di Angelo G.I. Maremmani, Liliana Dell Osso, Icro Maremmani

P r o p o s t e - O p i n i o n i La doppia diagnosi: primarietà o secondarietà del disturbo psichiatrico rispetto alla tossicodipendenza di Angelo G.I. Maremmani, Liliana Dell Osso, Icro Maremmani Abstract Nonostante la notevole mole di studi su pazienti tossicodipendenti affetti da doppia diagnosi, la progressione da malattia mentale a tossicodipendenza e/o viceversa è stata meno indagata. 1090 pazienti eroinomani all ingresso in trattamento sono stati valutati riguardo alla presenza di doppia diagnosi, alla primarietà della malattia mentale o della tossicodipendenza e i sottogruppi così evidenziati sono stati comparati su variabili demografiche, diagnostiche e cliniche. La percentuale dei pazienti con doppia diagnosi è risultata del 52,7% del campione con due terzi dei pazienti con progressione dalla tossicodipendenza alla malattia mentale e un terzo dalla malattia mentale alla tossicodipendenza. I tossicomani con progressione dalla tossicodipendenza alla malattia mentale appaiono più svantaggiati sul piano economico, lavorativo e legale, più gravi sul piano somatico e con un maggior numero di trattamenti falliti. La durata della dipendenza è maggiore, ma l età del primo trattamento minore. La progressione dalla tossicodipendenza alla malattia mentale condiziona un quadro clinico più grave e un più precoce ingresso in trattamento, ma non influenza in modo diverso il poliabuso maggiormente presente nei soggetti con doppia diagnosi. Gli eroinomani con doppia diagnosi e primarietà della malattia mentale sono stati diagnosticati più frequentemente Sul piano terapeutico la prevalenza della secondarietà della malattia mentale rispetto alla tossicodipendenza suggerisce un intervento terapeutico primariamente centrato sulla tossicodipendenza e non sulla componente psichiatrica come schizofrenici e appartenenti al cluster ansioso; quelli con primarietà della tossicodipendenza sono stati diagnosticati più frequentemente come appartenenti al cluster dei disturbi dell umore. I dati di questo studio non confermano la predominanza in letteratura della progressione dalla malattia mentale alla tossicodipendenza e confermano la teoria dell automedicazione solo per i pazienti schizofrenici e del cluster ansioso prospettando un modello diverso per i pazienti con disturbi dell umore. Sul piano terapeutico la prevalenza della secondarietà della malattia mentale rispetto alla tossicodipendenza suggerisce un intervento terapeutico primariamente centrato sulla tossicodipendenza e non sulla componente psichiatrica. 1. Introduzione Si definisce doppia diagnosi la co-presenza di un disturbo mentale indipendente e di un quadro di tossicodipendenza. Ricerche effettuate sia su campioni clinici che nella popolazione generale hanno mostrato un alto grado di comorbilità fra queste due condizioni. Sul tema, agli inizi e alla metà degli anni Novanta, negli Stati Uniti, sono stati eseguiti due grossi studi: lo studio ECA (US Epidemiologic Catchment Area) e lo studio NCS (US National Comorbidity Survey). Lo studio ECA ha evidenziato un rapporto fra disturbi mentali nel corso della vita ed uso di alcol di 2,9 volte. Lo stesso rapporto nei confronti delle altre sostanze d abuso è risultato di 4,7 volte (Regier et al., 1990). Lo studio NCS ha evidenziato un rapporto fra disturbi mentali, nel corso della vita, e uso di alcol o altre sostanze pari a 2,4 volte. Considerando l intera vita del soggetto, nello studio ECA, le persone che rispondevano ai criteri per un disturbo da uso di alcol o altre sostanze d abuso presentavano anche i criteri per un disturbo mentale nel 36,6% (alcol) e nel 51,3% (altre sostanze d abuso) dei casi. Con gli stessi criteri temporali, nello studio NCS, chi presentava i criteri diagnostici per disturbo da alcol o altre sostanze d abuso presentava almeno un disturbo mentale nel 51,4% dei casi. Viceversa, tra coloro che presentavano almeno un disturbo mentale nel 50,9% dei casi vi era, nel passato, un disturbo legato all uso dell alcol o di altre sostanze d abuso (Kessler et al., 1994; Kessler et al., 1996). Risultati simili a dodici MTD - It J Addict 63-64 - Giugno-Settembre 2009 61

mesi si ritrovano nello studio NCS dove il 42,7% dei soggetti con disturbi correlati all uso di alcol presentava anche un disturbo mentale e il 14,7% dei soggetti con disturbi mentali aveva anche un disturbo da uso di alcol o altre sostanze d abuso (OR 2,6). Questi due grandi studi sono stati confermati da altri quali il National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey (NLAES) nel 1995 (Grant and Harford, 1995), l International Consortium in Psychiatric Epidemiology (ICPE) nel 1998 (Merikangas et al., 1998) e il National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC) nel 2004 (Grant et al., 2004). Questi studi e altre osservazioni su popolazioni cliniche hanno mostrato un alto grado di correlazione dell abuso di sostanze con i disturbi d ansia, dell umore e di personalità. La relazione è, tuttavia, maggiore per i quadri di dipendenza che non per quelli di abuso (Kessler et al., 1996; Merikangas et al., 1998; Swendsen and Merikangas, 2000). Nei soggetti con doppia diagnosi, per valutare le relazioni di causalità fra i due disturbi, in tutti gli studi è stato usato il rapporto temporale fra l insorgenza del disturbo da uso di sostanze e il disturbo psichiatrico associato. Da studi retrospettivi e prospettici è stato rilevato come i disturbi d ansia e i disturbi esternalizzanti come il disturbo passivo-aggressivo, i disturbi della condotta ed il disturbo da deficit dell attenzione con iperattività precedano, in genere, il disturbo da uso di sostanze. Nel caso dei disturbi dell umore, invece, l uso di sostanze precede l insorgenza del disturbo psichiatrico (Kessler, 2004). Non vi sono, ad oggi, considerazioni conclusive su questo aspetto. Anche se precedente è molto suggestivo di causale, l esistenza di un fattore predisponente per tutte e due le condizioni non può essere trascurata. Sfortunatamente, questi studi non sono stati controllati per i fattori di rischio che possono influenzare l insorgenza dei due disturbi. In questo modo il disturbo che è identificato per primo è interpretabile più come un marker che come un agente causale. Lo scopo primario di questo studio è la verifica della presenza di doppia diagnosi in un campione di soggetti tossicodipendenti da eroina all ingresso in trattamento con agonisti oppiacei e la conseguente caratterizzazione della doppia diagnosi sulla base dell età di insorgenza del disturbo da uso di sostanze e del disturbo psichiatrico associato. Scopo secondario è la caratterizzazione clinica sul piano trasversale e longitudinale della tossicodipendenza da eroina nei pazienti con doppia diagnosi, primariamente tossicodipendenti vs primariamente malati mentali, con riferimento ai pazienti senza doppia diagnosi. 2. Metodo 2.1 Campione Sono stati considerati 1090 eroinomani giunti all osservazione dell Unità di Doppia Diagnosi Vincent P. Dole del Dipartimento di Psichiatria dell Università di Pisa durante gli anni 1994-2005. Tutti i pazienti erano affetti da dipendenza da oppiacei secondo i criteri diagnostici dei vari DSM ed avevano dato il loro consenso informato alla partecipazione allo studio. L età media dei pazienti era 29±6 anni (minima 16, massima 51). La maggioranza dei pazienti era costituita da maschi (76,2%), mai coniugati (64,4%), con meno di nove anni di istruzione (70,7%). Al momento della rilevazione il 39,6% era senza lavoro. 2.2 Strumenti di indagine 2.2.1 Storia tossicomanica La storia tossicomanica è stata indagata con la Drug Addiction History Rating Scale (DAH-RS) di Maremmani e Castrogiovanni (Maremmani and Castrogiovanni, 1989). La DAH-RS è un intervista guidata in etero-valutazione articolata in diversi settori. I primi due indagano la presenza di complicanze fisiche (epatiche, vascolari, gastroenteriche, sessuali, odontoiatriche, immunitarie) e psichiatriche (insight, coscienza, memoria, ansia, umore, sonno, alimentazione, aggressività, deliri e allucinazioni) lifetime. La terza sezione analizza la situazione socio-ambientale al momento della rilevazione nell area del lavoro, della famiglia, della socializzazione e tempo libero, della sessualità e della legalità. La quarta indaga l abuso di sostanze lifetime. La quinta si occupa della clinica dell abuso di eroina al momento della rilevazione (assunzione, modalità di assunzione, pattern d uso, fase clinica, nosografia). La sezione successiva indaga il tipo di trattamenti pregressi e attuali. L ultima sezione rileva alcune variabili di decorso quali l età del primo contatto con la sostanza d abuso principale, l età dell uso continuativo, la durata della dipendenza, l età del primo contatto terapeutico. La scheda comprende dieci fattori: problemi fisici, aree psicopatologiche, adattamento sociale (lavorativo, familiare, sociale e del tempo libero, sessuale, legale), poliabuso di sostanze, trattamenti effettuati, trattamento integrato. Questi fattori sono espressi in forma dicotomica (assenza-presenza, non problematico-problematico) o rappresentano la somma delle caratteristiche presenti in ogni fattore. 2.2.2 Procedure diagnostiche I disturbi psichiatrici sono stati indagati sulla base dell albero decisionale del DSM-IV per le diagnosi differenziali (APA, 1994). Ogni albero decisionale comprende un set di caratteristiche cliniche iniziali. Quando una di queste caratteristiche è predominante, il clinico pone una serie di domande per includere o escludere una serie di disturbi. Le domande sono solo un approssimazione dei criteri diagnostici e non devono essere utilizzate per rimpiazzarli. In questo studio sono stati utilizzati tre alberi decisionali: diagnosi differenziale dei disturbi psicotici (caratteristiche cliniche iniziali: deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato o comportamento grossolanamente disorganizzato), diagnosi differenziale dei disturbi dell umore (caratteristiche cliniche iniziali: umore depresso, elevato, espanso o irritabile: due items separati rilevano la presenza 62 MTD - It J Addict 63-64 - Giugno-Settembre 2009

di depressione e/o ogni tendenza allo spettro bipolare, testimoniata da un umore elevato, espansivo o irritabile), diagnosi differenziale dei disturbi d ansia (caratteristiche cliniche iniziali: sintomi di ansia, paura, evitamento o aumentato arousal). I pazienti sono valutati al di fuori delle fasi acute che richiedano ospedalizzazione per ridurre l ambiguità diagnostica dovuta all influenza delle sostanze d abuso sulla sintomatologia psichiatrica. Le diagnosi vengono riconsiderate nel tempo o quando emergano nuove informazioni. La diagnosi di doppia diagnosi è posta quanto siano presenti contemporaneamente un disturbo psichiatrico e un disturbo da uso di sostanze. Per porre diagnosi di spettro bipolare è stata utilizzata la SID (intervista semistrutturata per la depressione) di Cassano e collaboratori (Cassano et al., 1989). La SID comprende una serie di criteri per la rilevazione di precedenti episodi ipomaniacali e delle caratteristiche temperamentali dei pazienti. La SID, sviluppata in un progetto congiunto Pisa- Memphis (ora San Diego), è basata su criteri conformi a quelli utilizzati dall Università del Tennessee (Akiskal and Mallya, 1987) modificati dalla descrizione originaria di Schneider (Schneider, 1958) ed è stata utilizzata in più di duemila pazienti con una buona reliability (Perugi et al., 1990; Perugi et al., 1997). Tutte le informazioni sono raccolte dal paziente e almeno da una persona convivente; in più, tutti i dati presenti nelle cartelle cliniche vengono attentamente valutati. L indagine sul temperamento è svolta sui comportamenti abituali del paziente - durante i periodi di compenso psicopatologico - riferiti dal paziente e da persone conviventi. La SID è stata elaborata per aumentare l accuratezza diagnostica del disturbo bipolare. L ipotesi che le sindromi bipolari soft siano così sovrastimate non influenza il tasso della doppia diagnosi in quanto le relazioni fra outcome e vari sottogruppi diagnostici non vengono generalmente considerate nei nostri studi. 2.2.3 Diagnosi di primarietà della tossicodipendenza da eroina vs primarietà della malattia mentale La diagnosi di primarietà fra i due disturbi è stata fatta sulla base dell età di insorgenza del disturbo da uso di sostanze e del disturbo mentale associato. Se l età di insorgenza del disturbo da uso di sostanze era di almeno un anno precedente l insorgenza del disturbo mentale associato il soggetto è stato diagnosticato come primariamente tossicodipendente (SUD-PR). Se l età di insorgenza del disturbo mentale associato era di almeno un anno precedente l insorgenza del disturbo da uso di sostanze il soggetto è stato diagnosticato come primariamente malato mentale (PSY-PR). Quando l intervallo temporale era minore di un anno il soggetto non è stato diagnosticato rispetto alla primarietà o secondarietà dei due disturbi. 2.3 Analisi statistiche Le caratteristiche cliniche dei pazienti sono state confrontate nei tre gruppi: (1) primariamente malati mentali, (2) primariamente tossicodipendenti, (3) senza doppia diagnosi, utilizzando l analisi di varianza con contrasti a posteriori, secondo il metodo di Scheffe, per le variabili numeriche. Per le variabili categoriali è stato utilizzato il test del chi quadro, sempre con contrasti a posteriori. Le variabili che mostravano una differenza statisticamente significativa negli eroinomani con doppia diagnosi a seconda della primarietà psichiatrica o della tossicodipendenza sono state testate mediante analisi di regressione logistica. Questa tecnica permette di analizzare le relazioni fra una variabile dipendente o criterio, in questo caso l appartenenza ad uno dei due gruppi di primarietà e un set di variabili indipendenti chiamati predittori, permettendo di eliminare dal set quelle variabili che non aggiungono valore predittivo essendo di fatto correlate ad altre più importanti già presenti nell equazione. Tutte le analisi statistiche sono state eseguite usando le routine statistiche dell SPSS (versione 4.0). Essendo il presente studio esplorativo è stata utilizzata una significatività statistica per p<0,05. 3. RISULTATI 3.1 Doppia diagnosi 574 (52,7%) pazienti sono risultati affetti da doppia diagnosi. La loro età media era 29±6 (min 17, max 50). La maggioranza dei pazienti era costituita da maschi (72,9%), mai coniugati (63,8%%), con meno di nove anni di istruzione (65,8%). Al momento della rilevazione il 48,2% era senza lavoro. Di questi pazienti 89 (15,5%) erano schizofrenici, 263 (45,8%) depressi ricorrenti, 148 (25,8%) appartenevano allo spettro bipolare allargato secondo Akiskal e 74 (12,9%) erano affetti da un disturbo d ansia. L appartenenza a questi gruppi diagnostici non dipendeva dal sesso (chi quadro 6,54; df 3; p=,08), né dall età considerando due gruppi di età, più giovani e meno giovani sulla base dell età mediana di 29 anni (chi quadro 0,75; df 3; p=,86). 339 (31,1%) eroinomani, 266 (78,5%) maschi e 73 (21,5%) femmine di età media 30±6 anni (min 16, max 51), non presentavano concomitante comorbilità psichiatrica (NDD-GR) né di asse 1 (doppia diagnosi), né di asse 2. Per 177 pazienti (16,2%) i dati non erano sufficienti per addivenire ad una diagnosi certa. Questi soggetti sono stati esclusi dalle analisi successive. 3.2 Primarietà/secondarietà della tossicodipendenza rispetto alla malattia mentale Dei 574 pazienti con doppia diagnosi 362 (63,1%) potevano essere diagnosticati come primariamente tossicodipendenti (SUD-PR). Di questi 265 (73,2%) erano maschi e 97 (26,8%) femmine. L età media era di 30±6 anni (min 18, max 45). 144 (25,1%) pazienti potevano essere diagnosticati come primariamente malati mentali (PSY-PR). Di questi. 111 (77,1%) erano maschi e 33 (22,9%) femmine. L età media era di 29±6 anni (min 17, max 45). MTD - It J Addict 63-64 - Giugno-Settembre 2009 63

Tabella 1 Gravità della malattia. Confronto sui fattori della DAH-RS in eroinomani con doppia diagnosi in relazione alla primarietà della tossicodipendenza o della malattia mentale (1) PSY-PR N=144 (2) SUD-PR N=362 (3) NDD-GR N=339 F/chi p Contrast N comorbidità somatiche 1,27±1,3 1,98±1,5 1,27±1-3 25,08 0,0000 1 2; 2 3 Stato mentale: aree sintomatiche 4,52±2,4 4,10±2,2 0,72±1,3 322,76 0,0000 3 2,1 Problemi lavorativi 84 (58,3) 249 (68,8) 239 (70,5) 7,18 0,0274 1 2,3 Problemi familiari 73 (50,7) 208 (57,2) 209 (61,7) 5,05 0,0799 Problemi sentimentali/sessuali 45 (31,3) 148 (40,9) 195 (57,5) 34,55 0,0000 1,2 3 Problemi di tempo libero 83 (57,6) 197 (54,4) 231 (68,1) 14,37 0,0007 2,1 3 Problemi legali 46 (31,9) 170 (47,0) 118 (34,8) 14,99 0,0005 3,1 2 N sostanze abusate 3,50±1,5 3,54±1,5 2,23±1,7 66,02 0,0000 3 1,2 Presenza di poliabuso 66 (45,8) 187 (51,7) 77 (22,7) 64,96 0,0000 3 1,2 N dei trattamenti falliti 1,59±1,4 2,09±1,4 1,18±1,3 36,87 0,0000 1,2 3: 1 2 N dei trattamenti associati 1,47±0,8 1,39±0,6 1,17±0,4 15,24 0,0000 3 2,1 Fra parentesi sono riportate le percentuali Per 68 pazienti (11,8%) l intervallo temporale fra i due disturbi non poteva essere determinato. Questi pazienti sono stati esclusi dalle analisi successive. In definitiva, nei pazienti con doppia diagnosi nei quali è stato possibile risalire ad una progressione temporale certa, il 71,5% (362/506) poteva essere diagnosticato primariamente tossicodipendente mentre il restante 28,5% (144/506) primariamente malato mentale. Approssimativamente due terzi dei nostri eroinomani con doppia diagnosi sviluppavano una malattia mentale dopo la tossicodipendenza, mentre un terzo sviluppava una dipendenza dopo l inizio della malattia mentale. La primarietà della tossicodipendenza o della malattia mentale non era correlata al sesso (chi quadro,81; df 1; p=,36). 84 (58,3%) eroinomani con primarietà psichiatrica tendevano ad avere un età inferiore alla mediana del campione (29 aa) ed erano quindi relativamente più giovani all ingresso in trattamento (chi quadro 3,67; df 1; p=,05). 3.3 Caratteristiche differenziali di eroinomani con doppia diagnosi in relazione alla primarietà della tossicodipendenza (SUD-PR) o della malattia mentale (PSY-PR) (cronologia della doppia diagnosi) Per quanto riguarda le caratteristiche socio-demografiche, eroinomani con e senza doppia diagnosi risultavano omogenei per età, genere, stato civile, attività lavorativa e situazione abitativa. Si trattava, per lo più, di maschi con un età intorno ai trent anni, celibi, con leggera prevalenza di soggetti con una attività lavorativa e che vivevano a grande maggioranza in famiglia. Un numero maggiore di soggetti senza doppia diagnosi (N=265, 78,4%) mostrava una bassa istruzione rispetto ai soggetti con doppia diagnosi, sia a primarietà psichiatrica (N=78, 54,2%) che a primarietà dell abuso di sostanze (N=252, 69,6%) (chi quadro 28,75; p<0,001; contrast 1,2 3). Nonostante l attività lavorativa fosse conservata da una risicata maggioranza di eroinomani, si osservavano condizioni economiche più compromesse tra gli eroinomani con doppia diagnosi e primarietà della tossicodipendenza (N=83, 23,4%), rispetto ai soggetti a primarietà della malattia mentale (N=26, 18,1%) e a quelli senza doppia diagnosi (N=51, 15,3%) (chi quadro 7,44; p=0,02; contrast 1,2 3). Riguardo alla gravità della tossicodipendenza i tre gruppi non mostravano differenze significative solo per le problematiche familiari, presenti dal 50 al 61% del campione. Gli eroinomani in doppia diagnosi erano più gravi rispetto allo stato mentale all ingresso in trattamento, al poliabuso di sostanze e al numero dei trattamenti associati. Al contrario, erano meno gravi rispetto alle problematiche sentimentali/sessuali ed ai problemi del tempo libero. Il tutto senza una relazione con la cronologia della doppia diagnosi. Gli eroinomani del gruppo SUD-PR si caratterizzavano per un maggior numero di complicanze somatiche, più problemi lavorativi e più problemi legali nei confronti del gruppo PSY-PR, restando, tuttavia, indistinguibili dagli eroinomani senza doppia diagnosi. I SUD-PR mostravano anche un maggior numero di fallimenti terapeutici, nei confronti dei soggetti PSY-PR e degli eroinomani senza doppia diagnosi. La gravità della tossicodipendenza appariva complessivamente minore negli eroinomani PSY-PR e maggiore in quelli SUD-PR. Gli eroinomani senza doppia diagnosi si posizionavano in maniera intermedia (Tabella 1). L uso concomitante di altre sostanze era maggiore negli eroinomani con doppia diagnosi e non in relazione alla 64 MTD - It J Addict 63-64 - Giugno-Settembre 2009

primarietà della malattia mentale o della tossicodipendenza (Tabella 2). Riguardo alle caratteristiche cliniche e di decorso gli eroinomani con e senza doppia diagnosi mostravano la stessa età del primo uso di eroina e la stessa età dell uso continuativo. Gli eroinomani con doppia diagnosi, indipendentemente dalla primarietà della malattia mentale o della tossicodipendenza, usavano eroina con minore frequenza, ma in maniera meno da stabili (ossia soggetti ancora socialmente integrati) e riuscendo a sospendere momentaneamente l uso di eroina da soli meno frequentemente. All ingresso in trattamento erano in una fase meno tardiva del ciclo tossicomanico ossia tendevano a scompensarsi prima. Anche il tempo che intercorre fra l inizio della dipendenza ed il primo trattamento (latenza di trattamento) era minore. Gli eroinomani PSY-PR come gli eroinomani senza doppia diagnosi, tendevano ad essere al primo contatto terapeutico, la loro età era maggiore e la durata della loro dipendenza minore di quella degli eroinomani SUD-PR. Questi ultimi, a loro volta, avevano una durata della dipendenza minore dei soggetti senza doppia diagnosi (Tabella 3). Nei soggetti in doppia diagnosi, la diagnosi associata di schizofrenia era presente nel 22,9% (N=33) dei pazienti a primarietà psichiatrica e nel 12,4% (N=45) di quelli a primarietà dell abuso di sostanze. La diagnosi di depressione era posta nel 41,7% (N=60) dei pazienti con primarietà psichiatrica e nel 48,1% (N=174) di quelli a primarietà dell abuso di sostanze. Lo spettro bipolare si ritrovava nel 20,8% (N=30) dei soggetti a primarietà psichiatrica e nel 28,5% (N=103) di quelli a primarietà dell abuso di sostanze. Gli ansiosi erano il 14,6% (N=21) dei soggetti a primarietà psichiatrica e l 11,0% (N=40) di quelli a primarietà dell abuso di sostanze. Queste differenze erano statisticamente significative (chi quadro 11,60; p<0,01; contrast 1,4 2,3). I migliori predittori della primarietà della tossicodipendenza negli eroinomani con doppia diagnosi erano la diagnosi di depressione ricorrente e di spettro bipolare in soggetti con complicanze somatiche e con una storia di fallimenti terapeutici. La diagnosi di schizofrenia e di disturbo d ansia erano invece predittori di primarietà psichiatrica (Tabella 4). 4. Discussione Questo studio permette alcuni spunti di riflessione a livello epidemiologico, diagnostico, di primarietà o secondarietà della malattia mentale o della tossicodipendenza nella doppia diagnosi, di tipizzazione della doppia diagnosi e, infine, a livello terapeutico. Sul piano epidemiologico, nel nostro studio i pazienti affetti da doppia diagnosi risultano essere leggermente superiori al 50%. Questo dato conferma per gli eroinomani quanto osservato, per tutte le sostanze d abuso, dai due principali studi effettuati a questo riguardo: lo studio ECA (Regier et al., 1990) e lo studio NCS (Kessler et al., 1994; Kessler et al., 1996). Secondo lo studio ECA nella popolazione dei tossicodipendenti i disturbi mentali associati sono più del 50% quando fra le sostanze si escluda l alcol, mentre risultano intorno al 37% negli alcolisti. Dati simili si hanno, sempre per tutte le sostanze d abuso, nello studio NCS. Sul piano diagnostico e sulla base dei cluster diagnostici utilizzati, le percentuali rilevate si discostano da quelle della letteratura. Gli eroinomani schizofrenici (15,5%) sono circa il doppio di quanto rilevato da Regier e collaboratori (Regier et al., 1990). I disturbi dell umore sono ben oltre il 26% descritto dallo studio ECA raggiungendo il 71,6% fra depressione ricorrente e spettro bipolare allargato secondo Akiskal. I disturbi d ansia sono rilevabili in una percentuale di circa la metà rispetto allo studio Tabella 2 Uso concomitante di altre sostanze di abuso in eroinomani con doppia diagnosi in relazione alla primarietà della tossicodipendenza o della malattia mentale Uso concomitante di (1) PSY-PR N=144 (2) SUD-PR N=362 (3) NDD-GR N=339 chi p Contrast Alcol 64 (45,1) 160 (44,4) 80 (23,7) 38,07 0,00000 2,1 3 Ipnoinducenti 38 (26,6) 127 (35,2) 44 (13,0) 46,22 0,00000 2,1 3 Amfetamine 59 (41,3) 153 (42,4) 69 (20,4) 42,72 0,00000 2,1 3 Cocaina 95 (66,0) 245 (67,9) 132 (39,1) 65,83 0,00000 1,2 3 LSD 39 (27,7) 122 (33,8) 56 (16,6) 27,33 0,00000 2,1 3 MDMA 31 (22,0) 73 (20,3) 30 (8,9) 21,55 0,00002 2,1 3 Cannabinoidi 112 (77,8) 266 (73,7) 151 (44,7) 79,62 0,00000 2,1 3 Inalanti 10 (7,0) 18 (5,0) 7 (2,1) 7,27 0,02634 1,2 3 Fra parentesi sono riportate le percentuali MTD - It J Addict 63-64 - Giugno-Settembre 2009 65

Tabella 3 Caratteristiche cliniche e di decorso in eroinomani con doppia diagnosi in relazione alla primarietà della tossicodipendenza o della malattia mentale (1) PSY-PR N=144 (2) SUD-PR N=362 (3) NDD-GR N=339 F/chi p Contrast Uso giornaliero di eroina 98 (72,1) 254 (73,0) 278 (84,5) 15,60 0,0004 3 1,2 Modalità d uso stabile 71 (50,4) 151 (42,3) 241 (71,9) 63,39 0,0000 2,1 3 Periodiche autodisintossicazioni 93 (71,5) 249 (73,2) 279 (84,3) 14,96 0,0005 2,1 3 Fase terminale (di scompenso) 72 (52,9) 271 (77,7) 292 (89,3) 74,58 0,0000 1,2 3 Primo accesso 53 (36,8) 73 (20,2) 125 (37,1) 28,01 0,0000 2 1,3 Età del primo uso 19±5 18±4 19±4 0,17 0,8300 Età dell uso continuativo 22±6 21±5 21±4 2,64 0,0700 Durata della dipendenza (mesi) 76±64 99±84 125±91 16,22 0,0000 1 2; 2 3 Età del primo trattamento 26±6 25±5 26±6 4.82 0,0083 2 3 Latenza di trattamento (aa) 4±4 4±4 6±5 12.15 0,0000 1 3; 2 3 Fra parentesi sono riportate le percentuali ECA. Certamente il reclutamento del campione in un setting psichiatrico (noto per la sua attenzione alla tossicodipendenza da eroina) ha condizionato queste differenze rispetto agli studi soprariportati. I disturbi dell umore sono, dunque, nel nostro campione di eroinomani con doppia diagnosi il cluster maggiormente rappresentato. Il valore da noi rilevato si situa in posizione intermedia riguardo alla prevalenza lifetime dei soggetti valutati durante un trattamento metadonico che è compresa fra il 70-90% (Hendriks, 1971; Khantzian and Treece, 1979; Jainchill et al., 1986). Tuttavia, nei pazienti all ingresso in trattamento queste percentuali oscillano tra il 34-54% (Brienza et al., 2000) e sono, dunque, ben inferiori a quella del presente studio. Il rapporto disturbo bipolare-depressione ricorrente è, inoltre, nel nostro caso 0,56: superiore a quanto evidenziato in altri studi (Rounsaville et al., 1982b; Mirin et al., 1988; Mirin and Weiss, 1991). La presenza di schizofrenia è stimata negli eroinomani intorno all 11-19% (Rounsaville et al., 1980), in linea con i nostri dati. I disturbi d ansia sono rari negli eroinomani al di fuori della sindrome d astinenza (Haddox and Jacobson, 1972; Korin, 1974) e comunque diagnosticabili in circa il 10% (Rounsaville et al., 1982b), più o meno come nei nostri dati. Nel nostro campione, quindi, la doppia diagnosi è rilevabile nel 50% dei casi, in accordo con i dati della letteratura; tuttavia, la suddivisione diagnostica se ne discosta per l alta percentuale di disturbi dell umore con un rapporto disturbo bipolare/non bipolare a vantaggio di quest ultimo, ma con un odd ratio testimoniante una maggiore proporzione di disturbo bipolare. Dati non in contrasto con la letteratura si rilevano per la diagnosi di schizofrenia e per il cluster diagnostico dei disturbi d ansia. Sul piano della primarietà del disturbo mentale o della tossicodipendenza, approssimativamente due terzi dei nostri eroinomani con doppia diagnosi sviluppano una malattia mentale dopo la tossicodipendenza, mentre un terzo, caratterizzato anche da una minore età anagrafica, sviluppa una dipendenza dopo l inizio della malattia mentale. Questi dati sono in forte controtendenza con la revisione della letteratura operata da Kessler, per il quale, nella stragrande maggioranza dei soggetti in doppia diagnosi, il disturbo psichiatrico precederebbe la tossicodipendenza (Wittchen et al., 1996; Merikangas and Stevens, 1998; Swendsen and Merikangas, 2000; Sareen et al., 2001; Kessler et al., 2003; Kessler, 2004). Secondo Kessler (Kessler, 2004), dunque, i soggetti in doppia diagnosi tenderebbero ad essere primariamente malati mentali che svilupperebbero poi tossicodipendenza per molte sostanze compreso l alcol e la nicotina. I pazienti di questo studio sono, invece, tutti dipendenti da eroina all ingresso in trattamento. Tuttavia, occorre considerare che i nostri eroinomani utilizzano molte altre sostanze d abuso. Nel nostro campione vi è un forte uso di cannabinoidi (7 pz su 10), di cocaina (6 pz su 10), ma anche di alcol (4 pz su 10). Quindi possiamo affermare che la secondarietà del disturbo mentale non è certamente da imputare all eroina in quanto tale. Sempre secondo Kessler, la progressione da disturbo mentale a tossicodipendenza sarebbe più frequente nelle donne e per i disturbi d ansia. Un trend opposto viene segnalato per i disturbi dell umore che correlerebbero con il sesso maschile e in maniera meno forte con la primarietà psichiatrica (Hahesy et al., 2002). In questo studio, invece, non si rileva, nella doppia diagnosi, una correlazione fra genere e primarietà psichiatrica o della tossicodipendenza. Tuttavia, le diagnosi sembrano mostrare lo stesso trend di correlazione relativa (i disturbi d ansia appaiono 66 MTD - It J Addict 63-64 - Giugno-Settembre 2009

essere meno frequentemente secondari alla tossicodipendenza, al contrario dei disturbi dell umore). In particolare, nei nostri dati, i pazienti schizofrenici ed ansiosi tendono ad avere primariamente una malattia mentale mentre i disturbi dell umore una tossicodipendenza. La diagnosi di disturbi dell umore è, in questo studio, fra i predittori migliori di primarietà della tossicodipendenza nei pazienti in doppia diagnosi, insieme a ripetuti fallimenti terapeutici e complicanze sul piano fisico che testimoniano una maggiore cronicità dei tossicomani che sviluppano una doppia diagnosi (Hagnell and Grasbeck; 1990; Murphy, 1990). I rapporti fra malattie mentali e tossicodipendenza sono complessi. Nel campo delle psicosi, esiste certamente una correlazione tra uso di psicostimolanti e sintomi psicotici (Brady et al., 1991; Satel and Edell, 1991; Caton et al., 2005; Schuckit and Saunders, 2006) anche in assenza di una vulnerabilità psichiatrica dei soggetti (Bartlett et al., 1997). Tale correlazione è anche inducibile sperimentalmente (Angrist and Gershon, 1970; Griffith, 1970; Bell, 1973; Janowsky and Risch, 1979; Angrist, 1995; Kalayasiri et al., 2006). Tuttavia, i sintomi indotti dalle sostanze d abuso sono spesso fugaci e solo raramente persistono a lungo condizionando psicosi a lungo termine anche con fasi maniacali (Lucas and Weiss, 1971; Reichart and Nolen, 2004; Gelperin and Phelan, 2006; Mosholder, 2006; Phelan, 2006a; Phelan, 2006b; Ross, 2006). Lo stesso dicasi per l uso di cannabinoidi, in cui depersonalizzazione e derealizzazione sono sintomi frequenti (Thomas, 1996), spesso associati con allucinazioni e deliri (Solomons et al., 1990; Chaudry et al., 1991; Wylie et al., 1995; Hall et al., 2004). I cannabinoidi sono stati accusati anche di indurre schizofrenia, tuttavia le ricerche al riguardo non hanno fornito indicazioni conclusive (Andreasen et al., 1987; Arseneault et al., 2002; Van Os et al., 2002; Zammit et al., 2002; Degenhardt et al., 2003). In questo studio la schizofrenia sarebbe più una diagnosi prevalente nei soggetti in doppia diagnosi a primarietà della malattia mentale e meno il risultato dell uso delle sostanze. I risultati sarebbero congrui con la teoria dell automedicazione di Khantzian (Khantzian, 1977). Khantzian (Khantzian, 1985) ha formulato un ipotesi autoterapica (self-medication hypothesis) del disturbo da uso di sostanze, con particolare riferimento all eroina e alla cocaina. Egli propone che gli specifici effetti psicotropi di queste sostanze interagiscano con disturbi psichici e stati di sofferenza emotiva in modo da renderle compulsivamente necessarie per individui suscettibili. Gli individui selezionano autonomamente le diverse sostanze sulla base dell organizzazione di personalità e degli squilibri della sua struttura. Questa ipotesi è suffragata dall osservazione che in eroinomani depressi trattati con antidepressivi (doxepina) vi sia una significativa riduzione del craving (Woody et al., 1985) e da una serie di evidenze cliniche su individui dipendenti da psicostimolanti, ipnotico-sedativi e oppiacei che mostravano quadri fobici e depressivi. Rounsaville e collaboratori sono stati i primi a concludere che i loro risultati erano concordanti con le teorie cliniche di Khantzian (Khantzian, 1985) e Wurmser (Wurmser, 1982), cioè che i tossicodipendenti depressi usavano gli oppiacei nel tentativo di realizzare un autoterapia contro uno stato di malessere psichico intollerabile (Rounsaville et al., 1982a). Quindi, secondo Khantzian, piuttosto che essere alla ricerca di evasione, euforia o autodistruzione, i tossicodipendenti sarebbero alla ricerca di una terapia per una serie di problemi psichici e stati emotivi che sono fonte di disagio. Nonostante questo tentativo sia alla fine destinato a naufragare, dati il rischio e le complicanze a lungo termine, queste sostanze li aiuterebbero a gestire stati emotivi stressanti e una realtà altrimenti vissuta come non gestibile e soverchiante. In effetti, soggetti schizofrenici potrebbero trovare nell eroina una sostanza in grado, inizialmente, di lenire i sintomi psicotici e l ansia di frammentazione (Khantzian, 1990; Weiss and Mirin, 1985; Rauch, 2000; Clouet, 1982). L utilizzo continuativo di eroina porterebbe poi all instaurarsi di una dipendenza (doppia diagnosi). Questa ipotesi è corroborata dall osservazione dello scarso numero di pazienti psicotici durante il mantenimento metadonico che può essere interpretato come un effetto di mascheramento della primarietà della psicosi nella doppia Tabella 4 Predittori di primarietà della tossicodipendenza in eroinomani con doppia diagnosi Predittori OR Min Max p Complicanze fisiche (numero) 1,36 1,20 1,52 0,0004 Già trattato (si) 1,32 1,08 1,56 0,0280 Diagnosi di schizofrenia 0,52 0,09 0,95 0,0035 Diagnosi di depressione ricorrente 1,56 1,25 1,87 0,0074 Diagnosi di spettro bipolare 1,52 1,13 1,91 0,0385 Statistiche: chi quadro 39, 64; df 5; p<001 MTD - It J Addict 63-64 - Giugno-Settembre 2009 67

diagnosi (Wurmser, 1974; Berger et al., 1980; Mueser et al., 1990; Mckenna, 1973; Khantzian, 1980). Lo stesso concetto può essere utilizzato per i disturbi d ansia che, nel nostro studio, appaiono primariamente legati alla malattia mentale negli eroinomani in doppia diagnosi (Verebey, 1982). La specificità dell uso di sostanze in funzione anti-ansia è stata più volte osservata (Ogborne et al., 2000; Gandhi et al., 2003; Tournier et al., 2003), tuttavia il problema è ancora irrisolto (Aharonovich et al., 2001). Nel predire la primarietà psichiatrica nella doppia diagnosi fra i disturbi d ansia e la schizofrenia questo studio affida un fattore predittivo maggiore alla schizofrenia con un odd ratio di 0,52 rispetto al disturbo d ansia. La relazione fra disturbi dell umore e tossicodipendenza è complessa. Certamente una disregolazione affettiva può essere un fattore predisponente alla tossicodipendenza e portare all addiction (Akiskal et al., 1995; Perugi et al., 2002; Camacho and Akiskal, 2005; Maremmani et al., 2006). Tuttavia, non stupisce che alterazioni dell umore possano essere secondarie ad alcune presentazioni cliniche della tossicodipendenza (intossicazione o astinenza) (Birnbaum et al., 1983; Brown and Schuckit, 1988; Mueller et al., 1994; Schuckit et al., 1997a; Schuckit et al., 1997b; Brook et al., 2002; Hesselbrock et al., 2003; Gilder et al., 2004; Conner et al., 2005). I pazienti bipolari abusano maggiormente di sostanze quali alcol, stimolanti e cannabinoidi (Estroff et al., 1985; Regier et al., 1990; Maremmani et al., 2000) che contribuiscono a peggiorare la gravità della malattia (Strakowski et al., 1996; Strakowski et al., 1998; Strakowski et al., 2000a; Strakowski et al., 2000b). Tuttavia, la frequente associazione di eccitamento indotto da sostanze e presenza di una specifica disposizione al disturbo bipolare rendono difficile distinguere fra ipomania spontanea e indotta (Perugi and Akiskal, 2002) e pongono dubbi sulla reale esistenza della categoria del DSM disturbi dell umore indotti da sostanze (Akiskal and Pinto, 1999; Akiskal et al., 2003). In questo studio i disturbi dell umore sono più frequenti negli eroinomani in doppia diagnosi, nei quali la tossicodipendenza è stata diagnosticata come primitiva. La teoria dell automedicazione non si applicherebbe, dunque, ai disturbi dell umore, specialmente a quelli dello spettro bipolare. In questi casi l instaurarsi della tossicodipendenza soprattutto in persone con particolari precursori psichici (ciclotimia, discontrollo degli impulsi, ansia) potrebbe (anche a causa del fenomeno del poliabuso) comportare una destabilizzazione delle condizioni psichiche del soggetto risultanti in un decorso caratterizzato dalla copresenza di un disturbo dell umore (Maremmani et al., 2006; Pani et al., 2009). Sul piano della differenziazione fra eroinomani con doppia diagnosi a primarietà della malattia mentale o della tossicodipendenza non esistono in letteratura studi specifici con i quali operare un confronto. I nostri dati evidenziano come i tossicomani con progressione dalla tossicodipendenza alla malattia mentale siano più svantaggiati sul piano economico, lavorativo e legale, più gravi sul piano somatico e con un maggior numero di trattamenti falliti. La durata della dipendenza è maggiore, ma l età del primo trattamento minore. La progressione dalla tossicodipendenza alla malattia mentale condiziona dunque un quadro più grave ed un più precoce ingresso in trattamento. La primarietà della malattia mentale o della tossicodipendenza non sembra invece influenzare in modo diverso il poliabuso maggiormente presente nei soggetti con doppia diagnosi. Infine, questo studio offre alcuni spunti sul piano terapeutico. Le conclusioni di Kessler (Kessler, 2004) sulla primarietà della malattia mentale rispetto alla tossicodipendenza, ovviamente, rimarcano l importanza del trattamento della malattia mentale primitiva che inizia in età molto giovanile (con le difficoltà legate al suo riconoscimento) e degli interventi idonei a prevenire l uso di sostanze in questi pazienti che andrebbero considerati essenzialmente dei malati mentali (Kessler, 2004). I dati del presente studio, invece, rimarcando la secondarietà della malattia mentale, fanno propendere per un intervento terapeutico primariamente centrato sulla tossicodipendenza e poi sulla componente psichiatrica come proposto da Maremmani e collaboratori (Maremmani et al., 2006). 5. Conclusioni In questo campione, in cui la presenza di doppia diagnosi risulta in linea con la letteratura, la maggioranza dei soggetti (i due terzi) mostra una progressione dalla tossicodipendenza alla malattia mentale. Tale progressione condizionerebbe una peggiore evoluzione della malattia che si rifletterebbe sul piano economico, somatico, lavorativo, legale ed un maggior numero di fallimenti terapeutici. Il quadro clinico sarebbe più grave e porterebbe ad un più precoce ingresso in trattamento. La cronologia della doppia diagnosi appare correlata anche alla diagnosi psichiatrica associata. Gli eroinomani con doppia diagnosi e primarietà della malattia mentale sarebbero più frequentemente schizofrenici e appartenenti al cluster ansioso; quelli con primarietà della tossicodipendenza apparterebbero più frequentemente al cluster dei disturbi dell umore. Non sarebbe dunque confermata la predominanza in letteratura della progressione dalla malattia mentale alla tossicodipendenza e la teoria dell automedicazione sarebbe confermata solo per i pazienti schizofrenici e del cluster ansioso. Sul piano terapeutico la prevalenza della secondarietà della malattia mentale rispetto alla tossicodipendenza suggerirebbe un inversione di rotta nel trattamento dei soggetti con doppia diagnosi privilegiando, in prima istanza, il trattamento della dipendenza da eroina. 68 MTD - It J Addict 63-64 - Giugno-Settembre 2009

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