ISTANZA DI NOMINA GESTORE DELLA CRISI

Al Referente dell OCC dell ODCEC Perugia Via G.B. Pontani, 3B 06128 PERUGIA (PG) Da inviare tramite PEC all indirizzo occ@pec.odcecperugia.it o depositare presso la Sede dell Ordine dei Dottori Commercialisti e degli Esperti Contabili di Perugia ISTANZA DI NOMINA GESTORE DELLA CRISI Il sottoscritto nato a il residente in via consapevole delle responsabilità penali derivanti da dichiarazioni false o mendaci, ai sensi dell art. 76 del DPR 28 Dicembre 2000, n.445, sotto la propria responsabilità, dichiara: DATI PERSONALI Cognome Nome Nato a, il Residenza Codice Fiscale In proprio o per P. IVA Stato civile Se coniugato, in quale regime Dati del coniuge PEC (eventuale) MAIL TEL. 1 P a g i n a

DICHIARAZIONI DEL DEBITORE dichiara di non avere beni; dichiara che non vi erano conti bancari nel/negli anno/i (ultimi 5 anni); dichiara che non vi sono protesti; dichiara che non vi sono decreti ingiuntivi o procedure esecutive a carico; dichiara che non sono stati compiuti atti di disposizione negli ultimi 5 anni; dichiara che non è stata presentata la dichiarazione dei redditi per gli anni (riferito agli ultimi 5 anni). In caso di soggetto titolare di partita IVA vanno inoltre allegati: si dichiara che l'attività è stata chiusa/cessata il DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ E DELLE PASSIVITÀ (BARRARE IN CASO DI MANCATO INTERESSE) Attività Agenzia delle entrate Rimborsi Irpef Crediti per imposte varie Assicurazioni Risarcimento da sinistri Autoveicoli di proprietà 2 P a g i n a

Debitori privati Parenti/ conoscenti Depositi cauzionali Clienti vari acquisto merci arretrati nelle bollette per il consumo di elettricità, gas, riscaldamento, acqua ecc. Immobili di proprietà Dichiarazione di altri redditi percepiti Altro (conti correnti, depositi titoli, quote partecipazioni, mobili, cassette di sicurezza ecc) TOTALE ATTIVITA : 3 P a g i n a

Passività Agenzia delle entrate Debiti d imposta Sanzioni tributarie Eccedenze (ad es. assegno familiare ricevuto ingiustamente) Assicurazioni Premio assicurativo arretrato Diritti di regresso Professionisti Banche Conto corrente bancario Fidi, crediti, prestiti Carta bancomat Mutui Carta di Credito Società finanziarie Prestiti Carte di credito Società di leasing Beneficiario/i assegno di mantenimento (alimenti) Figli Ex- moglie/marito 4 P a g i n a

Fideiussoni Fornitori vari acquisto merci arretrati nelle bollette per il consumo di elettricità, gas, riscaldamento, acqua ecc. INPS Enti previdenziali Locatori Affitto arretrato appartamento attuale Affitto arretrato appartamento precedente Spese condominiali Ospedali Ticket Polizia stradale Sanzioni-ammende 5 P a g i n a

Comuni Bollo auto IMU Retta per la scuola materna Tasse per le acque di scarico Tassa rifiuti Servizio di riscossione Imposte Tasse Diritti Sanzioni TOTALE PASSIVITA : CHIEDE La nomina ex art.15 co.9 L. 3/2012 di un professionista che svolga i compiti e le funzioni attribuiti agli organi di composizione della crisi al fine di poter usufruire delle procedure previste dalla citata legge. Il Sottoscritto dichiara inoltre di aver preso visione del regolamento dell OCC dell ODCEC Perugia e di accettare tutte le condizioni ivi contenute. Luogo e data Firma 6 P a g i n a

DOCUMENTAZIONE DA PRODURRE 1. documento di identità e codice fiscale; 2. ricevuta di versamento dell'acconto di 244,00 (euroduecentoqurantaquattro/00 inclusa IVA 22%) - CODICE IBAN: IT 97 U 02008 03039 000041202410 - c/c intestato all Ordine dei Dottori Commercialisti e degli Esperti Contabili di Perugia, indicando come causale "acconto compenso minimo per OCC - deposito domanda 1 ; 3. elenco di tutti i creditori (debiti), con l'indicazione delle somme dovute, eventuali garanzie prestate, ipoteche, interessi passivi oltre i relativi indirizzi di posta, eventualmente PEC; 4. elenco di TUTTI i beni: conti correnti, deposito titoli, quote di partecipazione, crediti, beni mobili, beni mobili registrati, immobili, cassette di sicurezza etc ; 5. estratti conto degli ultimi 5 anni; 6. elenco protesti; 7. elenco decreti ingiuntivi o procedure esecutive a carico; 8. elenco degli atti di disposizione compiuti negli ultimi 5 anni; 9. dichiarazione dei redditi degli ultimi 3 anni; 10. elenco delle spese correnti necessarie al sostentamento personale e della famiglia corredato dal certificato dello stato di famiglia (autocertificabile ex art.46 DPR 445/2000); 11. estratto ruolo Equitalia; 12. informativa privacy datata e firmata; 13. descrizione delle attività e delle passività del debitore; 14. certificato/i di assenza di ricorso alla procedura ex L. 3/2012 nell ultimo quinquennio, rilasciato/i dal/i Tribunale/i territorialmente competente/i: residenza/sede legale dell istante negli ultimi cinque anni (fac-simile disponibile nella medesima sezione del portale). In caso di soggetto titolare di partita IVA vanno inoltre allegati: 15. dichiarazioni IVA e scritture contabili degli ultimi 5 esercizi relativi all'attività svolta; 16. DURC (estratto posizione contributiva e INAIL); 17. posizione crediti e debiti relativi all'attività. 1 L acconto complessivo da versare, ex art. 16 D.M.202/2014 e art. 15 del Regolamento OCC dell ODCEC Perugia, verrà comunicato al debitore istante successivamente all esame della domanda e al calcolo dello stesso da parte dell OCC 7 P a g i n a

INFORMATIVA E CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI 1. I dati vengono raccolti con la esclusiva finalità di svolgere l attività richiesta. I dati forniti verranno registrati su supporti informatici protetti ed i moduli cartacei verranno correttamente mantenuti e protetti. 2. Il conferimento dei dati è facoltativo. 3. L'eventuale rifiuto a fornire dati personali pertinenti allo scopo della raccolta non renderà possibile procedere all'erogazione dei servizi professionali. 4. I dati potranno essere: comunicati e diffusi nell'espletamento del servizio professionale richiesto; comunicati e diffusi a soggetti esterni che operano in ausilio e per conto dell OCC dell ODCEC Perugia; messi a disposizione del personale di Segreteria dell OCC dell ODCEC Perugia.. 5. Ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs. 196/2003 i diritti, in ordine al trattamento dei dati forniti sono: a) ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che La riguardano, anche se non ancora registrati e la loro comunicazione in forma intelligibile; b) ottenere l'indicazione: dell'origine dei dati personali; delle finalità e modalità del trattamento; della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. c) ottenere: l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; 8 P a g i n a

la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. d) opporsi, in tutto o in parte: per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che La riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; al trattamento di dati personali che La riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. 6. I diritti di cui all'art. 7 sono esercitati con richiesta rivolta senza formalità al titolare o al responsabile, anche per il tramite di un incaricato. Alla richiesta formulata sarà fornito idoneo riscontro senza ritardo. Consenso al trattamento dei dati personali ai sensi dell'art. 23 del D.Lgs. 196/03 Apponendo la firma in calce al presente modulo, il sottoscritto manifesta il proprio consenso al trattamento dei dati, nell'ambito delle finalità e modalità di cui sopra, e nei limiti in cui il medesimo consenso fosse richiesto ai fini di legge. In particolare manifesto il mio consenso espresso per: 1) l'acquisizione dei dati personali così come indicati dall'informativa; 2) la comunicazione dei dati a terzi ai sensi del punto 4. Luogo e data Firma 9 P a g i n a