DEFINIZIONE STI Infezione sessualmente trasmessa = Infezione che può essere acquisita tramite contatto sessuale
AGENTI SESSUALMENTE TRASMISSIBILI BATTERI Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Mycoplasma genitalium Treponema pallidum Gardnerella vaginalis Mobiluncus curtisii Mobiluncus mulieris Haemophilus ducreyi Calymmatobacterium granulomatis Shigella spp Campylobacter spp VIRUS Human immunodeficiency virus Herpes simplex virus Human papillomavirus Virus epatite A, B, C Cytomegalovirus Virus del mollusco contagioso Herpes virus tipo 8 PROTOZOI Trichomonas vaginalis Entamoeba histolytica Giardia lamblia FUNGHI Candida albicans e spp. ECTOPARASSITOSI Phthirus pubis Sarcoptes scabiei
ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANITÀ Numero stimato di nuovi casi di sti in adulti relativo a 4 patologie* 1999 Nord America 14 milioni Europa occidentale 17 milioni Totale mondiale: America latina e Caraibi 38 milioni Nord Africa e Medio-oriente oriente 340 milioni 10 340 milioni Africa Subsahariana 69 milioni Europa orientale e Asia centrale 22 milioni Asia dell Est e Pacifico 18 milioni Asia del Sud e del Sud-Est 151 milioni Australasia 1 milione *Gonorrea, infezione da clamidia, sifilide e trichomoniasi
Adults and children estimated to be living with HIV as of end 2005 North America 1.2 million [650 000 1.8 million] Caribbean 300 000 [200 000 510 000] Latin America 1.8 million [1.4 2.4 million] Western & Central Europe 720 000 [570 000 890 000] North Africa & Middle East 510 000 [230 000 1.4 million] Sub-Saharan Africa 25.8 million [23.8 28.9 million] Eastern Europe & Central Asia 1.6 million [990 000 2.3 million] East Asia 870 000 [440 000 1.4 million] South & South- East Asia 7.4 million [4.5 11.0 million] Oceania 74 000 [45 000 120 000] Total: 40.3 (36.7 45.3) million 00003-E-4 December 2005
Estimated adult and child deaths from AIDS during 2005 North America 18 000 [9000 30 000] Caribbean 24 000 [16 000 40 000] Latin America 66 000 [52 000 86 000] Western & Central Europe 12 000 [<15 000] North Africa & Middle East 58 000 [25 000 145 000] Sub-Saharan Africa 2.4 million [2.1 2.7 million] Eastern Europe & Central Asia 62 000 [39 000 91 000] South & South-East Asia 480 000 East Asia 41 000 [20 000 68 000] [290 000 740 000] Oceania 3600 [1700 8200] 00003-E-6 December 2005 Total: 3.1 (2.8 3.6) million
Estimated number of adults and children newly infected with HIV during 2005 North America 43 000 [15 000 120 000] Caribbean 30 000 [17 000 71 000] Latin America 200 000 [130 000 360 000] Western & Central Europe 22 000 [15 000 39 000] North Africa & Middle East 67 000 [35 000 200 000] Sub-Saharan Africa 3.2 million [2.8 3.9 million] Eastern Europe & Central Asia 270 000 [140 000 610 000] East Asia 140 000 South [42 000 390 000] & South-East Asia 990 000 [480 000 2.4 million] Oceania 8200 [2400 25 000] Total: 4.9 (4.3 6.6) million 00003-E-5 December 2005
INCIDENZA ANNUALE DELLE MTS NEL MONDO (per 100.000 abitanti tra 15 e 49 anni) M 9,4 F 9,4 M 94 F 94 M 63 F 63 M 337 F 424 M 448 F 559 M 1233 F 1539 M 548 F 685 M 94 F 94 SIFILIDE
EPIDEMIOLOGIA DELLA SIFILIDE A MILANO number of cases of early syphilis 200 150 100 50 0 1999 2000 2001 2002 year men who have sex with men heterosexuals females Cusini M Sex Transm Inf 2004
EPIDEMIOLOGIA DELLA SIFILIDE CENTRO MTS DI BOLOGNA Clinica Dermatologica Università di Bologna Lue I-II 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Uomini Ital Donne Ital Uomini Stran Donne Stran www.fisiokinesiterapia.biz
EPIDEMIOLOGIA DELLA SIFILIDE CENTRO MTS DI BOLOGNA Clinica Dermatologica Università di Bologna 60 50 Lue latente 40 30 20 10 Uomini Ital Donne Ital Uomini Stran Donne Stran 0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
INCIDENZA ANNUALE DELLE MTS NEL MONDO (per 100.000 abitanti tra 15 e 49 anni) M 1085 F 1204 M 559 F 601 M 1483 F 1467 M 915 F 976 M 2756 F 2923 M 5771 F 6547 M 3003 F 3180 M 1085 F 1204 GONORREA
N. casi (migliaia) 12 GONORREA IN ITALIA CASI NOTIFICATI ALL'ISTAT, 1955-2003 10 8 6 4 2 0 1955 1975 1995
INFEZIONI GONOCOCCICHE, PER SEDE DI DIAGNOSI: 1939 CASI (TORINO, GENOVA, LA SPEZIA, TRENTO, MILANO, BRESCIA, GORIZIA, BOLOGNA, TARANTO) 200 150 uretrite cervicite proctite faringite N. casi 100 50 0 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 2001 2002 2003
INCIDENZA ANNUALE DELLE MTS NEL MONDO (per 100.000 abitanti tra 15 e 49 anni) M 2146 F 3073 M 2146 F 3073 M 2729 F 3709 CLAMIDIA M 4003 F 4077 M 5504 F 6595 M 1993 F 1629 M 4165 F 4432 M 2146 F 3073
GH SERO-EPIDIOMOLOGY (HSV 2) 24.5% 3-25% 23% 25-50% 21-50% 20%
Infezione da HSV-2: sieroprevalenza in adulti 15,0% (987 soggetti di età> 20 anni della popolazione generale di Genova, Roma, Lecce) 5,5% 9,9% Studio IHF Sieroprevalenza HSV-1 e HSV-2, 2000-01
INFEZIONE DA HUMAN PAPILLOMAVIRUS EPIDEMIOLOGIA Più comune patologia MTS: 30 milioni di nuovi casi ogni anno. Popolazione femminile: la prevalenza è direttamente proporzionale al numero dei partner e inversamente proporzionale all età del primo rapporto sessuale Popolazione maschile: il 60-76% dei partner di donne con CIN è portatore di HPV (67% presenta condilomi, 33% asintomatico), alta concordanza tipi HPV nella coppia Popolazione omosessuale: prevalenza dell infezione costatante per fasce d età, infezione subclinica (genitale 16%,anale 33%), Solo 17% di concordanza tra tipi di HPV nelle coppie stabili
Genital Warts UK: 67,000 diagnoses in 2001 USA: 240,000 first visits in 2000 Italy: 2,000 diagnoses in 2000 (STD Sentinel Surveillance System)
Condilomi acuminati (primo episodio) (Torino, Genova, La Spezia, Trento, Milano, Brescia, Gorizia, Bologna, Taranto) 900 800 700 600 n. casi 500 400 Condilomi acuminati 300 200 100 0 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 2001 2002
PROGETTO HPV IMMIGRATE 2004-2006. Centro MTS Bologna Prevalenza HPV high risk nelle immigrate e nelle italiane Prev.ital. Prev.immig. Prev.ital. 8,80% Prev.immig. 39,20% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% Prev.immig. Prev.ital. perc.prev. 39,20% 8,80%
Perché questo aumento di STI? cambiamenti abitudini sessuali nuovi contraccettivi carenze informazione/educazione inadeguatezza sistemi sanitari emigrazione immigrazione turismo prostituzione conflitti armati
GONORREA Gonorrea = flusso di seme (scolo) Una tra le più comuni MTS batteriche Circa 70 milioni nuovi casi/anno nel mondo Neisseria gonorrhoeae (gonococco), diplococco gram-negativo aerobio Uomo unico ospite Trasmissione : sessuale
PATOGENESI N.G. predilige epitelio colonnare dell uretra, il canale cervicale, il retto e la congiuntiva I batteri superano la barriera mucosa, vengono fagocitati dai PMN circolanti con abbondante produzione di pus A volte possono entrare in circolo Non si acquisisce immunità duratura
CLINICA Incubazione: 1-1 10 gg (fino a 30 gg) Nella maggior parte dei casi si hanno infezioni mucose localizzate che possono però diffondersi localmente, risalendo il tratto genito-urinario o evolvendo in sepsi Frequenti sono le forme asintomatiche
URETRITE GONOCOCCICA NELL UOMO Secrezione uretrale di materiale purulento, in genere abbondante Può accompagnarsi a: disuria, balanite, linfoadenopatia inguinale 25% secrezione scarsa (solo goccia di secreto al mattino) 10% completamente asintomatico
COMPLICANZE LOCALI NELL UOMO Balanite Piccole ulcere solitarie o multiple su cute e/o mucose con bordo frastagliato e fondo necrotico Ascessi di Littrè che interessano le ghiandole periuretrali Ascessi parauretrali Ascesso ghiandola Cowper con edema sottoscrotale e possibile stenosi prossimale Coinvolgimento uretra prossimale con minzione frequente ed ematuria terminale
GONORREA ASCENDENTE NELL UOMO Rara Prostatite : febbre, brividi, disuria, dolore addominale, prostata edematosa e dolente all esplorazione rettale Epididimite: dolore ed edema scrotale monolaterale fino all obliterazione del vaso deferente che può condurre alla sterilità Infezioni delle vescicole seminali
GONORREA UROGENITALE NELLA DONNA Sedi più colpite: cervice e canale cervicale Nel 75% si può associare uretrite Sintomi: secrezioni purulente, disuria, spotting se interessamento endometriale EOD: secrezione purulenta, eritema ed edema cervice, facile sanguinamento Oltre il 50% donne infettate è asintomatico
COMPLICANZE LOCALI NELLA DONNA Infezione delle ghiandole periuretrali di Skene con tumefazione locale e pus a livello dell orifizio dei dotti Infezione delle ghiandole labiali del Bartolino, per lo più monolaterale con dolore durante la deambulazione, eritema ed edema delle grandi labbra con evoluzione in vulvite
GONORREA ASCENDENTE NELLA DONNA NG puo diffondere dalla cervice all endometrio, alle tube, alle ovaie, alla cavità peritoneale con il quadro di MIP Interessamento endometriale con spotting Nel 10-20% salpingite: dolore addominale, nausea, vomito, febbre, neutrofilia con aumento del rischio di infertilità,, gravidanze ectopiche e dolori addominali cronici dovuti ad aderenze
GONORREA IN GRAVIDANZA Più frequente rottura prematura delle membrane, parto prematuro, corio-amniosite e aborto settico Il neonato può presentare interessamento oftalmico e gonorrea orofaringea contratte durante il passaggio nel canale del parto
OFTALMITE GONOCOCCICA DEL NEONATO Contratta o in utero o durante il parto La congiuntivite purulenta compare dopo 4-54 5 gg dalla nascita Gonfiore palpebrale, arrossamento che puo condurre ad erosioni e perforazioni corneali, glaucoma, cecità NB: tutti i neonati sono sottoposti alla profilassi CREDE (instillazione negli occhi di soluzione acquosa di nitrato di Ag all 1% o di eritrocina in collirio)
GONORREA NEI BAMBINI Nelle bambine è solitamente sintomatica con interessamento della mucosa vaginale, secrezione purulenta, arrossamento, edema, disuria, prurito e dermatite irritativa delle cosce Igiene precaria Indagare su abuso sessuale
GONORREA RETTALE Più frequente negli omosessuali Secrezione rettale e dolore Più spesso asintomatica nella donna
GONORREA FARINGEA L infezione è il risultato di rapporti orogenitali Il bacio non è a rischio La maggioranza dei pazienti è asintomatica Talora faringite, voce rauca
CONGIUNTIVITE GONOCOCCICA DELL ADULTO Aggressiva ma rara Dovuta ad autoinoculazione Spesso associata ad uretrite Lacrimazione, bruciore, fotofobia poi congiuntivite purulenta
INFEZIONE GONOCOCCICA DISSEMINATA Colpisce circa 0.5-3% dei pazienti Più frequente nella donna Quadro clinico: febbre intermittente, dolori articolari (poliartriti asimmetriche che interessano per lo più polsi, dita, caviglie e ginocchia), tenosinoviti, pustole cutanee lenticolari circondate da alone eritematoso Complicanze: epatite, endocardite, meningite
Uretrite da Neisseria meningitidis Carriage asintomatico faringeo di N. meningitidis Prevalenza variabile nella popolazione secondo zone geografiche (Italia 20%) Sintomatologia clinica sovrapponibile alla gonorrea classica Esame microscopico sovrapponibile Diagnosi differenziale con esame colturale Stessa terapia Adeguato counseling Contagio per rapporti orogenitali Sterilizzazione faringea dei contatti?
GONORREA - DIAGNOSI Clinica (solo in caso di uretrite maschile) Diagnosi differenziale con le altre uretriti da Chlamydia trachomatis : talora secrezione abbondante e purulenta frequente coinfezione, ma diverso periodo d incubazione da Tricomonas vaginalis: goccia mattutina
GONORREA - DIAGNOSI Esame microscopico diretto: le secrezioni vengono strisciate con il vetrino, fissate con il calore e colorate: con blu di metilene : N.G. si rileva all interno dei neutrofili colorata in blu con la classica forma a chicco di caffe Con colorazione di Gram i diplococchi appaiono di colore rosso Sensibilità prossima al 100% nell uomo, minore nella donna a causa della ricchezza della flora cervicovaginale
GONORREA - DIAGNOSI Esame colturale (agar cioccolato 5% CO2): tampone uretrale - cervicale faringeo anale utile per confermare la diagnosi Da eseguire sempre nei prelievi cervicali, rettali e faringei Necessario nelle forme paucisintomatiche o asintomatiche (croniche) necessario per soprattutto per testare le sensibilità antibiotiche
GONORREA - DIAGNOSI La prova di Thompson (o dei due bicchieri) è considerata obsoleta Non è disponibile alcun test sierologico
GONORREA - TERAPIA Scarsa tendenza alla guarigione spontanea Frequente ricorso all automedicazione automedicazione Obiettivo : trattare il singolo e rompere catena contagio Preferire terapie monodose Valutare e trattare il/i partner Evitare rapporti sessuali durante la terapia Trattamento epidemiologico (se necessario) Scegliere l antibiotico l in modo corretto (antibiotico-resistenze)
ANTIBIOTICO-RESISTENZA Pressione selettiva dovuta all uso improprio degli antibiotici Due meccanismi : scarsa capacità dell l antibiotico di raggiungere il bersaglio a causa della ridotta permeabilità dell involucro batterico o all inattivazione precoce dell antibiotico modifiche del bersaglio dell antibiotico Resistenze alla penicillina : - cromosomiche (mutazioni che si traducono in aumento K minime inibenti) - plasmidiche (ceppi produttori di betalattamasi)
ANTIBIOTICO - RESISTENZA - A partire dagli anni 80 emergenza di : Ceppi di gonococco produttori di penicillinasi Ceppi con resistenze alle tetracicline mediata da plasmidi Resistenze a penicillina e/o tetraciclina mediata da cromosomi - Dagli anni 90 emergenza di resistenze ai chinolonici
ANTIBIOTICO-RESISTENZA Penicillina : sconsigliata nei PVS - tassi resistenza 20-25% 25% nei PSA - 10% in Italia (differenze geografiche) Tetraciclina : sconsigliata - sensibilità crociata Ciprofloxacina : resistenze emergenti (più comune in Asia ma diffusa in modo ubiquitario) - sconsigliata come prima scelta
ANTIBIOTICO-RESISTENZA Epidemiologia delle antibiotico-resistenze Utilizzo di linee guida locali
GONORREA - TERAPIA Linee Guida CDC Atlanta 2006 Cefixime 400 mg os singola dose Ceftriaxone 125* mg im singola dose Ciprofloxacina 500 mg os singola dose Ofloxacina 400 mg os singola dose Levofloxacina 250 mg os singola dose In alternativa Spectinomicina 2 g im singola dose Altre cefalosporine Altri chinolonici Per il trattamento contemporaneo di C.trachomatis associare : Azitromicina 1 g os singola dose Oppure Doxiciclina 100 mg os 2v die per 7 gg
GONORREA: COUNSELING rapporti orali Infezioni asintomatiche (cervice, canale anale, faringe) Coinfezione clamidia? Condom
GONORREA - CONCLUSIONI Aumento incidenza Sottostima Facile diagnosi (valutare altri agenti eziologici) Alto potenziale diffusione (breve incubazione) Rompere la catena del contagio Scelta della terapia Prevenzione Counseling
INFEZIONI GENITALI DA CHLAMYDIA Chlamydia = mantello Chlamydia trachomatis (C. psittaci) Sierotipi A,B,Ba,C : tracoma Sierotipi D-K D K : infezioni genitali L1,L2,L3 : linfogranuloma venereo (LGV) Batterio (fino al 63 ritenuto virus) Intracellulare obbligato Ciclo biologico complesso (corpi elementari e corpi reticolari) Esclusivamente umano
EPIDEMIOLOGIA Infezioni genitali maschili (uretrite, proctite) e femminili (uretrite, cervicite, proctite) Congiuntivite Polmonite neonatale Comune MTS A maggiore rischio : adolescenti donne (incompleta maturazione cervice) Rapporti sessuali vaginali, anali, orali Diagnosticato solo il 10% delle infezioni Asintomatica nel 70% dei casi
INFEZIONI GENITALI DA CHLAMYDIA Incubazione : 2-32 3 settimane C. trachomatis parassita la cellula, dove si moltiplica e provoca lisi : infiammazione mucosa- urogenitale Talora stato di latenza (equilibrio tra difese ospite e moltiplicazione microrganismo) : infezioni latenti, paucisintomatiche, asintomatiche Sviluppo incompleto del batterio - sporadica produzione corpi elementari extracellulari (infettanti) - scarsa risposta immunitaria : infezioni ricorrenti
SINTOMATOLOGIA - UOMO Uretrite (sub-acuta) (non gonococcica) (post- gonococcica) Epididimite Prostatite Proctite Secrezione uretrale (frequente) Talora eritema meato, testicoli Disuria Dolore testicoli
SINTOMATOLOGIA - DONNA Uretrite Cervicite Proctite Disuria Secrezione cervico-vaginale vaginale Sanguinamento post-coitale o intermestruale Dolore pelvico Dolore ai rapporti
COMPLICANZE Nell uomo Edema pene Epididimite acuta Infertilità? Nella donna MIP Dolore cronico pelvico Gravidanza ectopica Infertilità
DIAGNOSI No clinica No esame microscopico Esame colturale : gold standard - coltura cellule McCoy - critica l esecuzione l del prelievo (cellule) PCR - LCR (urina) IF indiretta Test immunoenzimatici Sierologia non diagnostica (solo casi selezionati)
TERAPIA Doxiciclina 100 mg cpr x 2 x 7 giorni Azitromicina 1 g dose unica No penicillina! Nelle forme polidistrettuali o complicate e nella MIP : doxiciclina+ofloxacina+metronidazolo Terapia partner (anche se asintomatico)