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DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL INTERVENTO

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DOCUMENTI RICHIESTI PER ISCRIZIONE AI CORSI 1. Domanda di iscrizione su modulo Regione Toscana 2. Autocertificazione del titolo di studio e livello linguistico di conoscenza lingua italiana 3. Certificato di iscrizione ad un Centro per l impiego della Regione Toscana 4. Curriculum vitae su modello formato europeo con informativa rispetto all eventuale selezione 5. informativa ai sensi di Legge in materia di protezione dei dati presonali D.L. 196 del 30.6.2003-6. Autorizzazione al Trattamento dati personali 7. Documento di identità in corso di validità 8. Codice Fiscale 9. Copia del regolare permesso di soggiorno per persone immigrate Service Management Enterprise Srl (Cod. Accred. Regionale Gr0390) Il Direttore

Anno 2017 DOMANDA DI ISCRIZIONE REGIONE TOSCANA (SCRIVERE IN STAMPATELLO) A cura dell Ente Attuatore Ammesso inizio 1. Non ammesso inizio 2. Ammesso dopo l inizio 3. TITOLO DELL INTERVENTO Addetto alla lavorazione dei prodotti e alla commercializzazione dei prodotti di carne e salumi ENTE ATTUATORE SERVICE MANAGEMENT ENTERPRISE (GR0390) MATRICOLA dddddddddd l sottoscritto/a.....nato/a il dddddddd giorno mese anno a......(..) Stato.. codice fiscale dddddddddddddddd Comune prov. CONSAPEVOLE DELLE RESPONSABILITÀ E DELLE PENE STABILITE DALLA LEGGE PER FALSE ATTESTAZIONI E MENDACI DICHIARAZIONI, SOTTO LA SUA PERSONALE RESPONSABILITÀ (ARTT. 48-76 D.P.R. 28/12/2000, N 445) DICHIARA - di essere di sesso M F di avere cittadinanza: di risiedere in via/piazza.n comune C.A.P. provincia.telefono dddd/dddddddd cellulare ddd/dddddddd e-mail... efisso numero (se la residenza è diversa dal domicilio) di essere domiciliato in via/piazza.n comune. C.A.P.. provincia telefono dddd/dddddddd prefisso di far parte del seguente gruppo vulnerabile numero 01. Appartenente a famiglia i cui componenti sono senza lavoro, senza figli a carico 02. Appartenente a famiglia i cui componenti sono senza lavoro e con figli a carico 03. Genitore solo, senza lavoro e con figli a carico (senza altri componenti adulti nel nucleo) 04. Genitore solo, lavoratore e con figli a carico (senza altri componenti adulti nel nucleo) 05. Persone disabili 06. Migranti 07. Appartenente a minoranze (comprese le comunità emarginate come i Rom) 08. Persone inquadrabili nei fenomeni di nuova povertà (leggi di settore) 09. Tossicodipendenti / ex tossicodipendenti 10. Detenuti / ex-detenuti 11. Vittima di violenza, di tratta e grave sfruttamento 12. Senza dimora e colpito da esclusione abitativa 13. Altro tipo di vulnerabilità 14. Nessuna tipologia di vulnerabilità - di essere in possesso del titolo di studio di: 00. Nessun titolo 01. Licenza elementare/attestato di valutazione finale 02. Licenza media /Avviamento professionale 03. Titolo di istruzione secondaria di II grado (scolastica o formazione professionale) che non permette l'accesso all'università (qualifica di istituto professionale, licenza di maestro d'arte, abilitazione all'insegnamento nella scuola materna, attestato di qualifica professionale e diploma professionale di Tecnico (iefp), Qualifica professionale regionale di I livello (postobbligo, durata => 2 anni) 04 Diploma di istruzione secondaria di II grado che permette l'accesso all'università 05. Qualifica professionale regionale post-diploma, certificato di specializzazione tecnica superiore (IFTS) 06. Diploma di tecnico superiore (ITS) 07. Laurea di I livello (triennale), diploma universitario, diploma accademico di I livello (AFAM) 08. Laurea magistrale/specialistica di II livello, diploma di laurea del vecchio ordinamento (4-6 anni), diploma accademico di II livello (AFAM o di conservatorio, accademia di belle arti, accademia d'arte drammatica o di danza, ISIAE vecchio ordinamento) 09. Titolo di dottore di ricerca - di avere frequentato e interrotto senza conseguire il titolo di studio, la scuola e la classe sotto indicate: - scuola media inferiore 1. 2. 3. - scuola media superiore 1. 2. 3. 4. 5. - università 1. 2. 3. 4. 5. 6. - di essere iscritto al Centro per l impiego - di. SI NO dal dddddddd - di essere nella seguente condizione occupazionale: giorno mese anno 1. in cerca di prima occupazione (chi non ha mai lavorato non studia e cerca lavoro) compilare la sezione A 2. occupato (anche chi ha occupazione saltuaria/atipica e chi è in C. I. G. ordinaria) compilare la sezione B 3. disoccupato (chi ha perso il lavoro in mobilità e C.I.G. straordinaria) compilare la sezione C 4. studente (chi frequenta un corso regolare di studi) 5. Inattivo diverso da studente (casalinga/o, ritirato/a dal lavoro, inabile al lavoro, in o servizio civile, in altra condizione) SEZIONE A IN CERCA DI PRIMA OCCUPAZIONE - di cercare lavoro: 1. da meno di 6 mesi 2. da 6 a 11 mesi 3. da 12 a 24 mesi 4. da oltre 24 mesi SEZIONE B OCCUPATO O IN C. I. G. ORDINARIA Di essere occupato presso l impresa o ente: Tipologia impresa: 1. Privata 2. Pubblica 3. P.A. Classe Dimensionale: 1. 1-9 2. 10-49 3. 50-249 4. 250-499 5. Oltre 500 Settore economico denominazione via/piazza numero civico _ _ _ località comune provincia numero di telefono _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ - di essere nella seguente condizione rispetto a: RAPPORTO DI LAVORO 01. Contratto a tempo indeterminato 02. Contratto a tempo determinato

03. Contratto di apprendistato 04. Contratto di somministrazione, a chiamata, interinale 05. Lavoro accessorio (voucher) lavoro occasionale 06. Co.co.co/co.co.pro (fino al 31.12.2015 salvo casi previsti da Legge) 07. Lavoro a domicilio 08. Autonomo 09. Altro tipo di contratto POSIZIONE PROFESSIONALE Lavoro dipendente 1. dirigente 2. direttivo - quadro 3. impiegato o intermedio 4. operaio, subalterno e assimilati Lavoro autonomo 7. imprenditore 8. libero professionista 9. lavoratore in proprio 10. socio di cooperativa 11. coadiuvante familiare SEZIONE C DISOCCUPATO, IN MOBILITÀ O C.I.G. STRAORDINARIA di essere disoccupato, 1. da meno di 6 mesi 2. da 6 a 11 mesi in mobilità o C.I.G.: 3. da 12 a 24 mesi 4. da oltre 24 mesi l sottoscritt.. dichiara infine di essere a conoscenza che l accettazione della presente domanda è subordinata all effettuazione del corso e al raggiungimento del numero di allievi previsto o, in caso di soprannumero, di essere oggetto di una selezione. allegati n. come richiesto dal bando di ammissione. Per i minori di 18 anni firma del genitore o di chi ne esercita la patria potestà DATA. FIRMA DEL RICHIEDENTE.. INFORMATIVA AI SENSI DEL CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI D.L. 196 DEL 30 GIUGNO 2003 Il Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n.196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni: 1. I dati da Lei forniti verranno trattati per le finalità previste dalla L.R. 32 del 26 luglio 2002 e sue successive modificazioni e dai Regolamenti Comunitari del Fondo Sociale Europeo 2. Il trattamento sarà effettuato tramite la registrazione in banche dati informatizzate 3. Il conferimento dei dati è obbligatorio per consentire le rilevazioni previste dalla Legge Regionale n. 32 e dai regolamenti FSE e l'eventuale rifiuto di fornire tali dati comporterà la mancata prosecuzione del rapporto. 4. I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, che non siano quelli istituzionali previsti dalla normativa di settore né saranno oggetto di diffusione a scopi pubblicitari o con altre finalità diverse dalle elaborazioni previste dalla normativa 5. Il titolare del trattamento è la Regione Toscana Giunta Regionale Settore Autorità di gestione del POR FSE 6. Il responsabile del trattamento è il Dirigente responsabile del Settore Autorità di gestione del POR FSE Regione Toscana sito web: www.regione.toscana.it. 7. Gli incaricati sono individuati negli operatori degli Enti eroganti la formazione preposti alla raccolta e alla registrazione dati, ai dipendenti degli Uffici Provinciali responsabili dell erogazione dei finanziamenti e nei dipendenti assegnati all ufficio del responsabile del trattamento. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art.7 del D.lgs.196/2003 Data.. Firma per presa visione.

AUTOCERTIFICAZIONE TITOLO DI STUDIO (Luogo e data), AUTOCERTIFICAZIONE del TITOLO di STUDIO (Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) Il/La sottoscritto/a nato/a a il C.F.: Residente in Via n. consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 DICHIARA sotto la propria responsabilità, di aver assolto di diritto dovere allo studio di esserne prosciolto di conoscere la lingua italiana in quanto lingua madre di conoscere la lingua italiana livello Cils di aver conseguito il/la (diploma, laurea, licenza media) in data presso (Istituto, scuola etc) sito in Firma del dichiarante. La presente dichiarazione non necessita dell autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonchè ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. Cod. Doc. RQ72C Edizione 2 Revisione 0 Pagina 1 di 1

Curriculum vitae per iscrizione al Corso di Formazione Progetto: IN-ARTE-MACELLAIO Addetto alla lavorazione dei prodotti e alla commercializzazione dei prodotti di carne e salumi Proposto da SME Srl - FORMAIMPRESA Srl - Anno 2017 F O R M A T O E U R O P E O P E R I L C U R R I C U L U M V I T A E INFORMAZIONI PERSONALI Nome Cognome Indirizzo Telefono E-mail Nazionalità Data di nascita ESPERIENZA LAVORATIVA Date (da a) Nome e indirizzo del datore di lavoro Tipo di azienda o settore Tipo di impiego Principali mansioni e responsabilità Date (da a) Nome e indirizzo del datore di lavoro Tipo di azienda o settore Tipo di impiego Principali mansioni e responsabilità ISTRUZIONE E FORMAZIONE Date (da a) Nome e tipo di istituto di istruzione o formazione Principali materie / abilità professionali oggetto dello studio Qualifica conseguita Livello nella classificazione nazionale (se pertinente) Date (da a) Nome e tipo di istituto di istruzione o formazione Principali materie / abilità professionali oggetto dello studio Qualifica conseguita Livello nella classificazione nazionale (se pertinente)

Curriculum vitae per iscrizione al Corso di Formazione Progetto: IN-ARTE-MACELLAIO Addetto alla lavorazione dei prodotti e alla commercializzazione dei prodotti di carne e salumi Proposto da SME Srl - FORMAIMPRESA Srl - Anno 2017 CAPACITÀ E COMPETENZE PERSONALI MADRELINGUA Lingua Italiana Capacità di lettura Eccellente Capacità di scrittura Eccellente Capacità di espressione orale Eccellente Lingua Inglese Capacità di lettura Eccellente Capacità di scrittura Eccellente Capacità di espressione orale Eccellente Altre lingue straniere (specificare) Capacità di lettura Eccellente Capacità di scrittura Eccellente Capacità di espressione orale Eccellente Conoscenze informatiche Applicativi software (Ms-Office ecc. ) Eccellente SPECIFICARE Sistemi Operativi Eccellente SPECIFICARE Reti informatiche (incluso Internet e Eccellente social media) SPECIFICARE

Curriculum vitae per iscrizione al Corso di Formazione Progetto: IN-ARTE-MACELLAIO Addetto alla lavorazione dei prodotti e alla commercializzazione dei prodotti di carne e salumi Proposto da SME Srl - FORMAIMPRESA Srl - Anno 2017 Conoscenze professionali del settore ( specificare) CAPACITÀ E COMPETENZE RELAZIONALI CAPACITÀ E COMPETENZE ORGANIZZATIVE CAPACITÀ E COMPETENZE TECNICHE ALTRE CAPACITÀ E COMPETENZE PATENTE O PATENTI ULTERIORI INFORMAZIONI ALLEGATI Domanda di iscrizione Certificazione dello status di non occupato rilasciata dai CPI Autocertificazione del titolo di studio e del livello di conoscenza della lingua italiana Documento di identità in corso di validità Codice Fiscale Regolare permesso di soggiorno per cittadini extracomunitari Autorizzazione al trattamento dati personali

Curriculum vitae per iscrizione al Corso di Formazione Progetto: IN-ARTE-MACELLAIO Addetto alla lavorazione dei prodotti e alla commercializzazione dei prodotti di carne e salumi Proposto da SME Srl - FORMAIMPRESA Srl - Anno 2017 NOTE PER CONOSCENZA DEL CANDIDATO Nel caso in cui le domande di ammissione al corso superino il numero dei posti disponibili, l organismo attuatore è tenuto a procedere alla fase di selezione la cui data, ora e luogo di svolgimento delle prove previste saranno rese note subito dopo il termine della fase di pubblicizzazione anche sul sito internet www.smeformazione.it. Le informazioni sull eventuale fase di selezione saranno comunicate al candidato, oltre che sul sito internet, per EMAIL all indirizzo riportato nel Curriculum e/o nella domanda di ammissione con almeno 5 giorni lavorativi prima dello svolgimento della prima prova. In mancanza di tale indirizzo di posta elettronica si procederà alla comunicazione con telegramma o con raccomandata A/R sempre negli stessi termini temporali previsti dalla normativa vigente DGR 635/15. Il corso di formazione si terrà dal lunedi al venerdi per almeno 25 ore a settimana ( mattina 9-13 - Pomeriggio 14-18) - lo stage avverà in alternanza alle ore di aula-laboratorio a partire dal secondo mese di formazione. Disponibilità del Candidato (porre una X) : Mattino Pomeriggio Lunedì Martedì Mercoledi Giovedì Venerdi DATA, / / FIRMA

Curriculum vitae per iscrizione al Corso di Formazione Progetto: IN-ARTE-MACELLAIO Addetto alla lavorazione dei prodotti e alla commercializzazione dei prodotti di carne e salumi Proposto da SME Srl - FORMAIMPRESA Srl - Anno 2017 INFORMATIVA AI SENSI DEL CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI -D.L. 196 DEL 30 GIUGNO 2003- Gentile Signore/Signora, desideriamo informarla che il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ) prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell art. 13 del D.lgs. n. 193/03 le forniamo le seguenti informazioni: 1) I dati da Lei forniti verranno trattati per le finalità previste dalla L.R. 32 del 26 luglio 2002 e successive modifiche, dai Regolamenti Comunitari del Fondo Sociale Europeo e per finalità didattiche ed organizzative dell organismo formativo: perfezionamento dell iscrizione, fornitura di tutti i servizi necessari per garantire il suo diritto alla formazione professionale, rilascio di attestato (se previsto), invio di comunicazioni a carattere pubblicitario sui corsi di formazione organizzati dall Agenzia, invio a soggetti terzi per agevolare l ingresso nell ambito del lavoro. 2) Il trattamento sarà effettuato tramite strumenti manuali, informatici e telematici, (compresa la registrazione nella banca dati informatizzata della Regione Toscana); 3) Il conferimento dei dati è obbligatorio per permettere le rilevazioni previste dalla L.R. n. 32 citata nel punto 1) e l eventuale rifiuto avrà come conseguenza l impossibilità a partecipare ai corsi di formazione organizzati dal nostro Organismo Formativo. 4) Sempre limitatamente a quanto di stretta competenza in relazione allo specifico rapporto intercorrente tra Lei e la nostra organizzazione, i dati personali, secondo i casi, potranno o dovranno essere comunicati ai soggetti o alle categorie di soggetti di seguito elencati: Soggetti pubblici o privati che collaborano con l Organismo Formativo per l attuazione dell attività formativa; Forze Armate ed Enti Locali per attività ispettive e di controllo, delegate espressamente agli stessi dalla Legge o che agli stessi competono istituzionalmente; Organi costituzionali o di rilievo costituzionale; Per i minorenni: i familiari o chi esercita la patria potestà. 5) Il titolare del trattamento è Service Management Enterprise Srl sede legale in Montecatini Terme (PT) Corso Roma n. 5, nella persona del rappresentante legale Sig. Diano Carlesi. 6) Il Responsabile del trattamento è la Dott.ssa Cristiana Pasquinelli (Tel. 0572.94201 Fax 0572.942024; e-mail: info@smeformazione..it) In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento ai sensi dell art. 7 del D. lgs. 196/2003 (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti) che, per Sua comodità, si riporta di seguito: 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non e' necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Data: Firma per presa visione e consegna: Una copia di questa informativa viene consegnata all interessato/a ed un altra alla SME Srl per gli usi consentiti dalla normativa. Cod. Doc. RQ72E Edizione 2 Revisione 0 Pagina 5 di 6

Curriculum vitae per iscrizione al Corso di Formazione Progetto: IN-ARTE-MACELLAIO Addetto alla lavorazione dei prodotti e alla commercializzazione dei prodotti di carne e salumi Proposto da SME Srl - FORMAIMPRESA Srl - Anno 2017 AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DATI PERSONALI AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL CODICE IN MATERIA (D.L. 196 DEL 30 GIUGNO 2003) Il sottoscritto/a nato/a a in (Nazione) il C.Fiscale: AUTORIZZA L organismo formativo SERVICE MANAGEMENT ENTERPRISE SRL al trattamento dei dati personali secondo quanto previsto dal D.Lgs 196 del 30/06/03. Per l informativa riguardante il decreto citato, si fa riferimento a quanto riportato nella domanda di iscrizione della Regione Toscana al corso IN-ARTE-MACELLAIO sottoscritta dallo/a stesso/a candidato/a in questione. Il conferimento dei dati alla SME Srl, titolare del trattamento e soggetto erogatore del corso, è obbligatorio per consentire le rilevazioni previste dalla L.R. n. 32/02 e dai Regolamenti del FSE e, l eventuale rifiuto, comporterà l impossibilità a partecipare ai corsi di formazione organizzati dal nostro Organismo Formativo. I dati saranno trattati tramite strumenti manuali, informatici e telematici (compresa la registrazione nella banca dati della Regione Toscana) e, secondo i casi, potranno essere comunicati ai seguenti soggetti: soggetti pubblici o privati che collaborano con l Organismo Formativo per l attuazione dell attività formativa; Forze Armate ed Enti Locali per attività ispettive e di controllo, delegate espressamente agli stessi dalla Legge o che agli stessi competono istituzionalmente; organi costituzionali o di rilievo costituzionale; per i minorenni: i familiari o chi esercita la patria potestà. In ogni momento la persona interessata potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento ai sensi dell art. 7 del D.lgs. 196/2003. Il Responsabile del trattamento è la Dott.ssa Cristiana Pasquinelli (Tel. 0572.94201 Fax 0572.942024; e-mail: info@smeformazione.it). Data: Firma leggibile Cod. Doc. RQ72B Edizione 2 Revisione 0 Pagina 1 di 1