stabilità primaria con un impianto a diametro maggiore, converrà effettuare un innesto osseo con successivo posizionamento di una membrana ed aspettare 3-4 mesi per intervenire nuovamente. Esposizione della filettatura dell impianto La presenza di una cresta troppo sottile può portare a questo tipo di complicanza alla quale si può ovviare effettuando una copertura delle spire esposte con dell osso autologo o eterologo (foto 1) con o senza il posizionamento di una membrana di tipo riassorbibile, questo a secondo del grado di esposizione. FASE POST-CHIRURGICA Tumefazione sul lato linguale a livello della sinfisi mentoniera Una lesione a carico di un ramo dell arteria sub-linguale, a cui veniva accennato prima, può evidenziarsi nell immediato decorso post - operatorio e deve essere necessariamente trattato in un centro specializzato, dopo aver effettuato un tamponamento di emergenza. Presenza di forti dolori post operatori persistenti per alcuni giorni La causa di questo tipo di sintomatologia può essere una osteite dovuta ad una preparazione ossea molto aggressiva (elevato numero di giri, scarsa lubrificazione, uso di frese poco affilate) oppure ad una contaminazione batterica nel corso dell intervento chirurgico (strumenti, guanti, saliva, tessuti periorali); in tutti questi casi la soluzione terapeutica è data dalla rimozione dell impianto. Perdita di sensibilità labio - mentoniera Una lesione o una semplice compressione a carico del nervo alveolare inferiore può portare a parestesia del labbro inferiore. Qualora la sintomatologia dovesse persistere dopo la prima settimana verrà effettuata una TAC per evidenziare il tipo di rapporto esistente tra l impianto ed il fascio vascolo-nervoso. Il successivo trattamento consisterà nella rimozione dell impianto qualora sussista un rapporto diretto con il canale alveolare oppure in una semplice attesa nel caso in cui la compressione sia causata non dall apice dell impianto ma dal sottostante coagulo. VOL. 2 N 2 MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGIA 3

Perdita di stabilità primaria dell impianto Nel caso in cui l impianto risulti poco stabile nel decorso post operatorio, sarà necessario l espianto dello stesso, in quanto non si è verificato il processo di osteointegrazione. In questi casi sarà importante effettuare un curettage del sito cercando una cicatrizzazione per prima intenzione e valutare successivamente il possibile inserimento di un impianto a diametro maggiore. Infiammazione dei tessuti periplantari (mucosite, periplantite) L infiammazione può interessare sia soltanto i tessuti molli che l intero apparato perimplantare. Solo questa seconda possibilità potrà condurre al fallimento della terapia implantare.una diagnosi verrà fatta attraverso una RX endorale ed un sondaggio clinico; quindi il tipo di trattamento varierà a secondo del grado di riassorbimento osseo (vedi Tabella 1). Placca Sanguinamento Essudato Profondità sondaggio Perdita di osso Terapia +/- Assente Assente < 4 mm Assente A Presente Presente Assente < 4 mm Assente A Presente Presente +/- 4-5 mm +/- A+B Presente Presente +/- > 5 mm Presente, lieve A+B+C Presente Presente +/- > 5 mm Evidente e continua A+B+C+D Presente Presente +/- > 5 mm Avanzata e continua E Terapia A Seduta di igiene e motivazione seduta di igiene per asportare i depositi presenti e istruzioni personalizzate per migliorare l igiene orale domiciliare del paziente. I depositi molli e calcificati sono rimossi utilizzando curette ed inserti montati su apparecchi ad ultrasuoni in plastica o carbocomposito, lucidatura con paste ad abrasività controllata. Terapia B Terapia antisettica toccature nel sito infiammato con clorexidina digluconato 0,12%, applicata con una garza imbevuta di collutorio. In alternativa si può usare clorexidina in gel. Sono indicate inoltre irrigazioni sottogengivali di clorexidina 0,12%, effettuate professionalmente in ambulatorio Terapia C Terapia antibiotica uso di sostanze antibiotiche per via sistemica, e per via topica (metronidazolo 25%) Terapia D Terapia chirurgica allo scopo di modificare l architettura dei tessuti e dell osso. Gengivectomia, tecniche a lembo riposizionato apicalmente, osteoplastica, tecniche di rigenerazione ossea guidata Terapia E Espianto Tabella 1 Complicanze e loro terapie Presenza di ascesso in corrispondenza di un impianto In tal caso la prima manovra da fare sarà accettarsi che l'ascesso sia a carico dell'impianto e non di uno degli elementi dentali adiacenti. Una volta esclusa questa possibilità andrà effettuata una RX endorale ed un esame clinico per valutare l'eventuale grado di perimplantite ed il relativo trattamento. FASE PROTESICA Rotazione dell'impianto durante il posizionamento della componente secondaria VOL. 2 N 2 MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGIA 4

Qualora si dovesse verificare tale evenienza e l'impianto risulti stabile e non dolente non insistere nella manovra di sondaggio, ma riporre nuovamente la vite di guarigione senza stringere in maniera eccessiva ed aspettare altri 2-3 mesi. Quindi ripetere la manovra. Nell'eventualità si dovesse verificare di nuovo lo stesso problema: estrarre l'impianto. Comparsa di dolore dopo l'applicazione della protesi Naturalmente in questo caso la prima manovra da effettuare sarà quella della rimozione della protesi stessa e verificare sia radiograficamente che clinicamente la stabilità dell'impianto e l'eventuale grado di perimplantite. Presenza di mobilità della protesi Può avere diverse cause associate o meno a possibili interferenze occlusali: 1) Decementazione manufatto protesico 2) Allentamento vite di connessione protesi-impianto 3) Frattura vite di connessione protesi-impianto 4) Frattura impianto Frattura impianto La frattura di un impianto può avere principalmente 3 cause: disegno e materiale della fixture non idoneo all elemento dentale sostituito adattamento non passivo della struttura protesica inadeguato carico biomeccanico La frattura dell'impianto viene diagnosticata con un esame radiografico, qualora un frammento dovesse essere localizzato in prossimità di strutture anatomiche sarà necessario effettuare una tomografia computerizzata. Il trattamento consiste nell'asportazione di entrambi i frammenti dell'impianto, attraverso strumenti specifici o con l uso di una fresa trephine, ed il successivo posizionamento di un innesto osseo qualora il sito debba essere riutilizzato per un nuovo impianto. Frattura della vite di connessione protesi-impianto E' possibile quasi sempre ovviare a questa complicanza rimuovendo in modo molto accurato, al fine di non danneggiare la parte filettata dell'impianto, i due frammenti della vite, per poi sostituirla con una nuova. Allentamento della vite di connessione protesi-impianto Il serraggio con una chiave dinamometrica delle viti con una forza normalmente consigliata dalla casa costruttrice, dovrebbe ovviare a questo genere di complicazione. Decementazione del manufatto protesico L'uso di cementi provvisori, indicato in questi casi, può favorire questo tipo di inconveniente. Qualora si dovesse verificare molto frequentemente saranno da rivedere possibili interferenze occlusali. VOL. 2 N 2 MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGIA 5

Lesione del nervo alveolare inferiore INCIDENTI La lesione accidentale di tale struttura anatomica da parte di strumenti atti alla preparazione del sito implantare, è ritenuta censurabile sotto il profilo medico-legale, qualora non sia stata osservata sia la giusta procedura tecnico-operativa che prevede il rispetto delle strutture anatomiche limitrofe a distretti di intervento, sia i protocolli preliminari alla valutazione diagnostico-prognostica necessari al fine di un ottimale piano di trattamento. Risulta pertanto di fondamentale importanza effettuare sempre le più approfondite analisi radiografiche del caso al fine di non incorrere in questi spiacevoli inconvenienti. Sconfinamento dell'impianto nel seno mascellare Questo tipo di incidente può risultare in modo parziale o totale. 1. Invasione parziale della vite nella cavità antrale dovuta al fallimento di un intervento di Minirialzo del seno con conseguente dispersione del materiale da innesto e possibile limitata stabilità primaria dell'impianto. In questo caso la fixture dovrà essere rimossa accertandosi della possibile presenza di patologia a carico del seno mascellare. 2. Sconfinamento dell'impianto in toto nella cavità antrale, questo può avvenire sia al momento dell'intervento, sia più raramente dopo il caricamento protesico dell'impianto. In entrambi i casi il trattamento risulta chirurgico e consisterà in un intervento secondo Caldwel-Luc. CONCLUSIONI Pur non risultando eccessivamente complesso, in confronto ad altre tecniche chirurgiche, il trattamento implantologico può presentare alcuni incidenti di percorso quasi sempre evitabili attraverso adeguati esami preliminari (vedi tomografia computerizzata con Denta Scan), o complicanze che si possono verificare sia durante o subito dopo la fase chirurgica, sia nel corso della successiva protesizzazione. La raccolta di una completa documentazione del caso, qualora non risulti presente un danno biologico permanente ed un relativo nesso di causa, costituisce per il professionista una valida dimostrazione della sua competenza in materia. Inoltre risulterà necessario l evidenziare nel consenso informato la parte riguardante l importanza dei richiami al fine di: salvaguardare da un punto di vista igienico la struttura implantoprotesica rinforzare la motivazione del paziente per l igiene orale domiciliare effettuare controlli radiografici smontare il manufatto protesico periodicamente, qualora si tratti di una protesi di tipo avvitato BIBLIOGRAFIA 1. Aeschlimann, S., Hammerle, C.H.F., Lang, N.P., Burgin, W. & Bragger U. (1998) Biological and technical failures with fixed partial dentures (FPD) on implants and teeth after 5 years of function. Journal of Dental Research 77, 935. 2. Albrektsson, T., Zarb, G., Worthington, P. & Eriksson, A.R. (1986) The long-term efficacy of currently used dental implants. A review and proposed criteria of success. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 1, 11-25. 3. Balshi, T. J. (1989) Preventing and resolving complicationswith osseointegrated implants. Dental Clinics of North America 33, 821-861. VOL. 2 N 2 MAXILLO ODONTOSTOMATOLOGIA 6

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