RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER OPERE DI ARREDO URBANO

Marca da bollo Data di presentazione PROTOCOLLO N RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER OPERE DI ARREDO URBANO Dichiarazione del PROPRIETARIO RICHIEDENTE l sottoscritt chiede Autorizzazione Edilizia per: TARGA INSEGNA TENDA COLORITURA FACCIATA CARTELLO PUBBLICITARIO FRECCE RIFACIMENTO VETRINA VERANDA STAGIONALE SANATORIA PER OPERE SENZA AUTORIZZAZIONE ABBATTIMENTO ALBERI da realizzarsi nell edificio/area sito in Via n Fg Mapp RICHIEDENTE PERSONA FISICA Cognome nome nat a Il residente a in Via Cap. Tel. Telefax c.f. eventuale domicilio nel Comune PERSONA GIURIDICA Ragione sociale Sede legale Via cap. Tel. Telefax p.i. eventuale domicilio nel Comune rappresentante legale nat a il residente a in Via 1

A -TARGA Oggetto delle richiesta INSTALLAZIONE INTEGRAZIONE CONTENUTO INSERIMENTO IN CASELLARIO Formato A2 mm 420 X 594 A3 mm 297 X 420 A4 mm 210 X 297 A5 mm 148 X 210 A6 mm 105 X 148 Materiale OTTONE RAME ACCIAIO COTTO ALTRO (materiali naturali) Destinazione d uso dei locali Commerciale Direzionale Industriale Artigianale - Disegno quotato indicante la forma, le dimensioni il contenuto della targa - Fotografia a colori della facciata dell edificio indicante la localizzazione della targa - Atto sostitutivo di notorietà o certificazione catastale per accertare la destinazione d uso dei locali - Atto comprovante il titolo in base al quale è richiesta l autorizzazione (Nulla Osta proprietario e/o condominio ove costituito) - Nulla Osta dell Ussl per targhe relative ad ambulatori o similari - Ulteriore copia degli elaborati per trasmissione d ufficio alla Soprintendenza nel caso in cui l edificio sia vincolato ai sensi del D. Leg.vo 490/99 B TENDA INSTALLAZIONE EX NOVO SOSTITUZIONE TESSUTO SOSTITUZIONE SCRITTE PUBBLICITARIE Larghezza del marciapiede : cm Altezza della tenda/appendice dal marciapiede (min. 250 cm) - Planimetria generale indicante la localizzazione dell intervento - Disegno quotato della tenda indicante le eventuali scritte o intestazioni (le scritte sono ammesse solo sul bordo inferiore della tenda) - Fotografia a colori della facciata dell edificio indicante la localizzazione della tenda ed eventuale fotografia a colori della veduta prospettica della via - Campione del materiale e colore (non sono ammessi materiali plasticolucidi; si consiglia tessuto di colore in sintonia con la facciata dell edificio) - atto comprovante il titolo in base al quale è richiesta l autorizzazione (Nulla Osta proprietario e/o condominio ove costituito) - Duplice copia degli elaborati per trasmissione d ufficio alla Soprintendenza nel caso in cui l edificio sia vincolato ai sensi del D. Leg.vo 490/99 2

C CARTELLO PUBBLICITARIO FRECCE INSTALLAZIONE EX NOVO MODIFICA CARTELLO ESISTENTE Strada di larghezza pari a (max superficie consentita mq) Dimensione del cartello mq Ente Proprietario della strada: Amm. Comunale Amm. Provinciale A.N.A.S. - Planimetria generale (scala 1:5000) indicante la localizzazione dell intervento e le distanze - Planimetria particolareggiata indicante le distanze dal ciglio stradale (min. ml 3.00), dal successivo e/o precedente segnale segnale stradale, dal successivo e/o precedente impianto pubblicitario - Disegno quotato e colorato del cartello indicante le eventuali scritte o intestazioni - Fotografie a colori della veduta prospettica anteriore e posteriore alla zona di installazione - Nulla Osta dell Ente Proprietario della strada - Autodichiarazione, redatta ai sensi della L.4/1/1968 n.15, attestante la stabilità del manufatto D INSEGNA INSTALLAZIONE EX NOVO SOSTITUZIONE INSEGNA ESISTENTE Tipo di insegna LETTERE SCATOLATE Materiali naturali (rame, ottone, acciaio, etc.) Altri materiali Luce diretta Luce indiretta A CASSONETTO Rientrante nel sopraluce (quando la vetrina è di altezza superiore a mt. 2.50) Non rientrante nel sopraluce Luminosa Non luminosa FILO NEON Rientrante nel sopraluce (quando la vetrina è di altezza superiore a mt. 2.50) Non rientrante nel sopraluce A BANDIERA (consentita in zona tutelata solo per tabaccherie, farmacie, S.I.P) - Planimetria generale indicante la localizzazione dell intervento - Disegno quotato e colorato dell insegna indicante le eventuali scritte o intestazioni - Fotografia a colori della facciata dell edificio indicante la localizzazione dell insegna ed eventuale fotografia a colori della veduta prospettica della via - Atto comprovante il titolo in base al quale è richiesta l autorizzazione (Nulla Osta proprietario e/o condominio ove costituito) paesistica ai sensi della L.1089/39 - Ulteriore copia degli elaborati per trasmissione d ufficio alla Soprintendenza nel nel caso in cui l edificio sia vincolato ai sensi del D. Leg.vo 490/99 3

E COLORITURA FACCIATA Allegati in duplice copia - Fotografia a colori della facciata dell edificio ed eventuale fotografia a colori della veduta prospettica della via - Atto comprovante il titolo in base al quale è richiesta l autorizzazione (Dichiarazione sost. di notorietà attestante la proprietà o verbale di assemblea condominiale ove costituito) - Campioni di colori (tinte a calce) corrispondenti a quelli da eseguire sulla facciata dell edificio in oggetto - Duplice copia degli elaborati per trasmissione d ufficio alla Soprintendenza nel caso in cui l edificio sia vincolato ai sensi del D. Leg.vo n.490/99 F RIFACIMENTO VETRINA (E necessario che la documentazione progettuale relativa a questo tipo di intervento sia firmata da tecnico abilitato) Allegati in duplice copia - Fotografia a colori della facciata dell edificio indicante la localizzazione della vetrina ed eventuale fotografia a colori della veduta prospettica della via - Atto comprovante il titolo in base al quale è richiesta l autorizzazione (Dichiarazione sost. di notorietà attestante la proprietà e/o Nulla Osta condominio ove costituito) - Disegno dello stato attuale e modificato - Relazione tecnico descrittiva contenente tutte le precisazioni sul materiale e colori che si intende utilizzare - Duplice copia degli elaborati per trasmissione d ufficio alla Soprintendenza nel caso in cui l edificio sia vincolato ai sensi del D. Leg.vo n. 490/99 N.B.: Per targhe, insegne, tende, etc. vanno compilati gli appositi riquadri G VERANDA STAGIONALE Allegati in triplice copia per trasmissione ASL - Planimetria in scala 1:100 dell unità immobiliare interessata indicante quote relative e assolute e le destinazioni d uso dei locali - Relazione descrittiva dell intervento, dei materiali, dei colori e delle tecniche costruttive utilizzate - Fotografia a colori della facciata dell edificio ed eventuale fotografia a colori della veduta prospettica della via - Atto comprovante il titolo in base al quale è richiesta l autorizzazione (Nulla Osta proprietario e/o condominio ove costituito, dichiarazione sost. di notorietà attestante la proprietà ) 4

H ABBATTIMENTO ALBERI Allegati in duplice copia - Planimetria particolareggiata indicante la disposizione degli alberi da abbattere - Relazione descrittiva dell intervento indicante le motivazioni e le disponibilità ad eventuale reimpianto - Fotografia a colori degli alberi da abbattere - Copia della richiesta di autorizzazione paesistica nel caso in cui l intervento ricada in ambito sottoposto a tutela I SANATORIA PER OPERE SENZA AUTORIZZAZIONE O IN DIFFORMITA Compilare il riquadro relativo all opera da sanare, li Firma del Dichiarante 5

Valido solo se prodotto ad organi della pubblica amministrazione DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (art. 4 Legge 4 gennaio 1968 n.15) Io sottoscritt Nat a il residente in (prov. ) Via valendomi della disposizione di cui all art. 4 della L.4.01.1968 n. 15, e consapevole delle pene stabilite per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni dagli artt- 483, 495, 496 del Codice Penale, DICHIARO Sotto mia personale responsabilità che, lì FIRMA Art. 495 C.P.- Chiunque dichiara o attesta falsamente al pubblico ufficiale, in atto pubblico, l identità o lo stato o altre qualità della propria o dell altrui persona è punito con la reclusione fino a tre anni. Alla stessa pena soggiace chi commette il fatto in una dichiarazione destinata ad essere riprodotta in atto pubblico. N.B.= ai sensi dell art. 2 c.10 della L.191/ 98 La sottoscrizione di istanze da produrre agli organi della P.A. o ai gestori o esercenti di pubblici servizi non è soggetta ad autenticazione ove sia presentata in presenza di dipendente addetto ovvero l istanza sia presentata unitamente a copia fotostatica, ancorchè non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore, da inserire nel fascicolo. 6