QUESTO MODULO E' SOGGETTO A REVISIONE CONTINUA DI QUALITA' PERTANTO SONO GRADITE PROPOSTE DI MODIFICA Orde dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della provcia di Lata - Piazza Angelo Celli, 3-04100 Lata Tel 0773693665 - Fax 0773489131 - fo@ordemedicilata.it - www.ordemedicilata.it DOMANDA DI REISCRIZIONE ALL'ALBO DEGLI ODONTOIATRI ISTRUZIONI DOCUMENTAZIONE NECESSARIA Domanda di iscrizione all'albo con imposta di bollo di 16,00 Ricevuta del versamento della tassa di concessione governativa di 168,00 effettuato l conto corrente postale n 8003 testato a "Agenzia Entrate Centro Operativo Pescara Tasse concessioni governative". Tipo di versamento: Rilascio. Causale: iscrizione Albo Medici ChirurghiOdontoiatri- Codice Tariffa 8617 Versamento contanti, all'atto della presentazione della domanda, di 220,00. N.B: tale somma comprende la tassa di prima iscrizione una tantum pari a 30,00 e la tassa annuale di iscrizione all'orde pari a 190,00, di cui 23,00 sono destati alla Federazione Nazionale degli Ordi dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO). Nel casi cui l'teressato sia già iscritto all'albo dei Medici Chirurghi il versamento sarà di 167,00 poiché la quota FNOMCeO non è dovuta per l'iscrizione al secondo Albo. La tassa annuale per gli anni ccessivi verrà riscossa tramite modulo di avviso di pagamento (MAV), oppure autorizzazione permanente di addebito cc (RID) il cui modulo (Mod. D06 R.I.D.) è a disposizione nella sezione "modulistica" della home page di www.ordemedicilata.it. La richiesta sarà oltrata all'istituto bancario prescelto a cura dell'orde. Due foto identiche, recenti, a colori, una formato tessera (larghezza cm. 3,50 x altezza cm. 4,00) e l'altra formato jpeg da viare a fo@ordemedicilata.it Fotocopia di un documento valido di riconoscimento. Fotocopia del documento di codice fiscale. Acquisizione di stati del richiedente attraverso l esibizione del o documento di riconoscimento (art.45 del Testo Unico lla documentazione ammistrativa D.P.R. 4452000) Questa domanda deve essere sottoscritta presenza del funzionario addetto. L'Orde effettuerà controlli lla veridicità delle dichiarazioni sostitutive (articoli 71 e 72 del Testo Unico lla documentazione ammistrativa D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Codice materia di protezione dei dati personali (D. lgs 30 giugno 2003, n. 196) All'atto della presentazione della domanda sarà consegnata l'formativa al trattamento dei dati personali ex articolo 13 D.lgs 1962003. Benvenutoa! Il Presidente Giovanni Maria Righetti Per chiarimenti eo ulteriori formazioni telefonare al numero verde 800 90 17 15 (lea diretta con il Presidente) Data Em. 02072013 Mod. A09 Rev. 04 Paga 17
Imposta di bollo 16,00 IlLa sottoscrittoa Cognome ALL'ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI LATINA Nome CHIEDE la reiscrizione all'albo DEGLI ODONTOIATRI con decorrenza dalla data di decisione del Consiglio Direttivo oppure dal IlLa sottoscrittoa, sotto la propria responsabilità, ai sensi dell'articolo 46 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, DICHIARA di essere natoa a prov codice fiscale di essere residente a prov cap civ di essere cittadoa di aver conseguito il diploma di laurea medica e chirurgia il sede di anno accademico di immatricolazione, di aver perato l'esame di abilitazione nella sessione anno accademico data presso l' presso l'università degli Studi con voto con voto, lode lode Data Em. 02072013 Mod. A09 Rev. 04 Paga 27
DICHIARA di essere possesso del seguente requisito per l'esercizio della professione odontoiatrica (barrare la casella SI corrispondenza del tipo di requisito posseduto) SI Laureato medica e chirurgia abilitato all'esercizio professionale con izio della formazione universitaria medica anteriormente al 28 gennaio 1980 (ai sensi dell'art. 20 della legge 24 luglio 1985, n. 409 così come sostituito dall'art. 4, lettera d, Decreto legislativo 8 luglio 2003, n. 277) SI SI SI Laureato medica e chirurgia abilitato all'esercizio professionale con izio della formazione universitaria medica dopo il 31 dicembre 1984 e possesso di un diploma di specializzazione triennale campo odontoiatrico il cui corso di studi ha avuto izio entro il 31 dicembre 1994 (odontoiatria e protesi dentaria oppure chirurgia odontostomatologica oppure odontostomatologia oppure ortognatodonzia) (ai sensi dell'art. 20 della legge 24 luglio 1985, n. 409 così come modificato dall'art. 13, comma 2, legge 6 febbraio 2007, n. 13) Anno accademico di immatricolazione CORSO DI SPECIALIZZAZIONE: oppure Laureato medica e chirurgia abilitato all'esercizio professionale con izio della formazione universitaria medica dopo il 28 gennaio 1980 ed entro il 31 dicembre 1984 e peramento della prova attitudale di cui al decreto legislativo 13 ottobre 1998, n. 386 (ai sensi dell'art. 20 della legge 24 luglio 1985, n. 409 così come sostituito dall'art. 4, lettera d, Decreto legislativo 8 luglio 2003, n. 277) oppure Laureato medica e chirurgia abilitato all'esercizio professionale con izio della formazione universitaria medica dopo il 28 gennaio 1980 ed entro il 31 dicembre 1984, e possesso di una specializzazione triennale campo odontoiatrico (odontoiatria e protesi dentaria oppure chirurgia odontostomatologica oppure odontostomatologia oppure ortognatodonzia) (ai sensi dell'art. 20 della legge 24 luglio 1985, n. 409 così come sostituito dall'art. 4, lettera d, Decreto legislativo 8 luglio 2003, n. 277) oppure Data Em. 02072013 Mod. A09 Rev. 04 Paga 37
Albo MC Albo MC 1 Segnalare i titoli di studio solo se acquisiti campo odontoiatrico Specializzazioni DOMANDA DI REISCRIZIONE ALL'ALBO DEGLI ODONTOIATRI PRECEDENTI ISCRIZIONI (barrare Albo MC solo se esercizio dell'odontoiatria con annotazione Albo MC Prima iscrizione Successive eventuali Albo OD Albo OD Ultima iscrizione Non più iscritto dal 2 con voto lode, con voto lode Dottorato di Ricerca, con voto, Master 1 2 con voto, Specialista equiparato SI NO Data Em. 02072013 Mod. A09 Rev. 04 Paga 47
Barrare la casella bianca corrispondenza della situazione posseduta di non aver riportato condanne penali e di non essere destatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di mire di sicurezza e di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti ammistrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa; di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali atto; di non aver riportato condanne penali che non sono soggette a iscrizione nel certificato del casellario giudiziale; di avere riportato condanne penali (nel caso di condanne penali dicare le stesse e produrre la relativa documentazione copia conforme anche qualora siano stati concessi i benefici della sospensione condizionale della pena e della non menzione della condanna nel certificato del casellario giudiziale. La dichiarazione deve riguardare anche le sentenze di patteggiamento); di godere dei diritti civili; di non essere terdetto, abilitato né sottoposto a procedura fallimentare. IlLa sottoscrittoa oltre dichiara: di non essere mai stato iscritto, o esserlo attualmente, negli albi professionali di altro Orde (diversamente dicare dove e quando)... di non essere stato cancellato per morosità e irreperibilità né di essere stato radiato o sospeso per motivi disciplari o penali da alcun albo professionale di altro Orde; di non aver presentato ricorso alla Commissione Centrale per gli Esercenti le Professioni Sanitarie o ad altro organo giurisdizionale avverso al diego di iscrizione all'albo; di non essere impiegato a tempo pieno una pubblica ammistrazione il cui ordamento vieti l'esercizio della libera professione; di impegnarsi a segnalare tempestivamente, nei modi dovuti, qualsiasi variazione, modifica o perdita di diritti; di essere statoa formatoa lle falità e modalità del trattamento cui sono destati i dati personali ai sensi del Decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196. Il La sottoscrittoa, consapevole delle sanzioni penali di cui all'articolo 76 del DPR 4452000 caso di dichiarazioni mendaci e consapevole di correre nella decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento emanato, lla base delle dichiarazioni che non riltassero veritiere (art. 75 DPR 4452000), dichiara che tutte le formazioni riportate questo modulo corrispondono al vero. data firma ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI LATINA IlLa sottoscrittoa caricatoa, ATTESTA, ai sensi dell'art.30 del DPR 28.12.2000, n. 445 che il Dottorela Dottoressa cognome nome identificatoa mediante documento (riportare tipo ed estremi del rilascio) ha sottoscritto mia presenza l'istanza. I dati anagrafici dicati nella domanda sono stati verificati mediante il ddetto documento (art. 38 T.U. lla documentazione ammistrativa). data Timbro e firma del funzionario addetto che riceve l'istanza Data Em. 02072013 Mod. A09 Rev. 04 Paga 57
IDENTIFICAZIONE DELLA FOTO FOTO (Timbro Orde) Si attesta la corrispondenza della fotografia sopra apposta con le sembianze deldella Dott.Dott.ssa Cognome Nome natoa a il residente a prov cap civ identificatoa con documento n rilasciato il da Timbro e firma del funzionario addetto data ALLEGATI Ricevuta contabile n Attestazione di versamento della tassa di concessione governativa di 168,00 N. 1 fotografia a colori identica a quella utilizzata per l'identificazione viata formato jpeg a fo@ordemedicilata.it Fotocopia documento di identità valido Fotocopia codice fiscale Altri atti consegnati, rilevazioni, note del Data Em. 02072013 Mod. A09 Rev. 04 Paga 67
Cognome INFOMAZIONI INTEGRATIVE Nome Telefono Abitazione Telefono Lavoro Fax Cellulare 1 Cellulare 2 Indirizzo di Posta Elettronica Comune Recapito diverso dalla residenza prov cap civ Chiedo che la corrispondenza sia spedita: all'dirizzo di residenza al secondo recapito a tutti e due Regolamento di dividuazione dei criteri per la comunicazione e la diffusione dei dati personali (diversi da quelli sensibili e giudiziari) relativi agli iscritti agli albi dell'orde dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della provcia di Lata, emanato ai sensi dell art. 19 e dell'art. 61 del Decreto legislativo 30 giugno 2003, n.196 Codice materia di protezione dei dati personali. (approvato dal Consiglio Direttivo con delibera n.07106 del 24 settembre 2005)...Art. 6 L'Orde, richiesta del sgolo iscritto, può tegrare i dati riportati ll Albo con i recapiti telefonici, numero di fax e dirizzo di posta elettronica del professionista; ciò ottemperanza al comma 3 del citato art. 61 D.Lgs 1962003, che stabilisce che l'orde o Collegio professionale può, a richiesta della persona iscritta nell'albo, che vi ha teresse, tegrare i dati obbligatoriamente previsti con ulteriori dati pertenti e non eccedenti relazione all'attività professionale... DATA FIRMA Data Em. 02072013 Mod. A09 Rev. 04 Paga 77