PROPOSTA - QUESTIONARIO DI ASCURAZIONE RCT/O - IMPRESE EDILI 1. PROPONENTE Ragione Sociale Sede Data di costituzione Codice Fiscale o partita IVA Sito Internet. 2. FATTURATO Fatturato degli ultimi tre esercizi:... di cui all estero..... Fatturato preventivato per l anno in corso: (di cui all estero... ) 3. LAVORATORI DIPENDENTI: n.. di cui operai. impiegati. tecnici. N DIPENDENTI: A PROGETTO: n. di cui operai. impiegati.. altro.. A DISTACCO: n. di cui operai. impiegati.. altro.. IN SOMMINISTRAZIONE: n. di cui operai. impiegati.. altro.. OCCAONALI: n. di cui operai. impiegati.. altro.. 4. RETRIBUZIONI E COMPEN EROGATI NELL ULTIMO ESERCIZIO: di cui per operai.. per impiegati. 5. RETRIBUZIONI E COMPEN PREVENTIVATI PER L AN IN CORSO: di cui per operai.. per impiegati. 6. CODICI I.N.A.I.L.: - DI CLASFICAZIONE. TASSO APPLICATO (COMPRENVO DELLA RIDUZIONE DEL PER.....) oppure PAGINA 1 DI 5
(COMPRENVO DELL AUMENTO DEL PER.....) - DI CLASFICAZIONE. TASSO APPLICATO (COMPRENVO DELLA RIDUZIONE DEL PER.....) oppure (COMPRENVO DELL AUMENTO DEL PER.....) 7. DESCRIZIONE DELL ATTIVITA :...... Luogo dove viene svolta: Italia U.E. USA/Canada Resto del mondo 8. RESPONSABILE DELLA CUREZZA: interno esterno. 9. CERTIFICAZIONE DI QUALITA : L impresa è in possesso del sistema di qualità aziendale secondo le norme UNI EN ISO 9001:2000? 10. ATTESTATO DI QUALIFICAZIONE RILASCIATO DA SOA:. Se affermativo, indicare: validità da... a... 11. CANTIERI: Numero dei cantieri aperti: Ubicazione dei 3 principali cantieri (indicando in particolare se ci sono insediamenti nelle vicinanze e, se si, quale genere di insediamenti):...... Ubicazione dei cantieri all'estero (indicando in particolare lo Stato in cui sono ubicati, se ci sono insediamenti nelle vicinanze e, se si, quale genere di insediamenti):.... Servizio di sorveglianza del cantiere: Delimitazione area di cantiere: PAGINA 2 DI 5
- semplici cartelli - recinzioni fisse - altro specificare... 12. PROPRIETA DELLE ATTREZZATURE. L impresa è proprietaria delle attrezzature e dei macchinari necessari per l esecuzione dei lavori? 13. TIPOLOGIA DI OPERE SVOLTE NEGLI ULTIMI 3 ANNI - Edifici civili e industriali..... % - Restauro e manutenzione di beni immobili di interesse storico.... % - Strade, autostrade, ponti, viadotti.. % - Ferrovie, linee tranviarie, metropolitane..... % - Funicolari.... % - Piste aeroportuali, e relative opere complementari.. % - Opere nel sottosuolo.... % - Dighe..... % - Acquedotti, gasdotti, oleodotti, opere di irrigazione e di evacuazione.. % - Opere marittime e lavori di dragaggio...... % - Opere fluviali, di difesa, di sistemazione idraulica e di bonifica.. % - Impianti per la produzione di energia elettrica.... % - Impianti per la trasformazione alta/media tensione e per la distribuzione di energia elettrica in corrente alternata e continua..... % - Impianti tecnologici. % - Opere ed impianti di bonifica e protezione ambientale... % - Opere di ingegneria naturalistica... % - Altro (specificare)... % 14. PRECEDENTI ASCURATIVI Il proponente è assicurato per i rischi relativi alla Responsabilità Civile? Con quale Compagnia?... Il proponente è stato in passato assicurato per i rischi relativi alla responsabilità civile? Con quale Compagnia?... In particolare precedenti polizze Responsabilità Civile del proponente sono state disdettate per sinistri dall'assicuratore? Anno e nome della Compagnia...... PAGINA 3 DI 5
15. PRECEDENTI NISTRI. Dettaglio sinistri nel quinquennio precedente (anno e importo): anno :.; anno :.; anno :.; anno.; anno :. Numero richieste di risarcimento da parte di terzi: Ammontare delle richieste di risarcimento:.. Numero richieste di risarcimento da parte di prestatori di lavoro:.. Ammontare delle richieste di risarcimento:.. Esiste una tipologia di sinistro ricorrente (specificare)?......... Descrizione degli avvenimenti che hanno comportato una richiesta di risarcimento superiore 25.000.... 16. SUBAPPALTO. Valore percentuale medio di cessione in subappalto di una singola opera:.. % L'Azienda richiede e contrattualizza idonea copertura Assicurativa alle Società cui cede i lavori in subappalto? L'Azienda si avvale di Società ricorrenti a cui cede i lavori in subappalto? Se si, quali e per quali attività?........... 17. COMMITTENTI. Tipologia di Committenti in % sul fatturato dell ultimo triennio: Stato, Enti Pubblici...% Privati.. % 18. PARTECIPAZIONE IN ASSOCIAZIONI TEMPORANEE DI IMPRESE: 19. PARTECIPAZIONE IN CONSORZI:... PAGINA 4 DI 5
20. ALTRI ELEMENTI UTILI PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DA PARTE DELL ASCURATORE:.. La sottoscrizione del presente questionario non impegna il Proponente alla stipulazione della polizza di assicurazione. Tuttavia, qualora la stessa sia emessa, le dichiarazioni rese nella proposta - questionario saranno prese a fondamento del contratto e formeranno parte integrante del medesimo, con le conseguenze di cui agli artt. 1892 e 1893 del Codice Civile. Il Proponente riconosce che le dichiarazioni contenute nella presente proposta - questionario sono veritiere e dichiara altresì di non avere sottaciuto alcun elemento che possa influire sulla valutazione del rischio. Data././. Firma del Proponente.. CONSENSO AL TRATTAMENTO ASCURATIVO DI DATI PERSONALI AI SEN DELLA LEGGE 675/1996 Preso atto dell informativa di cui all art. 10 della Legge 675/1996, il sottoscritto acconsente: al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, che lo riguardano, funzionale al rapporto giuridico, da concludere con la Società Assicuratrice, trattamento a cui possono essere connessi adempimenti di obblighi di legge e/o di regolamento; alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate nella predetta informativa, che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità indicate nella informativa stessa ovvero obbligatori per legge e/o regolamento. Rimane fermo che il consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Data, Firma, (per accettazione) PAGINA 5 DI 5