Pag. 1 di 14 PROCEDURA PER LA PREVENZIONE ED CONTROLLO DELLA TRASMISISONE DEL Rev. n. Data Causale modifica Redatto da: Approvato da: Validato da: 01 16/01/2012 Aggiornamento Raccomandazioni Ministero Salute Dr. S. Cinalli Dr. L. Marangoni ASPP G. Andreoli DSP DSA stagione 2011-2012 il 6/09/2011 il 14/12/2011 il 16/01/2012 0 2009 Prima stesura Dr. S. Cinalli Dr. L. Marangoni ASPP G. Andreoli Distribuito il 17/01/2012 da archiviare nel capitolo: 13.1 Direzione Sanitaria Direzione Sanitaria di Presidio Direttori Unità Operative Coordinatori Unità Operative Medico Competente/Autorizzato Destinatari Tutto il personale dipendente e i lavoratori assimilati Referenti Aziendali Ditte Appaltatrici
Pag. 2 di 14 INDICE 1. OBIETTIVO... 3 2. SETTORI E PERSONALE COINVOLTO... 4 3. TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI... 4 3.1.DEFINIZIONI:... 5 4 RESPONSABILITA E AUTORITA... 5 5 DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA E DIAGRAMMA DI FLUSSO... 7 5.1 PRECAUZIONI DA ADOTTARE NELL ASSISTENZA... 7 5.2 Diagramma di flusso: sintomatologia insorta durante l orario di servizio... 11 5.3 Diagramma di flusso: sintomatologia insorta al di fuori dell orario di servizio... 12 6 ALLEGATI... 13 7 MATERIALI / DISPOSITIVI / ATTREZZATURE... 13 8 MODALITA E FASI DI APPLICAZIONE... 13 9 VERIFICA DI APPLICAZIONE: INDICATORI, TEMPISTICA DI VALUTAZIONE E REGISTRAZIONE... 13 10 RINTRACCIABILITA E CUSTODIA... 13 11 RIFERIMENTI LEGISLATIVI E BIBLIOGRAFICI... 13 12 CRITERI E TEMPISTICA DELLE REVISIONI... 14
Pag. 3 di 14 1. OBIETTIVO Il Titolo X del D.Lgs 81/08, riguardante l esposizione ad agenti biologici sul luogo di lavoro, sancisce una serie di obblighi che includono la valutazione del rischio, la messa in atto di misure tecniche, organizzative, procedurali e igieniche, l informazione, la formazione e l addestramento dei lavoratori nonché la sorveglianza sanitaria. Per gli agenti biologici classificati nei gruppi 3 e 4 è stato istituito il registro degli esposti e degli eventi accidentali custodito presso il Medico Competente. Il rischio di infezione da influenza, come peraltro il rischio legato alla presenza di qualunque agente biologico, potrebbe essere più elevato nel comparto sanità, a motivo della peculiarità dell attività lavorativa svolta. La presente procedura si integra con la per la prevenzione e la sorveglianza sanitaria degli operatori esposti a sindrome influenzale da nuovo virus del tipo A/H1N1 elaborata nel 2009. Essa si basa su alcune presunzioni che potrebbero essere modificate da nuove conoscenze o eventi. In tal caso sarà necessario adattare le indicazioni del protocollo alla nuova situazione. 1) L attuale situazione epidemiologica è di periodo post-pandemico in cui l attività dei virus è di tipo epidemico-stagionale 2) Casi e/o cluster di probabile trasmissione nosocomiale/occupazionale del virus sono stati documentati. 3) Gli operatori sanitari possono acquisire l infezione sia in comunità che sul lavoro. 4) I pazienti ricoverati per altra patologia possono acquisire l infezione in ospedale da altri pazienti, dai visitatori e dagli stessi operatori oppure manifestare nei primi giorni di ricovero l insorgenza dei sintomi della malattia acquisita in comunità. 5) La trasmissione interumana dei virus influenzali avviene per droplet, cioè per contaminazione delle mucose (naso, bocca, occhi) con le secrezioni emesse con la tosse, starnuto, ecc, compresa l inalazione di droplet di piccole dimensioni (aerosol) in prossimità della fonte, oppure, toccandosi le mucose del volto con le mani/guanti contaminati dal contatto con il paziente o con oggetti e superfici, inclusi i DPI, a loro volta contaminati dalle secrezioni del paziente. Le misure collettive ed individuali di isolamento (precauzioni standard per tutti i pazienti, di igiene respiratoria per tutti i pazienti con tosse) e le misure di isolamento da droplet sono ritenute efficaci per prevenire la diffusione.
Pag. 4 di 14 6) La contagiosità del paziente con virus influenzale è stimata durare 9 giorni (da -1 a +7 dall insorgenza dei sintomi) o, in caso di sintomatologia perdurante, fino a completa risoluzione. 7) I bambini ed i pazienti immunodepressi potrebbero eliminare il virus con le secrezioni più a lungo. 8) L incubazione è stimata in 7 giorni. Il seguente protocollo si applica a tutti gli operatori a prescindere dal tipo di rapporto di lavoro o di prestazione con l Azienda: a) gli operatori che sono direttamente coinvolti nell assistenza a persone con infezione da virus influenzale, come da definizioni di caso. b) i laboratoristi che manipolano a scopo diagnostico e/o di ricerca materiali biologici contenenti o sospettati contenere il virus influenzale potenzialmente infettante. 2. SETTORI E PERSONALE COINVOLTO Servizio Prevenzione e Protezione Rischi Direzione Sanitaria di Presidio Medico Competente / Autorizzato Direttori e/o Responsabili di UU.OO. Coordinatori di UU.OO e/o Servizi Tutti i Lavoratori dipendenti dell ACO San Filippo Neri Tutti gli Specializzandi, Tirocinanti e Frequentatori a scopo didattico e/o formativo Tutti i Lavoratori di Ditte Appaltatrici che operano all interno dell ACO San Filippo Neri 3. TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI ACO SFN = Azienda Complesso Ospedaliero San Filippo Neri DSP = Direzione Sanitaria di Presidio SPPR = Servizio Prevenzione e Protezione Rischi SAIO = Servizio Assistenza Infermieristica ed Ostetrica CTSR = Coordinamento Tecnico Sanitario e Riabilitativo U.O. = Unità Operativa DPI = Dispositivi di Protezione Individuale DVR = Documento Valutazione Rischi CPAP = Ventilazione Meccanica a Pressione Positiva delle vie aeree BiPAP = Ventilazione a Pressione Positiva Intermittente BSL2 = Livello di Biosicurezza 2
Pag. 5 di 14 3.1. DEFINIZIONI: a) esposizione non protetta: contatto con materiale contenente virus influenzale potenzialmente infettante o contatto stretto (entro un metro) e prolungato (almeno 10 minuti) con un paziente affetto, in assenza di misure di protezione. In considerazione della formazione effettuata, dei protocolli vigenti e delle misure collettive e di protezione individuali disponibili, questa modalità di esposizione dovrebbe risultare da eventi accidentali o da inosservanza delle procedure previste ed essere pertanto altamente improbabile. Rientra in tale contesto l esposizione a paziente ricoverato per altra causa, pertanto non in isolamento, che manifesti i sintomi influenzali ricompresi nella definizione di caso. b) lavoratore: dipendente dell ACO SFN con qualsiasi tipologia di contratto; c) lavoratore assimilato: studente di corsi di laurea o di specializzazione, frequentatore volontario a fini didattico formativo, che frequenta l ACO SFN. 4 RESPONSABILITA E AUTORITA 4.1 Medico di Guardia della U.O. ove si presenti il caso, anche solo sospetto: provvede a compilare il modello di Notifica di Sospetta Malattia Infettiva, e lo invia alla DSP 4.2 DSP Il medico in servizio verifica che siano adottati i provvedimenti di isolamento previsti dalle procedure codificate di isolamento (presenti sul sito aziendale - sezione CIO) e fornisce eventuali ulteriori indicazioni e chiarimenti al personale del reparto in cui si è verificato il caso, al fine di prevenire la diffusione dell infezione ad altri pazienti ricoverati o visitatori. Provvede ad inviare alle Autorità Sanitarie la Notifica di Sospetta Malattia Infettiva, e ne invia copia al SPPR. Mantiene i contatti ed i rapporti con Enti ed Istituzioni per le competenze igienico sanitarie ed epidemiologiche. 4.3 SPPR 4.3.1 Verifica che le misure di prevenzione contenute nel DVR, compreso l uso dei DPI, siano conformi a quanto previsto dalle indicazioni scientifiche e circolari ministeriali specifiche relative al virus ;
Pag. 6 di 14 4.3.2 Adegua all evento epidemico/pandemico le azioni di prevenzione da mettere in atto, soprattutto per quanto riguarda l informazione, la formazione, le procedure e l organizzazione del lavoro, l utilizzo dei DPI; 4.3.3 Provvede a promuovere ed allestire, ove i vaccini siano resi disponibili dall autorità sanitaria, la campagna di vaccinazione antinfluenzale per tutti i lavoratori dall ACO SFN, dipendenti di ditte appaltatrici, studenti dei corsi di laurea e di specializzazione e frequentatori volontari a scopo formativo e/o didattico. 4.4 Medico Competente/Autorizzato mette in atto: 4.4.1 Le misure di sorveglianza che devono essere adottate in caso di esposizione non protetta e in funzione dello stato immunologico dell esposto; 4.4.2 Effettua, ove sia reso disponibile, la somministrazione delle dosi di vaccino ai lavoratori che intendono immunizzarsi 4.5 Lavoratore (sia dipendente dell ACO SFN sia di ditte appaltatrici) o lavoratore assimilato: 4.5.1 E fortemente invitato a sottoporsi alle campagne di vaccinazione antinfluenzale stagionale/pandemica 4.5.2 se presenta febbre con temperatura > ai 38 C accompagnata da almeno uno dei seguenti sintomi: tosse, raffreddore, mal di gola, congiuntivite, diarrea, vomito, nausea, mal di testa, astenia, dolori muscolari insorti durante i 7 giorni successivi il contatto non protetto, deve seguire le seguenti indicazioni: a) Se i sintomi iniziano durante l orario di servizio all interno dell ospedale, il lavoratore deve: indossare immediatamente una mascherina di tipo chirurgico; sottoporsi a visita medica presso il Pronto Soccorso per la denuncia INAIL d infortunio lavorativo di tipo biologico, oltre ovviamente alla denuncia di sospetta od accertata malattia infettiva; essere informato delle precauzioni che deve osservare per evitare la trasmissione ad altri; lasciare il posto di lavoro ed eventualmente essere seguito in idoneo ambiente ospedaliero, secondo il giudizio del Medico di Pronto Soccorso.
Pag. 7 di 14 b) Se l insorgenza dei sintomi è riscontrata al di fuori dell ospedale, l operatore: - non deve recarsi al lavoro, - deve consultare il proprio medico curante, - deve dare tempestiva comunicazione per via telefonica al Medico Competente dell infezione virale in atto affinché questi adotti le misure necessarie per gli accertamenti a carico di altri lavoratori possibili contatti all interno dell U.O. di appartenenza, e informi la DSP per gli accertamenti di possibili contatti tra i pazienti ricoverati. Gli operatori esposti rimangono in servizio e vengono invitati alla sorveglianza sanitaria attiva con misurazione della temperatura corporea due volte al giorno, e rilevazione di altri sintomi di seguito specificati. 5 DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA E DIAGRAMMA DI FLUSSO Nelle attività assistenziali il lavoratore deve attenersi ai seguenti PRINCIPI GENERALI di PREVENZIONE: Tutti gli operatori devono applicare le Precauzioni Standard e l igiene delle mani ad ogni contatto avuto con pazienti; Tutti gli operatori devono applicare l Igiene Respiratoria con tutti i pazienti con tosse; I pazienti con tosse per i quali è escluso il sospetto di tubercolosi polmonare, inclusi i pazienti con influenza, devono essere assistiti nel rispetto delle precauzioni da droplet; Tutti gli operatori devono essere informati sulle raccomandazioni contenute nella presente procedura; Non sono indicate misure restrittive per gli operatori sanitari esposti a virus influenzale, in assenza di sintomatologia. 5.1 PRECAUZIONI DA ADOTTARE NELL ASSISTENZA Allo stato attuale delle conoscenze le misure di seguito riportate devono essere applicate per 7 giorni dall inizio dei sintomi del paziente, comunque fino alla loro risoluzione o diagnosi alternativa. Tutti i DPI utilizzati dagli operatori sono monouso.
Pag. 8 di 14 a) Al Pronto Soccorso Applicare le misure di igiene respiratoria e di igiene delle mani per pazienti e operatori. I pazienti devono essere informati sulle misure di igiene respiratoria e delle mani che devono adottare in tutte le occasioni di interazione con altri. Il paziente che risponde alla definizione di caso, o comunque abbia tosse o raffreddore, deve essere fornito quanto prima di mascherina chirurgica (compatibilmente con le condizioni cliniche e di funzionalità respiratoria), avviato per valutazione nella stanza di isolamento o nella sala di attesa dedicata in accordo con il triage effettuato. Nel colloquio diretto (faccia-a-faccia, entro 1 metro), nell esecuzione della visita medica e di altra attività assistenziale che si svolgano in stretta prossimità (entro 1 metro) dal paziente, nel trasporto del paziente al reparto o al servizio di radiologia, gli operatori devono indossare una mascherina chirurgica se il paziente indossa la mascherina chirurgica, oppure mascherina ed occhiali, guanti e sovra-camice se il paziente non è nelle condizioni di indossare la mascherina chirurgica. Nel prelievo del campione naso-faringeo gli operatori dovranno indossare, oltre a camice e guanti, un filtrante respiratorio FFP2 e gli occhiali. b) In DH/DS e in ambulatorio Applicare quanto previsto dal punto precedente e in caso di sospetta influenza che necessiti di ricovero fare accompagnare il paziente al Pronto Soccorso. c) In Radiologia Ove possibile è necessario evitare che il paziente sosti in un area di attesa, in particolare se non può indossare una mascherina. In caso che questa indicazione non possa essere seguita, è opportuno distanziare il paziente di almeno un metro dagli altri. In corso di procedura di diagnostica per immagini, nell assistenza che si svolga in stretta prossimità del paziente (entro 1 metro), gli operatori devono indossare una mascherina chirurgica se il paziente indossa la mascherina chirurgica, oppure mascherina ed occhiali, guanti e sovra-camice se il paziente non è nelle condizioni di indossare la mascherina chirurgica.
Pag. 9 di 14 d) In reparto Il ricovero in reparto deve avvenire in stanza singola, applicando, oltre alle precauzioni standard, di igiene respiratoria e di igiene delle mani, le procedure e i DPI previsti per l isolamento da droplet. Il cohorting in stanza a due letti è ammesso in caso di pazienti con diagnosi di influenza confermata dal laboratorio ed in assenza di altra patologia trasmissibile che necessiti di isolamento in stanza singola. Il paziente deve essere informato delle misure di igiene respiratoria e di igiene delle mani da adottare e fornito di una mascherina chirurgica, da sostituire ogni 24 ore, o quando se ne presenti la necessità. Prima dell ingresso nella stanza del paziente gli operatori dovranno invitare il paziente ad indossare la mascherina chirurgica. Nello svolgimento di attività assistenziali (p.es. prelievo, visita medica, etc) che si svolgano in stretta prossimità del paziente (entro 1 metro), gli operatori devono indossare, oltre ai guanti, una mascherina chirurgica se il paziente indossa la mascherina chirurgica, oppure mascherina ed occhiali e il sovra-camice se il paziente non è nelle condizioni di indossare la mascherina chirurgica. La consegna e il ritiro del vitto dovrà essere svolta dal personale di assistenza dell Azienda indossando i guanti ed applicando una scrupolosa igiene delle mani in uscita dalla stanza o dalla zona filtro, ove esistente. e) In Terapia Intensiva e Rianimazione ed in tutti i casi di esecuzione di procedure che favoriscono la formazione di aerosol, considerate a rischio di trasmissione, è consigliato un filtrante respiratorio FFP3. Esempi di procedure a rischio per le quali è opportuna una protezione di livello 3 sono: intubazione, aspirazione tracheo-bronchiale aperta, induzione espettorato, ventilazione manuale (ambu), CPAP, BiPAP e ventilazione ad alta frequenza oscillatoria, ventilazione percussiva ad alta frequenza, medicazione di tracheostomia, broncoscopia e autopsia. In tutti i contesti: prima di rendere disponibili per il paziente successivo gli ambienti che hanno ospitato un paziente con influenza, devono essere seguite le stesse indicazioni previste per gli ambienti che hanno ospitato pazienti in isolamento da droplet (sanificazione).
Pag. 10 di 14 Per i trasporto dei campioni devono essere applicate le procedure già in uso. In laboratorio, la manipolazione dei campioni deve essere effettuata secondo le procedure previste dal livello di sicurezza BSL 2. Nello svolgimento delle pulizie nella stanza del paziente gli operatori dovranno indossare i guanti ed applicare una scrupolosa igiene delle mani in uscita dalla stanza o dalla zona filtro, ove esistente.
Pag. 11 di 14 5.2 Diagramma di flusso: sintomatologia insorta durante l orario di servizio Lavoratore - Indossa immediatamente mascherina chirurgica (se patologia aerotrasmessa) - Si reca al P.S. - Trasmette al SMI la certificazione INAIL Medico di P.S. - Emette certificazione INAIL - Compila la Scheda di Notifica di Malattia Infettiva e la trasmette alla DSP DSP - Trasmette al SPPR copia della Scheda di Notifica di Malattia Infettiva - Attiva l indagine per l accertamento dei contatti con pazienti ricoverati SPPR - Avvia l indagine per individuare contatti tra personale dipendente - Trasmette l elenco dei contatti al Medico Competente Medico Competente - Avvia la Sorveglianza Sanitaria dei contatti
Pag. 12 di 14 5.3 Diagramma di flusso: sintomatologia insorta al di fuori dell orario di servizio Lavoratore - non deve recarsi al lavoro; - deve consultare il proprio medico curante, o recarsi al Pronto Soccorso; - deve darne tempestiva comunicazione telefonica al SPPR SPPR - comunica l evento alla DSP per i provvedimenti di competenza nei confronti dei pazienti presso l UO in cui ha prestato servizio il dipendente; - individua, in collaborazione col SAIO, CTSR e/o Dirigente della U.O., altri eventuali contatti tra i lavoratori, trasmettendone l elenco al Medico Competente. Medico Competente - Avvia la Sorveglianza Sanitaria dei contatti tra i lavoratori. DSP - Attiva l indagine per l accertamento e la sorveglianza sanitaria dei contatti tra i pazienti ricoverati
Pag. 13 di 14 6 ALLEGATI 7 MATERIALI / DISPOSITIVI / ATTREZZATURE Tutti i dpi in uso e ordinariamente già disponibili in ospedale, di cui deve essere mantenuta una scorta adeguata a cura di ogni coordinatore di UO 8 MODALITA E FASI DI APPLICAZIONE Applicazione immediata 9 VERIFICA DI APPLICAZIONE: INDICATORI, TEMPISTICA DI VALUTAZIONE E REGISTRAZIONE I soggetti citati nella presente procedura sono responsabili della corretta effettuazione delle funzioni e compiti Loro assegnati. I Direttori/Responsabili di UO e i Coordinatori sono responsabili della corretta applicazione di quanto previsto nella presente procedura per la propria UO, nonché responsabili di rendere edotto ogni collaboratore delle procedure da seguire. Indicatori: a) numero di dipendenti che si sottopongono a vaccinazione b) uso non corretto dei DPI c) mancata adozione delle precauzioni durante le attività assistenziali La verifica della corretta applicazione e della diffusione capillare a tutti i lavoratori della presente procedura, sarà a cura del SPPR continuativamente durante il periodo di influenza stagionale con immediata adozione delle azioni correttive per eventuali mancate o incomplete applicazioni, con report finale annuale dello stato di applicazione, dei casi occorsi, dei soggetti vaccinati in raffronto con i dati della stagione precedente. 10 RINTRACCIABILITA E CUSTODIA La presente procedura viene distribuita a tutte le UUOO dell ACOSFN; presso ciascuna UO una copia deve essere disponibile presso la stanza del medico di guardia e presso quella del Coordinatore. Il referente per la qualità dell UO deve archiviarla presso l UO, sostituendola con eventuali successive redazioni aggiornate presso ogni postazioni in cui si trova nell UO. Una copia viene archiviata nel Manuale della Qualità Organizzativa custodito in formato cartaceo presso DSP. Una copia informatica viene pubblicata sul sito aziendale dell ACOSFN collegando il file all ipertesto albero delle procedure aziendali al capitolo 13.1 11 RIFERIMENTI LEGISLATIVI E BIBLIOGRAFICI
Pag. 14 di 14 D.Lgs. n. 81 del 09 Aprile 2008 D.Lgs. n. 106 del 03 Agosto 2009 Circolari Ministero della Salute, reperibili sul sito del Ministero, negli ultimi aggiornamenti emanati 12 CRITERI E TEMPISTICA DELLE REVISIONI La presente procedura deve essere revisionata nel suo complesso a cura del SPPR: 12.a In modo continuo in periodo di influenza stagionale epidemico, in caso emergessero elementi di non facile applicabilità. 12 b A tre mesi dall attivazione deve essere effettuata una analisi della effettiva e corretta applicazione. 12.c A sei mesi dall attivazione deve essere effettuata una analisi delle segnalazioni/suggerimenti pervenuti rispetto alle procedure stabilite e devono essere computati gli indicatori per eventuali proposte di modifica della procedura ratificata 12.d A un anno dalla sua emissione devono essere verificati percorsi e modulistica in relazione all attività di monitoraggio (indicatori) effettuata e alle problematiche sollevate durante l applicazione 12.d Nel caso di modifiche delle normative di riferimento, di emanazioni di nuove linee guida, di evidenze scientifiche che comportino l aggiornamento