scheda 04.05 Chirurgia
Cos è Il servizio di di MediClinic fornisce i trattamenti chirurgici più moderni ed avanzati per la cura dell insufficienza venosa cronica. I trattamenti proposti sono scelti in base alle linee guida stabilite dalle società scientifiche internazionali più autorevoli. L obiettivo del servizio è la gestione della patologia venosa cronica in modalità mini-invasiva. Tutti gli interventi si svolgono nelle moderne 04.05 pag. 2 sale operatorie di MediClinic da professionisti qualificati con esperienza pluriennale. In particolare, l équipe di Chirurgia Flebologica di MediClinic fornisce servizi sanitari quali: la diagnostica vascolare non invasiva; la chirurgia Flebologica; la riabilitazione vascolare; il trattamento e la prevenzione della malattia tromboembolica.
A chi si prescrive VALVOLA VENOSA L attività di di MediClinic è strettamente legata a quella dell Ambulatorio Specialistico di Angiologia, che fornisce servizi diagnostici di altissimo livello in campo flebologico. A tutti i pazienti che presentano i sintomi e i segni dell insufficienza venosa cronica (IVC) viene consigliato un ecocolordoppler degli arti inferiori. In particolare questi sintomi e segni si riassumono nell elenco sottostante: Teleangectasie e Venulectasie Varici visibili e palpabili Pesantezza e stanchezza degli arti inferiori Crampi notturni 04.05 pag. 3 Edemi declivi Prurito Dolore fino alla claudicazione venosa Ipodermite Pigmentazioni cutanee Eczemi varicosi Varicorragie Ulcere Qualora l ecocolordoppler degli arti inferiori evidenzi la presenza di insufficienza venosa cronica, a seconda della gravità della patologia verrà prescritto il miglior trattamento medico che può andare dall elastocompressione alla terapia medica e quella chirurgica più adatta al problema del paziente. APERTA CHIUSA
Obiettivi L obiettivo primario di MediClinic è quello di fungere da punto di riferimento nazionale e internazionale per la diagnosi e il trattamento delle patologie flebologiche, la formazione e il training di specialisti del settore, la ricerca scientifica e la continua innovazione tecnologica L obiettivo dell équipe di Chirurgia Flebologica coordinata dal Dott. Dimitrios Kontothanassis è quello di fornire trattamenti mini-invasivi che rispettino le linee guida internazionali in materia, in particolare quelle divulgate dall American Venous Forum (AVF) e dalla Society of Vascular Surgery (SVS). Scopo di MediClinic è quello di promuovere la qualità e l innovazione nella flebologia clinica e nella scienza Flebologica. Il paziente viene valutato in maniera olistica per poter garantire l erogazione di una prestazione sanitaria appropriata utilizzando tecnologie, strutture diagnostiche e tecniche 04.05 pag. 4 terapeutiche d avanguardia. L obiettivo primario di MediClinic è quello di fungere da punto di riferimento nazionale e internazionale per la diagnosi e il trattamento delle patologie flebologiche, la formazione e il training di specialisti del settore, la ricerca scientifica e la continua innovazione tecnologica. MediClinic garantisce ai suoi assistiti quei principi etici e deontologici finalizzati all offerta di un trattamento d eccellenza, senza applicare le regole della spending review oppure le logiche del risparmio economico a scapito di una prestazione di qualità. Trattamenti Quando è possibile eseguire un intervento chirurgico laser, questa tecnica è da preferirsi rispetto a tutte quelle menzionate Le tecniche chirurgiche adottate possono essere riassunte in due grandi categorie: quelle TRADIZIONALI e quelle ENDOVASCOLARI. Quelle tradizionali vengono rappresentate per la stragrande maggioranza dalla legatura e stripping dell asse safenico malato (vena grande o piccola safena), la chirurgia conservativa del tronco safenico (acronimo C.H.I.V.A.), le tecniche ambulatoriali A.S.V.A.L.. Le tecniche endovascolari si dividono in termiche e tumescenti (laser, radiofrequenza e vapore) e in non termiche e non tumescenti (scleroterapia, colla di cianoacrilato, schiuma sclerosante, ablazione meccanico-chimica). Rispettando le più rigide linee guida internazionali e in ottemperanza a tutte le evidenze mediche pubblicate, quando è possibile eseguire un intervento chirurgico laser, questa tecnica è da preferirsi rispetto a tutte quelle menzionate. TECNICHE ENDOVASCOLARI TERMICHE E TUMESCENTI 1 - Laser Questa tecnica prevede l occlusione della vena safena malata e non la sua asportazione. Il procedimento consiste nell introdurre all interno della vena, mediante tecnica percutanea, una fibra laser e attraverso la trasmissione di calore, ottenere l occlusione della stessa. La vena obliterata verrà completamente riassorbita dall organismo nell arco di pochi mesi. Questa tecnica è miniinvasiva in quanto non richiede incisioni chirurgiche e punti di sutura e si esegue in anestesia locale. L assenza di traumi e del dolore causati dall intervento chirurgico tradizionale permette una rapida ripresa dell attività e un comfort post-operatorio decisamente ottimale. Non tutti i pazienti possono essere trattati con tali tecnologie, motivo per
04.05 pag. 5 Vena grande safena appena obliterata con tecnica laser - Scansione trasversale Vena grande safena appena obliterata con tecnica laser - Scansione longitudinale 2 - Radiofrequenza La tecnica è sovrapponibile a quella del laser, ma la sostanziale differenza sta nel generatore di calore che in questo caso è un microprocessore che produce onde elettromagnetiche. La temperatura viene in questo caso trasmessa alla parete della vena da trattare attraverso un catetere particolare assistito da un generatore. L effetto termico sulla vena è quello di produrre il collasso immediato della parete venosa e l occlusione graduale della medesima attraverso l iperplasia dei fibroblasti e l ispessimento della parete venosa. Questa tecnica può essere utilizzata con alcuni limitazioni, per esempio per vene molto brevi e di diametro modesto. cui soltanto chirurghi esperti in questa metodica possono valutare accuratamente il caso clinico da sottoporre all intervento chirurgico per non incorrere in problemi intra-operatori. Il vero vantaggio di questa metodica è quello di poter avere un risultato in termini di recidive di varici molto basso e nettamente inferiore alla tecnica dello stripping e delle altre metodiche (scleroterapia, C.H.I.V.A.). Il ritorno alla vita lavorativa è pressoché immediato, per cui si tratta di una tecnica adatta per le persone con attività professionale intensa ma nello stesso tempo grazie alla sua mini-invasività può essere considerata la scelta per le persone adulte e anziane nonché per le donne giovani in quanto il risultato cosmetico è eccellente.
04.05 pag. 6 Arto inferiore prima del trattamento endovascolare Arto inferiore dopo il trattamento endovascolare TECNICHE ENDOVASCOLARI NON TERMICHE E NON TUMESCENTI Scleroterapia ecoguidata (ecosclerosi) Pur essendo una tecnica molto diffusa a livello ambulatoriale, questa metodica non è stata validata dalle linee guida internazionali della EVF (European Venous Forum) e della ESVS (European Society for Vascular Surgery) come tecnica efficace per il trattamento della vena safena magna. Il suo utilizzo prevede una iniezione di sostanze chimiche sclerosanti in forma pura o sotto forma di schiuma (scleromousse) le quali determinano una tromboflebite chimica controllata che porta gradualmente alla chiusura del vaso. Il procedimento è semplice e di rapida esecuzione, ma i risultati a breve e medio termine non hanno documentato l efficacia dei risultati clinici dello stripping, della tecnica laser e della tecnica a radiofrequenza. L utilizzo di questa tecnica è prevalentemente di tipo ambulatoriale ed estetico per trattare piccole vene varicose. Oltre alle recidive di varici, la scleroterapia presenta una serie di rischi, seppur rari, che tuttavia comprendono: discromia della pelle chiusura incompleta della vena reazioni allergiche trombosi necrosi tissutale ulcere cutanee di piccola taglia Colla di Cianoacrilato Questa metodica è di recente introduzione nel panorama delle tecniche chirurgiche utilizzate per la flebologia e prevede l iniezione ecoguidata e attraverso un apposito catetere endovascolare di colla all interno del tronco della vena grande o piccola safena. L effetto chimico immediato è quello dell obliterazione del vaso. La tecnica non prevede un anestesia ma i risultati a distanza di un anno sembrano decisamente peggiori in termini di successo e complicanze rispetto alle metodiche menzionate in precedenza. I costi per adesso sono estremamente superiori addirittura a quelli del laser e della radiofrequenza. Ablazione meccano-chimica Questa novità nel settore della Chirurgia Flebologica prevede una distruzione meccanica dell intima del vaso attraverso un catetere endovascolare rotazionale. In concomitanza del danno meccanico endoteliale si aggiunge l iniezione di liquido sclerosante che mira alla distruzione dell endotelio venoso quindi all obliterazione del vaso. È una metodica
04.05 pag. 7 di facile utilizzo assistita ecograficamente e non prevede l anestesia locale. Essendo di recentissima introduzione i risultati a breve termine non permettono una buona valutazione anche se risultano peggiori a quelli del laser. I costi anche in questo caso sono ampiamente superiori alle metodiche laser e a radiofrequenza. TECNICHE TRADIZIONALI Legatura alta e stripping della vena safena È la tecnica tradizionale più usata per il trattamento dell insufficienza venosa cronica. Consiste nell eseguire un incisione a livello inguinale per l isolamento della vena safena magna oppure a livello del poplite per l isolamento della vena piccola safena. La vena viene incannulata con una sonda chiamata stripper la quale viene fatta fuoriuscire dalla pelle attraverso una controincisione distale. L asportazione della vena safena o stripping permette l eliminazione del vaso varicoso quindi conduce alla risoluzione dei sintomi dell IVC. A completamento dello stripping vengono eseguite multiple incisioni sulla pelle attraverso le quali vengono asportate le collaterali varicose. La tecnica anestesiologica prevalentemente adottata per questa metodica è l anestesia spinale. Nonostante il risultato clinico in termini di efficacia sia pressoché uguale al laser nel breve e nel medio termine, questa tecnica risulta decisamente più traumatica, dolorosa e poco cosmetica. Valutando i risultati a lungo termine il tasso di recidive è circa 10 volte superiore rispetto a quella del laser e della radiofrequenza, motivo per cui a livello europeo è considerata una tecnica ormai superata e obsoleta. Flebectomie-A.S.V.A.L. In molti casi la diagnostica vascolare ecocolordoppler può documentare la presenza di vene varicose sporgenti e visibili all occhio nudo sotto la pelle che in realtà sono rami di un tronco safenico sano. In questi casi si può procedere alla sola eliminazione di queste vene per prevenire il peggioramento clinico del paziente e per preservare il tronco safenico ancora sano. La flebectomia consiste nella la rimozione di una vena attraverso una piccola incisione in anestesia locale. Un piccolo uncino viene inserito attraverso la pelle anestetizzata e attraverso lievi movimenti di trazione si agganciano i rami varicosi e si asportano. Questa procedura può essere fatta in combinazione con il trattamento dell asse safenico principale. La tecnica anestesiologica utilizzata è quella dell anestesia locale lungo le varicosità.
04.05 pag. 8 C.H.I.V.A. È la sigla che indica un trattamento conservativo emodinamico ambulatoriale per la cura dell insufficienza venosa. Il tronco safenico (grande o piccola safena) non viene né asportato né chiuso ma conservato. Attraverso una strategia accurata si eseguono alcuni tagli e quindi delle legature per l asportazione di collaterali safeniche varicose e per l interruzione della comunicazione del giunto safeno-femorale o safenopopliteo. Secondo tutte le linee guida internazionali questa metodica trova un utilizzo inferiore all 1% dei casi e deve essere eseguita da chirurghi estremamente competenti con ottima conoscenza nella diagnostica vascolare ultrasonografica (ecocolordoppler), attraverso la quale si valuta l intera strategia del trattamento. PERCORSO CHIRURGICO La presa in carico di un paziente con malattia varicosa inizia con una visita ambulatoriale, una visita angiologica e una visita chirurgica vascolare. In alcuni casi la diagnostica non invasiva ecocolordoppler può essere associata nello stesso momento con la visita chirurgica vascolare. Una volta visitato il paziente si decide insieme la miglior strategia terapeutica, che può essere di tipo medico o chirurgico. Qualora si dovesse optare per un intervento chirurgico il paziente viene adeguatamente informato sulle procedure di intervento. L intervento richiede al massimo un ricovero ambulatoriale, cioè che comporta la dimissione del paziente dopo circa 3 ore dall intervento e comunque non oltre l orario di chiusura della clinica (non è prevista degenza notturna). Durante il periodo post-operatorio il paziente è posto sotto stretta osservazione del personale nelle confortevoli stanze appositamente allestite di MediClinic. In base alle indicazioni del chirurgo, saranno previste visite di follow-up. Le visite di follow-up sono fondamentali nel determinare se la procedura ha prodotto i risultati desiderati indipendentemente dalla procedura adottata. La malattia venosa può ripresentarsi qualche anno dopo l intervento. Per questo motivo il follow-up annuale del paziente flebopatico non è solamente consigliabile ma rappresenta una fase fondamentale della gestione della malattia.
Perché scegliere MediClinic L équipe di di MediClinic ha eseguito più di 10.000 interventi endovascolari laser con risultati di eccellenza ampiamente divulgati e documentati nella letteratura internazionale. La competenza dei professionisti che ne fanno parte è documentata inoltre dall ampio numero di articoli scientifici pubblicati sulle maggiori riviste internazionali dedicate alla ricerca in campo flebologico. Tutte le scelte terapeutiche vengono eseguite aderendo ai canoni stabiliti dalle società scientifiche internazionali più quotate. Per garantire l erogazione di prestazioni sanitarie appropriate al paziente, gli specialisti di MediClinic utilizzano tecnologie, strutture diagnostiche e tecniche terapeutiche d avanguardia. Le apparecchiature di altissima qualità e 04.05 pag. 9 sofisticazione utilizzate presso MediClinic contribuiscono a raggiungere i massimi risultati terapeutici. Allo stesso modo la modernità delle strutture in cui vengono eseguite le terapie è garanzia di sicurezza per il paziente. L alto livello di collaborazione tra l équipe di e le altre équipe di MediClinic come Angiologia, Diagnostica per Immagini, Ortopedia, Fisiatria, Fisioterapia, Podologia fa sì che la terapia chirurgica si inserire in un percorso di salute integrato composto da varie terapie, tutte volte a risolvere il problema del paziente con un approccio olistico e focalizzato sulle sue cause profonde. L équipe segue principi etici e deontologici precisi finalizzati all offerta di un trattamento d eccellenza ad ogni assistito.
04.05 pag. 10 Tempi e costi Prestazione Prezzo Durata Bendaggio triplo strato 50,00 15 minuti Medicazione avanzata complessa di ferita con estensione 10-25 cm 2 e/o profondità limitata al derma Medicazione avanzata semplice di ferita con estensione < 10 cm 2 e/o superficiale 100,00 15 minuti 80,00 30 minuti Medicazione di ferita 50,00 30 minuti Scleroterapia 70,00* 30 minuti Visita angiologica + ecodoppler 120,00 30 minuti Interventi chirurgici laser 1.000,00* 30 minuti Interventi di flebectomie/ revisione di recidive/ 800,00* 30 minuti scleromousse Piccoli interventi chirurgici senza utilizzo di laser 250,00* 30 minuti Interventi chirurgici complessi di revisione o 2.000,00* >60 minuti interventi chirurgici bilaterali laser * a partire da Per tutte le prestazioni le liste di attesa variano da 1 a 7 giorni. Il prezzo di ciascun intervento chirurgico sarà variabile in base alle necessità di ogni paziente. I prezzi indicati possono inoltre variare senza preavviso. Per conoscere i prezzi aggiornati visitate il portale servizi all indirizzo https://portaleservizi.mediclinic.it
04.05 pag. 11 Bibliografia Agus GB, Mancini S, Magi G. for the IEWG (Kontothanassis D). The first 1000 cases of Italian Endovenous-laser Working Group (IEWG). Rationale, and long-term outcomes for the 1999-2003 period, International Angiology 2006;25:209-215 Camporese G, Bernardi E, Prandoni P, Noventa F, Verlato F, Simioni P, Ntita K, Salmistraro G,Frangos C, Rossi F, Cordova R, Franz F, Zucchetta P, Kontothanassis D, Andreozzi GM; KANT (Knee Arthroscopy Nadroparin Thromboprophylaxis) Study Group. Lowmolecular-weight heparin versus compression stockings for thromboprophylaxis after knee arthroscopy: a randomized trial, Ann Intern Med. 2008;149(2):73-82 Cosmi B, Filippini M, Tonti D, Avruscio G, Ghirarduzzi A, Bucherini E, Camporese G, Imberti D, Palareti G, Kontothanassis D; STEFLUX Investigators (Kontothanassis D). A randomized double-blind study of low-molecular-weight heparin (parnaparin) for superficial vein thrombosis: STEFLUX (Superficial ThromboEmbolism and Fluxum), J Thromb Haemost. 2012 Jun;10(6):1026-35 De Zolt P, Kontothanassis D, Labropoulos N. Incidence of Accessory Vein Reflux in the Long Term Follow-Up after Enovenous Laser Ablation of Great Saphenous Vein. XVII World Congress of the International Union of Phlebology, International Angiology, Volume 32, Oct 2013, Suppl. 1 to issue no. 5 Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, Eklof BG, Gillespie DL, Gloviczki ML, Lohr JM, McLafferty RB, Meissner MH, Hassan Murad, Padberg FT, Pappas PJ, Passman MA, Raffetto JD, Vasquez MA, Wakefield TW. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum, J Vasc Surg 2011;53:2S-48S Kontothanassis D, Bianchera G, Rampazzo L, Frego M, D Amico DF. Il trattamento delle vene varicose con EVLT (Endovenous Laser Treatment) in pazienti ad alto rischio, Società triveneta di Chirurgia, Padova, 13 December 2002, Acta Chirurgica Italica Kontothanassis D, Scuro A, Griso A, Di Mitri R. Endovenous laser treatment of varicose veins: a three-year personal experience Controversies and Updates in Vascular Surgery - Abstracts of Symposium: ambulatory techniques for varicose veins, 2006 Edizioni Minerva Medica Kontothanassis D, Di Mitri R, Ferrari Ruffino S, Zambrini E, Camporese G, Gerard JL, Labropoulos N. Endovenous laser treatment of the small saphenous vein, J Vasc Surg 2009;49:973-9
04.05 pag. 12 Kontothanassis D, Di Mitri R, Ferrari Ruffino S, Ugliola M, Labropoulos N; IEWG Group, Endovenous thermal ablation. Standardization of laser energy: literature review and personal experience, Int Angiol.2007;26(2):183-8 Kontothanassis D, De Zolt P, Labropoulos N, Endovenous Laser Ablation Follow up Study (ELAFOS). A prospective Trial to Assess Long Terme EVLA Results, XVII World Congress of the International Union of Phlebology, International Angiology, Volume 32, Oct 2013, Suppl. 1 to issue no. 5 Labropoulos N, Kontothanassis D, Gasparis AP, Tassiopoulos AK. No junctional tributary recurrence after endovenous laser or radiofrequency ablation: why high ligation can be avoided?, published in Controversies and Updates in Vascular Surgery 2008 Edizioni Minerva Medica Nicolaides AN, Allegra C, Bergan J, Bradbury A, Cairols M, Carpentier P, Comerota A, Delis C, Eklof B, Fassiadis N, Georgiou N, Geroulakos G, Hoffmann U, Jantet G, Jawien A, Kakkos S, Kalodiki E, Labropoulos N, Neglen P, Partsch P, Perrin M, Rabe E, Ramelet AA; Vayssaira M, Ioannidou E, Taft A. Management of chronic venous disorders of the lower limbs: guidelines according to scientific evidence, Int Ang 2008;27(1):1-59 save the date ISVD 2014 International Venous Course 19 th - 20 th September 2014 mediclinic - pozzonovo (pd) - Italy Directors: Dimitrios Kontothanassis (Italy), Nicos Labropoulos (USA) MediClinic è stata la sede dell ISVD International Venous Course 2013, uno degli eventi di formazione sulla chirurgia vascolare più importanti nel panorama internazionale. MediClinic srl Via IV Novembre 10/C, 35020 Pozzonovo PD tel. 0429 772906, fax 0429 772969 www.mediclinic.it