Pag.1 di 27 INSIEL Informatica per il Sistema degli Enti Locali S.p.A. con socio unico Sede Legale: Trieste, Via San Francesco d Assisi n. 43 GE 10-16 PROCEDURA APERTA EX ART. 60 D. LGS. 50/2016 AFFIDAMENTO DI UN ACCORDO QUADRO PER LA SOTTOSCRIZIONE DI UNA CONVENZIONE PER UNA COPERTURA COLLETTIVA AL FINE DI EROGARE PRESTAZIONI SOCIO-SANITARIE CAPITOLATO SPECIALE D APPALTO
Pag.2 di 27 INDICE 1. Definizioni... 3 2. Ambito soggettivo dell assistenza... 7 3. Prestazioni socio-sanitarie... 8 3.1. Ricovero per grande intervento chirurgico... 8 3.2. Prestazioni di alta specializazione... 9 3.3. Visite specialistiche, esami diagnostici e di laboratorio... 10 3.4. Cure e protesi dentarie... 10 3.5. Trattamenti fisioterapici riabilitativi a seguito di infortunio... 10 3.6. Protesi ortopediche ed acustiche... 10 3.7. Lenti ed occhiali... 11 3.8. Pacchetto maternità... 11 3.9. Check-up... 11 3.10. Stati di non autosufficienza consolidata... 12 3.10.1. Condizioni di associabilità... 12 3.10.2. Somma mensile garantita... 13 3.10.3. Definizione dello stato di non autosufficienza... 13 3.10.4. Schema per l'accertamento dell'insorgere di non autosufficienza... 13 3.11. Servizi di consulenza... 15 3.12. Esclusioni... 15 4. Modalità di erogazione delle prestazioni... 18 4.1. Assistenza diretta presso strutture e/o medici convenzionati... 18 4.2. Assistenza indiretta presso strutture e/o medici non convenzionati con la Cassa... 19 5. Allegato A Grandi interventi chirurgici... 22 6. Allegato B Check-up... 26
Pag.3 di 27 1. Definizioni Accertamento diagnostico Prestazione medica strumentale atta a ricercare e/o definire la presenza e/o il decorso di una malattia a carattere anche cruento e/o invasivo. Accompagnatore La persona che accompagna l Assistito permanendo all interno dell istituto di cura e sostenendo spese di carattere alberghiero (vitto e pernottamento). Assistito Il soggetto nel cui interesse viene stipulata la Convenzione, e più precisamente: il personale Dipendente di Insiel S.p.A; su richiesta eventuale e facoltativa e con costi a proprio carico, i componenti il Nucleo Familiare del Dipendente Assistenza infermieristica L assistenza infermieristica prestata da personale fornito di specifico diploma. Cassa Il soggetto che stipulerà la Convenzione con Insiel S.p.A, qualificato come Ente, Cassa o Società di mutuo soccorso avente esclusivamente fine assistenziale, di cui all'art. 51, comma 2, lettera a), del decreto del Presidente della Repubblica 22 dicembre 1986, n. 917 ed iscritto all'anagrafe dei fondi sanitari integrativi del Servizio sanitario nazionale, istituita ai sensi dell'art. 9, comma 9, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modifiche e integrazioni, e degli enti, casse e società di mutuo soccorso aventi esclusivamente fine assistenziale, di cui all'art. 51, comma 2, lettera a), del decreto del Presidente della Repubblica 22 dicembre 1986, n. 917, e successive modificazioni. Difetto fisico Deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose o traumatiche acquisite. Dipendente
Pag.4 di 27 Il soggetto che svolge attività lavorativa alle dipendenze di Insiel S.p.A con applicazione Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro per i lavoratori addetti all'industria metalmeccanica privata e alla installazione di impianti. Franchigia La somma determinata in misura fissa che rimane a carico dell Assistito. Qualora venga espressa in giorni è il numero dei giorni per i quali non viene corrisposto all Assistito l importo garantito. Indennità sostitutiva Importo giornaliero erogato dalla Cassa in caso di ricovero in assenza di richiesta di rimborso delle spese per le prestazioni effettuate durante il ricovero. Indennizzo La somma dovuta dagli Assistiti in caso di sinistro. Infortunio Ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili. Interventi chirurgici Qualsiasi atto cruento, manuale o strumentale, eseguito a fini terapeutici. Invalidità permanente Perdita o diminuzione definitiva e irrimediabile della capacità generica allo svolgimento di una qualsiasi attività lavorativa, indipendentemente dalla professione esercitata dall'assistito. Istituto di cura Ospedale, clinica o istituto universitario, casa di cura, sia convenzionata con il Servizio Sanitario Nazionale che privata, regolarmente autorizzati dalle competenti Autorità, in base ai requisiti di legge, all erogazione dell assistenza ospedaliera, anche in regime di degenza diurna, con esclusione degli stabilimenti termali, della case di convalescenza e di soggiorno e delle cliniche aventi finalità dietologiche ed estetiche. Malattia Ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio. La gravidanza è considerata a tutti gli effetti Malattia.
Pag.5 di 27 Malformazione Deviazione dal normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi per condizioni morbose congenite. Massimale La disponibilità unica ovvero la spesa massima liquidabile per ciascun assicurato o per l intero Nucleo familiare, per una o più malattie e/o infortuni che danno diritto al rimborso nell anno di validità della Convenzione. Nucleo familiare a) il Coniuge del Dipendente con un età non superiore ai 75 (settantacinque) anni; b) il Convivente more uxorio risultante dallo stato di famiglia del Dipendente con un età non superiore ai 75 (settantacinque) anni; c) il Partner unito civilmente ai sensi della L. 20-5-2016 n. 76, risultante dallo stato di famiglia del Dipendente con un età non superiore ai 75 (settantacinque) anni; d) i Figli del Dipendente, o del Coniuge, o del Convivente o del Partner unito civilmente con un età non superiore ai 30 (trenta) anni; Retta di degenza Trattamento alberghiero e assistenza medico-infermieristica. Ricovero Degenza in Istituto di Cura, comportante almeno un pernottamento. Scoperto La somma espressa in valore percentuale che rimane a carico dell Assistito. Sinistro Il verificarsi dell evento per il quale è prestato l indennizzo o la prestazione socio-sanitaria. Struttura sanitaria convenzionata
Pag.6 di 27 Istituto di cura, poliambulatorio, centro specialistico con cui la Cassa ha definito un accordo per il pagamento diretto delle prestazioni. Trattamento fisioterapico Trattamenti prescritti da medico specialista ed eseguiti da persone in possesso dei titoli abilitativi previsti dal Decreto del Ministero della Sanità 27 luglio 2000 pubblicato sulla G.U. n. 190 del 16 agosto 2000 Visita specialistica La visita effettuata da medico fornito di specializzazione.
Pag.7 di 27 2. Ambito soggettivo dell assistenza La Cassa si impegna ad erogare Prestazioni socio-sanitarie in favore degli Assistiti. L adesione degli Assistiti sarà facoltativa ed averrà secondo le modalità stabilite dalla Convenzione.
Pag.8 di 27 3. Prestazioni socio-sanitarie La Cassa riconoscerà agli Assistiti un rimborso totale o parziale delle spese sanitarie sostenute, il diritto alle prestazioni socio-sanitarie in strutture convenzionate con la Cassa e per i Dipendenti le prestazioni in caso di stati di non autosufficienza consolidata, secondo quanto indicato nel presente paragrafo. 3.1. Ricovero per grande intervento chirurgico In caso di ricovero per intervento chirurgico rientrante nell allegato A Grandi interventi chirurgici la Cassa rimborserà: a) gli onorari del chirurgo, dell aiuto, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento; b) i diritti di sala operatoria, il materiale d intervento, comprese le endoprotesi; c) l assistenza medica e infermieristica, le cure, i medicinali ed esami e accertamenti diagnostici, trattamenti fisioterapici e riabilitativi effettuati durante il periodo di ricovero; d) le rette di degenza; e) gli esami e gli accertamenti diagnostici e visite effettuati 120 gg. prima del ricovero o dell intervento; f) in caso di intervento sono comprese le spese per esami, accertamenti diagnostici, medicinali, prestazioni mediche ed infermieristiche, trattamenti fisioterapici e rieducativi, cure termali (escluse spese alberghiere) effettuati nei 100 gg. successivi al ricovero; g) in caso di trapianto di organi sono comprese le prestazioni sanitarie effettuate nei 120 gg. prima del ricovero e le spese sostenute per il prelievo sul donatore sia deceduto sia vivente; h) il trasporto dell assistito in autoambulanza, unità coronarica mobile o aereo sanitario all istituto di cura, entro il sottolimite pari ad euro 2.000,00 (duemila/00) per anno e per Nucleo familiare; i) le rette di vitto e pernottamento dell accompagnatore, entro il sottolimite pari ad euro 50,00 (cinquanta/00) al giorno per un massimo di 30 giorni per anno e per Nucleo familiare in caso di utilizzo di strutture non convenzionate; j) l assistenza infermieristica privata individuale, entro il sottolimite pari ad euro 50,00 (cinquanta/00) al giorno per un massimo di 30 giorni per anno e per Nucleo familiare;
Pag.9 di 27 k) una indennità sostitutiva per ricoveri a totale carico del SSN, entro il sottolimite pari ad euro 100,00 (cento/00) al giorno per un massimo di 120 giorni per ricovero, senza l applicazione di franchigie e scoperti; l) le spese per il rimpatrio della salma in caso di decesso all estero durante il ricovero, entro il sottolimite pari ad euro 2.000,00 (duemila/00) per anno e per Nucleo familiare; Salvo i sottolimiti precedentemente indicati le spese saranno rimborsate sino al massimale di euro 150.000,00 (centocinquantamila/00) per anno in caso di assicurazione del solo Dipendente e di euro 200.000,00 (duecentomila/00) per anno in caso di assicurazione anche del Nucleo falmiliare. Ai rimborsi sarà applicata una franchigia di euro 750,00 (settecentocinquanta/00) in caso di utilizzo di strutture private convenzionate o uno scoperto del 20 % (venti percento), con un minimo pari ad euro 2.000,00 (duemila/00), in caso di utilizzo di strutture private non convenzionate. 3.2. Prestazioni di alta specializazione La Cassa rimborserà gli Assistiti in caso si sottopongano a: a) Alta diagnostica radiologica: angiografia, artrografia, broncografia, cisternografia, cistografia, cistouretrografia, clisma opaco, colangiografia intravenosa, colangiografia percutanea (PTC), colangiografia trans kehr, colecistografia, dacriocistografia, defecografia, fistolografia, flebografia, fluorangiografia, galattografia, isterosalpinografia, linfografia, mielografia, retinografia, RX esofago con mezzo di contrasto, RX stomaco e duodeno con mezzo di contrasto, RX colon e tenue con mezzo di contrasto, scialografia, splenoportografia, urografia, vesciculodeferentografia, videoangiografia, wirsungrafia; b) Accertamenti: amniocentesi, densitometria ossea computerizzata, ecocardiografia, elettroencefalogramma, elettromiografia, mammografia o mammografia digitale, PET, prelievo dei villi coriali, risonanza magnetica nucleare (inclusa angio RMN), scintigrafia, TAC anche virtuale; c) Terapie: chemioterapia, cobaltoterapia, dialisi, laserterapia a scopo fisioterapico, radioterapia. Le spese saranno rimborsate sino al massimale di euro 6.000,00 (seimila/00) per anno in caso di assicurazione del solo Dipendente e di euro 8.000,00 (ottomila/00) per anno in caso di assicurazione anche del Nucleo falmiliare. Ai rimborsi sarà applicata una franchigia di euro 25,00 (venticinque/00) in caso di utilizzo di strutture convenzionate o uno scoperto del 25 % (venticinque percento), con un minimo pari ad euro 55,00 (cinquantacinque/00), in caso di utilizzo di strutture non convenzionate. Verrà rimborsato integralmente il valore del ticket in caso di utilizzo del SSN o strutture accreditate.
Pag.10 di 27 3.3. Visite specialistiche, esami diagnostici e di laboratorio La Cassa rimborserà gli Assistiti in caso si sottopongano a visite specialistiche e accertamenti diagnostici e una prima visita psichiatrica al fine di accertare la presenza di un eventuale patologia, con esclusione delle visite in età pediatrica effettuate per il controllo di routine legato alla crescita e le visite e accertamenti odontoiatrici e ortodontici, disciplinati in seguito. Le spese saranno rimborsate sino al massimale di euro 700,00 (settecento/00) per anno in caso di assicurazione del solo Dipendente e di euro 1.000,00 (mille/00) per anno in caso di assicurazione anche del Nucleo falmiliare. Le prestazioni potranno essere rese unicamente in strutture convenzionate e ai rimborsi sarà applicata una franchigia di euro 25,00 (venticinque/00).verrà rimborsato integralmente il valore del ticket in caso di utilizzo del SSN o strutture accreditate. 3.4. Cure e protesi dentarie La Cassa rimborserà gli Assistiti in caso si sottopongano a cure odontoiatriche ed ortodontiche, terapie conservative e relative visite e sedute di igiene orale, se propedeutiche alle cure o alle terapie, nonché all applicazione delle protesi o alle prestazioni ortodontiche. Verrà rimborsato il costo per l acquisto e l applicazione di protesi dentarie. Le spese saranno rimborsate sino al massimale di euro 150,00 (centocinquanta/00) per anno in caso di assicurazione del solo Dipendente e di euro 200,00 (duecento/00) per anno in caso di assicurazione anche del Nucleo falmiliare. Le prestazioni potranno essere rese unicamente in strutture convenzionate e ai rimborsi sarà applicato uno scoperto del 15 % (quindici percento). 3.5. Trattamenti fisioterapici riabilitativi a seguito di infortunio La Cassa rimborserà agli Assistiti il costo dei trattamenti fisioterapici riabilitativi a seguito di infortunio. Le spese saranno rimborsate sino al massimale di euro 500,00 (cinquecento/00) per anno in caso di assicurazione del solo Dipendente e di euro 800,00 (ottocento/00) per anno in caso di assicurazione anche del Nucleo falmiliare, senza l applicazione di franchigie e scoperti sia per l utilizzo di strutture convenzionate che non convenzionate. Verrà rimborsato integralmente il valore del ticket in caso di utilizzo del SSN o strutture accreditate. 3.6. Protesi ortopediche ed acustiche La Cassa rimborserà agli Assistiti il costo per l acquisto di protesi ortopediche ed acustiche.
Pag.11 di 27 Le spese saranno rimborsate sino al massimale di euro 600,00 (seicento/00) per anno in caso di assicurazione del solo Dipendente e di euro 1.000,00 (mille/00) per anno in caso di assicurazione anche del Nucleo falmiliare. 3.7. Lenti ed occhiali La Cassa rimborserà agli Assistiti il costo per l acquisto di lenti ed occhiali da vista, in seguito a modifica del visus (comprese le lenti a contatto). Le spese saranno rimborsate sino al massimale di euro 120,00 (centoventi/00) per anno in caso di assicurazione del solo Dipendente e di euro 200,00 (duecento/00) per anno in caso di assicurazione anche del Nucleo falmiliare. Ai rimborsi sarà applicato uno scoperto del 15 % (quindici percento). 3.8. Pacchetto maternità La Cassa rimborserà agli Assistiti: a) il costo delle seguenti prestazioni durante la gravidanza: ecografie di controllo, amniocentesi, analisi del sangue e visite specialistiche di monitoraggio sull andamento della gravidanza; b) il costo relativo ad un massimo di 15 sedute di psicoterapia in caso di aborto avvenuto dopo il 1 trimestre di gravidanza; c) il costo relativo ad una visita ginecologica di controllo dopo il parto; d) una indennità in caso di parto o aborto terapeutico equivalente ad euro 70,00 (settanta/00) giornaliere per ogni ricovero per un massimo di 15 giorni Le spese saranno rimborsate sino al massimale di euro 600,00 (seicento/00) per anno. Le prestazioni potranno essere rese unicamente in strutture convenzionate. 3.9. Check-up La Cassa rimborserà agli Assistiti il costo di due check-up nel corso del triennio per Dipendente o per Nucleo familiare. I check-up potranno essere effettuati unicamente presso strutture convenzionate e dovranno prevedere gli esami indicati nella allegato B Check-up.
Pag.12 di 27 3.10. Stati di non autosufficienza consolidata La Cassa, nel limite della somma mensile garantita indicata nella tabella riepilogativa, garantisce attraverso la propria rete di strutture convenzionate l'erogazione di prestazioni sanitarie e/o socio assistenziali e il rimborso delle relative spese in caso di permanenza in RSA, sempre che sia comprovata tra le parti la sopravvenuta non autosufficienza del Dipendente Tale garanzia opererà unicamente a favore dei Dipendenti e non degli Assistiti facenti parte del Nucleo familiare. 3.10.1. Condizioni di associabilità Ai fini dell'operatività della copertura, le persone assistite devono rientrare nelle seguenti condizioni dl associabilità al momento dell adesione alla Convenzione: a) non avere bisogno dell'aiuto di un terzo per compiere quotidianamente una o più delle attività dl vita di seguito indicate: Lavarsi Vestirsi e svestirsi Andare al bagno e usarlo Spostarsi Continenza Nutrirsi b) Non essere in diritto, aver richiesto o essere stato riconosciuto invalido civile nella misura dl almeno il 40%. c) Non essere affette dalla malattia di Alzheimer, di Parkinson e Parkinsonismi, dalla sclerosi a placche, dalla sclerosi laterale amiotrofica, da demenze su base vascolare acute e croniche o da diabete complicate da neuropatie e/o angiopatie o da ipertensione non controllata (intendendosi per tale quelle forme particolari di ipertensione che, nonostante l'assunzione di farmaci ipertensivi, mantengono valori di pressione particolarmente elevati sui quali non è possibile intervenire clinicamente) o controllabile solo con l'assunzione di almeno 3 farmaci. d) Non essere affetti da tossicodipendenza da sostanze stupefacenti o farmacologiche, alcolismo, HIV, epatite cronica.
Pag.13 di 27 3.10.2. Somma mensile garantita Nel caso in cui il Dipendente si trovi nelle condizioni indicate al successivo punto "Definizione dello stato di non autosufficienza", la somma mensile garantita per il complesso delle coperture sotto indicate è pari a 1.000,00 da corrispondersi per una durata massima di 2 anni. 3.10.3. Definizione dello stato di non autosufficienza Viene riconosciuto in stato di non autosufficienza l assicurato il cui stato clinico venga giudicato consolidato e che si trovi nell'impossibilità fisica totale e permanente di poter effettuare da solo parte degli atti elementari di vita quotidiana: Lavarsi Vestirsi e svestirsi Andare al bagno e usarlo Spostarsi Continenza Nutrirsi Per ogni attività viene constatato il grado di autonomia dell assicurato nel suo compimento ed assegnato un punteggio secondo lo schema di seguito riportato. L'insorgenza dello stato di non autosufficienza permanente viene riconosciuto quando la somma dei punteggi raggiunge almeno 40 punti (per la definizione del punteggio si veda il seguente "Schema per l'accertamento dell'insorgere di non autosufficienza"). 3.10.4. Schema per l'accertamento dell'insorgere di non autosufficienza LAVARSI GRADO ATTIVITA PUNTEGGIO 1 grado Il Dipendente è in grado di farsi il bagno e/o la doccia in modo 0 completamente autonomo 2 grado Il Dipendente necessita di assistenza per entrare nella e/o uscire dalla 5 vasca da bagno 3 grado Il Dipendente necessita di assistenza per entrare nella e/o uscire dalla vasca da bagno e durante l'attività stessa del farsi il bagno 10
Pag.14 di 27 VESTIRSI E SVESTIRSI GRADO ATTIVITA PUNTEGGIO 1 grado Il Dipendente è in grado di vestirsi e svestirsi in modo completamente 0 autonomo 2 grado Il Dipendente necessita di assistenza per vestirsi e svestirsi la parte 5 superiore o la parte inferiore del corpo e/o per applicare/togliere una protesi 3 grado Il Dipendente necessita sia per la parte superiore del corpo sia per la parte inferiore del corpo di assistenza per vestirsi e svestirsi e/o per applicare/togliere una protesi 10 ANDARE AL BAGNO E USARLO GRADO ATTIVITA PUNTEGGIO 1 grado Il Dipendente è in grado di svolgere autonomamente e senza assistenza da parte di terzi i seguenti gruppi di attività 0 1. andare in bagno 2. lavarsi, lavarsi i denti, pettinarsi, asciugarsi, radersi 3. effettuare atti di igiene personale dopo essere andato in bagno 2 grado Il Dipendente necessita di assistenza per almeno uno e al massimo due 5 dei suindicati gruppi di attività nn. 1, 2, 3 3 grado Il Dipendente necessita di assistenza per tutti i suindicati gruppi di attività nn. 1, 2, 3 10 SPOSTARSI GRADO ATTIVITA PUNTEGGIO 1 grado Il Dipendente è in grado di muoversi autonomamente all interno della 0 residenza abituale anche con l utilizzo di protesi 2 grado Il Dipendente è in grado di muoversi all interno della residenza abituale 5 solo per mezzo di ausili, come per esempio sedia a rotelle o deambulatore 3 grado Il Dipendente è in grado di muoversi all interno della residenza abituale solo con l assistenza di terzi 10 CONTINENZA GRADO ATTIVITA PUNTEGGIO 1 grado Il Dipendente è completamente continente 0 2 grado Il Dipendente presenta incontinenza di urina o feci al massimo una volta 5 al giorno 3 grado Il Dipendente è completamente incontinente e vengono utilizzati aiuti tecnici come catetere o colostomia 10
Pag.15 di 27 NUTRIRSI GRADO ATTIVITA PUNTEGGIO 1 grado Il Dipendente è completamente e autonomamente in grado di 0 consumare bevande e cibi preparati e serviti 2 grado Il Dipendente necessita di assistenza per una o più delle seguenti attività preparatorie: sminuzzare/tagliare cibo sbucciare la frutta 5 aprire un contenitore/una scatola versare bevande nel bicchiere 3 grado Il Dipendente non è in grado di bere autonomamente dal bicchiere e mangiare dal piatto. Fa parte di questa categoria I' alimentazione artificiale 10 3.11. Servizi di consulenza I servizi di consulenza, così come di seguito definiti, potranno essere forniti dalla Cassa, o da una Centrale Operativa dedicata messa a disposizione degli Assistiti, attiva dal lunedì al venerdì dalle ore 9.00 alle ore 17.00: a) Informazioni sanitarie telefoniche relative a: strutture Sanitarie pubbliche e private: ubicazione e specializzazioni; centri medici specializzati per particolari patologie in Italia e all estero; farmaci: composizione, indicazioni e controindicazioni. b) Prenotazioni di prestazioni sanitarie La Centrale operativa fornirà un servizio di prenotazione delle prestazioni sanitarie garantite dal piano nella forma di assistenza diretta nelle Strutture sanitarie convenzionate con la Cassa. c) Pareri medici Qualora in conseguenza di infortunio o di malattia l'assistito necessiti di una consulenza telefonica da parte di un medico, la Centrale operativa fornirà tramite i propri medici le informazioni e i consigli richiesti. 3.12. Esclusioni La copertura sanitaria non sarà operante per:
Pag.16 di 27 a) le prestazioni sanitarie e le cure aventi finalità estetica, salvo gli Interventi di chirurgia plastica o stomatologia a scopo ricostruttivo da infortunio, o conseguente ad intervento chirurgico oncologico o per i neonati che non abbiano compiuto il 3 anno di età; b) le prestazioni relative a Malattie mentali ed i disturbi psichici in genere, ivi comprese le patologie nevrotiche, salvo quanto previsto all art. 3.3 Visite specialistiche, esami diagnostici e di laboratorio ; c) le protesi dentarie, la cura delle parodontopatie, le cure dentarie e gli accertamenti odontoiatrici salvo quanto previsto con l'articolo 3.4 Cure e protesi dentarie ; d) le cure e gli Interventi finalizzati al trattamento dell'infertilità e comunque quelli relativi all'inseminazione artificiale; e) le conseguenze dell'aborto volontario non terapeutico; f) le prestazioni non riconosciute dalla medicina ufficiale; g) le prestazioni effettuate da medici o paramedici non abilitati all'esercizio dell'attività professionale o che non siano in possesso di specializzazione medica pertinente con la prestazione erogata; h) i farmaci non riconosciuti dalla Farmacopea Ufficiale; i) il trattamento delle malattie e/o gli infortuni conseguenti all'abuso di alcool e di psicofarmaci, nonché all'uso non terapeutico di stupefacenti o di allucinogeni; j) il trattamento degli Infortuni conseguenti alla pratica di sport aerei e gare motoristiche in genere o di sport costituenti per l'assistito attività professionale; k) il trattamento degli infortuni causati da azioni dolose compiute dall'assistito; l) per le conseguenze dovute a tentato suicidio o autolesionismo commesse dall'assistito; m) le conseguenze di guerra, insurrezioni ed eruzioni vulcaniche; n) le conseguenze dirette o indirette di trasmutazione del nucleo dell'atomo di radiazioni provocate dall'accelerazione artificiale di particelle atomiche e di esposizione a radiazioni ionizzanti
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Pag.18 di 27 4. Modalità di erogazione delle prestazioni L Assistito può, a sua scelta, avvalersi della procedura di assistenza diretta presso strutture e/o medici convenzionati oppure anticipare in proprio le spese e richiederne successivamente il rimborso (assistenza indiretta), a meno che tale ultima possibilità non sia specificatamente preclusa secondo le indicazioni del paragrafo 3 - Prestazioni socio-sanitarie. L Assistito, o chi per esso, dovrà preventivamente contattare la Centrale Operativa della Cassa, al numero telefonico dedicato, o mediante il sito internet allo scopo predisposto, e specificare la prestazione richiesta. Gli operatori e i medici della Centrale Operativa della Cassa saranno a disposizione per verificare la compatibilità della prestazione richiesta con il Piano Sanitario. Per usufruire del servizio di pagamento diretto, l Assistito, all atto dell accesso alla Struttura sanitaria convenzionata, dovrà esibire il documento di autorizzazione, inviato dalla Centrale operativa, ove saranno specificate le eventuali spese non indennizzabili che rimarranno a carico dell Assistito. Nel caso in cui motivi di urgenza certificati dalla struttura sanitaria non rendano possibile il preventivo ricorso alla Centrale Operativa, le spese verranno liquidate secondo quanto indicato ai successivi articoli 4.1 e 4.2. Qualora l assicurato utilizzi una struttura sanitaria convenzionata con la Cassa senza avere preventivamente contattato la Centrale Operativa e, conseguentemente, senza ottenere l autorizzazione preventiva, le spese sostenute verranno rimborsate con le modalità indicate al paragrafo al paragrafo 4.2 Assistenza indiretta presso strutture e/o medici non convenzionati con la Cassa. 4.1. Assistenza diretta presso strutture e/o medici convenzionati L Assistito dovrà presentare alla Struttura convenzionata, all atto dell effettuazione della prestazione: un documento comprovante la propria identità la prescrizione del medico curante contenente la natura della malattia accertata o presunta l autorizzazione da parte della Centrale operativa contenente le prestazioni richieste, con l indicazione delle spese eventualmente rimanenti a carico dell Assistito. In caso di ricovero dovrà inoltre sottoscrivere la lettera d impegno al momento dell ammissione nell Istituto di cura e all atto delle dimissioni i documenti di spesa per attestazione dei servizi ricevuti. In caso di prestazione extraricovero l Assistito dovrà firmare i documenti di spesa a titolo di attestazione dei servizi ricevuti.
Pag.19 di 27 La Cassa provvederà a liquidare direttamente alla Struttura convenzionata le competenze per le prestazioni sanitarie autorizzate. A tal fine l'assistito delega la Cassa a pagare le Strutture/medici convenzionate/i a saldo delle spese mediche sostenute, coperte dalle garanzie della Convenzione. La Struttura Sanitaria non potrà comunque richiedere all Assistito né promuovere nei suoi confronti azioni di rivalsa, salvo il caso di crediti relativi a spese per prestazioni non contenute nelle garanzie della Convenzione, eccedenti il massimale indicato o non autorizzate. Qualora venga effettuata in una Struttura convenzionata una qualsiasi prestazione sanitaria da parte di personale medico non convenzionato, tutte le spese sostenute dall'assistito verranno liquidate con le modalità previste ai punti 4.2 Assistenza indiretta presso strutture e/o medici non convenzionati con la Cassa e con l'applicazione di scoperti e franchigie previste nelle singole garanzie. 4.2. Assistenza indiretta presso strutture e/o medici non convenzionati con la Cassa Per ottenere il rimborso delle spese sostenute, l'assistito dovrà inviare direttamente alla Cassa la documentazione necessaria: modulo di richiesta compilato e sottoscritto in ogni sua parte; in caso di ricovero 1, copia della cartella clinica, completa della scheda di dimissione ospedaliera (SDO), conforme all'originale; in caso di prestazioni extraricovero, copia della prescrizione contenente la patologia presunta o accertata da parte del medico curante; copia fotostatica della documentazione relativa alle spese sostenute (fatture e ricevute) da cui risulti il relativo quietanzamento. Viene fatta salva la possibilità di inviare la documentazione mediante una piattaforma informatica messa a disposizione dalla Cassa. Ai fini della corretta valutazione del sinistro o della verifica della veridicità della documentazione prodotta in copia, la Cassa avrà sempre la facoltà di richiedere anche la produzione degli originali della predetta documentazione. Il pagamento di quanto spettante all'assistito verrà effettuato a cura ultimata e previa consegna alla Cassa della documentazione di cui sopra. In ogni caso l'indennizzo sarà pagato in Euro ma, 1 Tutta la documentazione medica relativa alle prestazioni precedenti e successive al ricovero, ad esso connesso, dovrà essere inviata unitamente a quella dell'evento a cui si riferisce
Pag.20 di 27 relativamente alle prestazioni fruite dall'assistito al di fuori del territorio italiano, gli importi in valuta estera saranno convertiti in Euro al cambio medio della settimana in cui è stata sostenuta la spesa. La Cassa si impegna a liquidare i sinistri entro 30 giorni dalla presentazione della documentazione completa attinente la pratica (copia di documentazione medica, copia fotostatica della documentazione di spesa, da cui risulti il relativo quietanzamento, ed eventuale documentazione specifica richiesta). La liquidazione degli indennizzi da parte della Cassa oltre i termini previsti nel presente Capitolato determina, in favore dell'assistito, il pagamento di una penale pari al 15% dell'indennizzo dovuto. La documentazione di spesa ricevuta dalla Cassa in copia fotostatica verrà conservata e allegata ai sinistri come previsto per legge mentre qualora la Cassa dovesse avvalersi della facoltà di richiedere la produzione degli originali dovrà essere restituita all'assistito, con cadenza mensile, la sola documentazione eventualmente ricevuta in originale. La Cassa, al fine di mantenere aggiornato l'assistito in merito alla stato delle sue richieste di rimborso, provvederà all'invio dei seguenti riepiloghi: riepilogo mensile delle richieste di rimborso in attesa di documentazione e non liquidate nel corso del mese; riepilogo trimestrale delle richieste di rimborso liquidate e non liquidate nel corso del trimestre; riepilogo annuale di tutta la documentazione di spesa presentata nel corso dell'anno con l'indicazione dell'importo richiesto, dell'importo liquidato e dell'eventuale quota di spesa rimasta a carico dell'assistito. È data facoltà alla Cassa di mettere a disposizione le informazioni sopra indicate mediante l utilizzo della piattaforma informatica alla quale l Assistito possa accedere mediante credenziali personali nel rispetto della normativa sulla privacy e sulla sicurezza informatica. L Assistito dovrà consentire eventuali controlli medici disposti dalla Cassa e fornire alla stessa ogni informazione sanitaria relativamente a notizie attinenti la patologia denunciata, anche mediante rilascio di specifica autorizzazione ai fini del superamento del vincolo al segreto professionale cui sono sottoposti i medici che l hanno visitato e curato. Qualora l Assistito abbia presentato ad altre Compagnie Assicurative / Fondi sanitari richiesta di rimborso per il medesimo sinistro e abbia effettivamente ottenuto tale rimborso, all'assistito verrà liquidato esclusivamente l'importo rimasto a suo carico, al netto di quanto già rimborsato da terzi, il cui ammontare dovrà essere documentato e certificato.
Pag.21 di 27 Nel caso di richiesta di corresponsione dell'indennità sostituiva, l'assicurato dovrà presentare il modulo di richiesta corredato da copia della cartella clinica conforme all'originale, non soggetta a restituzione dopo la liquidazione del sinistro.
Pag.22 di 27 5. Allegato A Grandi interventi chirurgici NEUROCHIRURGIA Interventi di neurochirurgia per via craniotomica e transorale Interventi di cranioplastica Intervento sull ipofisi per via transfenoidale Asportazione tumori dell orbita Asportazione di processi espansivi del rachide (intra e/o extramidollari) Interventi per ernia del disco e/o per mielopatie di altra natura a livello cervicale per via anteriore o posteriore Interventi sul plesso brachiale OCULISTICA Interventi per neoplasie del globo oculare Intervento di enucleazione del globo oculare OTORINOLARINGOIATRIA Asportazione di tumori maligni del cavo orale Asportazione di tumori parafaringei, dell ugola (intervento di ugulotomia) e delle corde vocali (intervento di cordectomia) Interventi demolitivi del laringe (intervento di laringectomia totale o parziale) Asportazione di tumori maligni del seno etmoidale, frontale, sfenoidale e mascellare Ricostruzione della catena ossiculare Intervento per neurinoma dell ottavo nervo cranico Asportazione di tumori glomici timpano-giugulari
Pag.23 di 27 CHIRURGIA DEL COLLO Tiroidectomia totale con svuotamento laterocervicale mono o bilaterale Intervento per gozzo retrosternale con mediastinotomia CHIRURGIA DELL APPARATO RESPIRATORIO Interventi per tumori tracheali, bronchiali, polmonari o pleurici Interventi per fistole bronchiali Interventi per echinococcosi polmonare Pneumectomia totale o parziale Interventi per cisti o tumori del mediastino CHIRURGIA CARDIOVASCOLARE Interventi sul cuore per via toracotomica Interventi sui grandi vasi toracici per via toracotomica Interventi sull aorta addominale per via laparotomica Endarterectomia dell arteria carotide e dell arteria vertebrale Decompressione dell arteria vertebrale nel forame trasversario Interventi per aneurismi: resezione e trapianto con protesi Asportazione di tumore glomico carotideo CHIRURGIA DELL APPARATO DIGERENTE Interventi di resezione (totale o parziale) dell esofago Interventi di esofagoplastica Intervento per mega-esofago Resezione gastrica totale
Pag.24 di 27 Resezione gastro-digiunale Intervento per fistola gastro-digiunocolica Colectomie totali, emicolectomie e resezioni rettocoliche per via anteriore (con o senza colostomia) Interventi di amputazione del retto-ano Interventi per megacolon per via anteriore o addomino-perineale Exeresi di tumori dello spazio retroperitoneale Drenaggio di ascesso epatico Interventi per echinococcosi epatica Resezioni epatiche Reinterventi per ricostruzione delle vie biliari Interventi chirurgici per ipertensione portale Interventi per pancreatite acuta o cronica per via laparotomica Interventi per cisti, pseudocisti o fistole pancreatiche per via laparotomica Interventi per neoplasie pancreatiche UROLOGIA Nefroureterectomia radicale Surrenalectomia Interventi di cistectomia totale Interventi ricostruttivi vescicali con o senza ureterosigmoidostomia Cistoprostatovescicolectomia Interventi di prostatectomia radicale per via perineale, retropubica o trans-sacrale Interventi di orchiectomia con linfoadenectomia per neoplasia testicolare
Pag.25 di 27 GINECOLOGIA Isterectomia radicale per via addominale o vaginale con linfoadenectomia Vulvectomia radicale allargata con linfoadenectomia inguinale e/o pelvica Intervento radicale per tumori vaginali con linfoadenectomia ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Interventi per costola cervicale Interventi per stabilizzazione vertebrale Interventi di resezione di corpi vertebrali Trattamento delle dismetrie e/o delle deviazioni degli arti inferiori con impianti esterni Interventi demolitivi per asportazione di tumori ossei Interventi di protesizzazione di spalla, gomito, anca o ginocchio CHIRURGIA PEDIATRICA Polmone cistico e policistico (lobectomia, pneumonectomia) Correzione chirurgica di atresie e/o fistole congenite Correzione chirurgica di megauretere congenito Correzione chirurgica di megacolon congenito TRAPIANTI DI ORGANO Tutti
Pag.26 di 27 6. Allegato B Check-up ESAMI DI LABORATORIO Esame Urine completo Ricerca sangue occulto nelle feci Emocromo e formula + piastrine Glicemia Azotemia Uricemia Velocità di sedimentazione delle emazie Proteine totali Elettroforesi proteica Creatinina GOT GPT Gamma GT Fosfatasi alcalina Colesterolo totale Colesterolo HDL-LDL Trigliceridi Bilirubina totale Bilirubina Frazionata Elettroliti (Na, K, Cl)
Pag.27 di 27 Ca P ESAMI E VISITE Visita internistica Visita oculistica Visita otorino + esame audiometrico Visita ginecologica + Pap-test (per le donne) Visita urologica + PSA (per gli uomini sopra i 50 anni) Elettrocardiogramma Relazione finale scritta