RELAZIONE TECNICO FINANZIARIA Il finanziamento complessivo del SSN, fissato dal Patto per la Salute 2014-2016 prevede una crescita del Fondo Sanitario Nazionale di oltre il 2% per anno, pur in un quadro nel quale la crescita dei consumi sanitari e socio sanitari legati all invecchiamento delle popolazione prevedrebbe una crescita del bisogno di gran lunga superiore. Per Regione Lombardia ciò si traduce in un incremento del fondo, stimato prudenzialmente in 350 milioni di euro/anno. Ne consegue che la crescita delle prestazioni da erogare, dovuta principalmente alla crescita delle patologie croniche, deve essere conseguita applicando rigorosamente le metodologie di appropriatezza della domanda, di efficienza dell offerta e di efficacia/outcome sui risultati conseguiti. In questo senso vengono nel seguito sommariamente descritti gli elementi fondamentali all interno della normativa che ne garantiscono la sostanziale compatibilità sul piano delle risorse economiche rispetto alle attuali previsioni inserite nel bilancio regionale 1) Diversi articoli della legge individuano elementi di razionalizzazione della spesa, attraverso politiche di revisione della rete di offerta, di maggiore aggregazione di aziende e di funzioni aziendali, di semplificazione degli organi di governo e politiche di appropriatezza e controllo delle prestazioni erogate Gli obiettivi di riduzione della spesa sono rinvenibili A. In una di significativa riduzione complessiva del numero di aziende sanitarie, alla luce: i. Della previsione di una sola Agenzia di Tutela della Salute (si veda art.6), pur con una serie di articolazioni territoriali, non superiori a 10, in luogo delle 15 ASL attualmente presenti. 1
ii. Della trasformazioni di 29 aziende ospedaliere in non più di 20 AISA (art.7) Tali trasformazioni determinano una riduzione della spesa che in prima battuta è riferibile ai compensi per le direzioni strategiche e degli organi aziendali e progressivamente è collegato all aggregazione di sedi e unità operative e determina una minor spesa non inferiore a 20 M anno, progressivamente crescente. B. Della riduzione delle spese di gestione delle aziende attraverso i. La trasformazione degli organi, con l individuazione dei direttori amministrativi all interno delle risorse esistenti (Art. 12). ii. Del progressivo accentramento di funzioni amministrative (art.6) in aree vaste all interno dell ATS che possono svolgere ruoli di servizio sovraziendali, ottenendo significative economie di scala sia in termini di personale, sia in termini di spesa per beni e servizi. a) Ulteriore miglioramento dell efficienza, della trasparenza nelle politiche di approvvigionamento di beni e servizi, derivante in parte dalla progressiva realizzazione di una centrale unica di acquisti, l individuazione di prezzi di riferimento e standard, la concentrazione dell offerta. Tali trasformazioni determinano una stima di costi cessanti derivanti dal minor turn over di personale amministrativo stimabile non inferiore a 10 M per anno e di circa 60 M a regime. Più complessa la determinazione dei possibili risparmi negli approvvigionamenti in quanto la minor spesa derivante da politiche di acquisto centralizzate è in parte compensata dalla maggior spesa derivante dall innovazione, con particolare riferimento agli ambiti dei dispositivi medici e dei farmaci C. La riduzione ulteriore dell inappropriatezza clinica, organizzativa in ambito sanitario e socio-sanitario e adeguatezza nella risposta al bisogno grazie al potenziamento delle attività di valutazione e di 2
sviluppo del governo clinico (articoli 10 e 24). E possibile stimare che l introduzione sistematica di metodologie di valutazione e di controllo possano produrre a regime una riduzione del 2% dei ricoveri potenzialmente inappropriati (circa 90 m ) e delle prestazioni ambulatoriali (55 M ). D. Il progressivo processo di accentramento (anche in relazione al regolamento sugli standard della rete ospedaliera) e funzionamento con modelli a rete di unità operative diagnostiche o cliniche laddove tale processo permetta di coniugare aspetti di maggiore efficacia ed efficienza (alte specialità, laboratori di analisi e centri trasfusionali, rete materno infantile ecc). Questa linea di intervento, oltre a garantire un miglioramento di qualità e sicurezza per i pazienti, permette di dare una risposta alla significativa riduzione del numero di specialisti attesa nei prossimi anni (art. 7). Le stime di risparmio economico sono da rinvenire in parte nella riduzione dell inappropriatezza E. La riduzione della frammentazione dell offerta in ambito riabilitativo, di salute mentale (con particolare riferimento alla neuropsichiatria infantile), di cure palliative e di cure intermedie, legato sostanzialmente alla riunificazione nell AISA della componente erogativa (art.7), governata dall assessorato al welfare della gestione delle politiche della salute (art.26), determina una riduzione di spesa ancora da quantificare F. Le azioni rivolte alla creazione di nuove ulteriori entrate rispetto al Fondo Sanitario, previste dall internazionalizzazione del sistema sanitario lombardo (art. 14) 2) L introduzione dei modelli di cura per il paziente cronico (art.8) che prevedono fra l altro (comma 2) la retribuzione omnicomprensiva della 3
presa in carico dell assistito determinano una differente allocazione delle risorse a parità di spesa complessiva. La determinazione delle tariffe di presa in carico è infatti determinata in funzione del profilo di consumi storici degli assistiti, che sono ricavabili attraverso l uso della Banca Dati Assistito Lombarda. Ciò permette di determinare tariffe differenziate a seconda del tipo di patologia cronica e della sua gravità, ma basate sugli effettivi consumi già presenti. L osservazione delle attività sperimentali già condotte in questi anni ha permesso di osservare che l introduzione di una tariffa di presa in carico della cronicità induce lo sviluppo di forme di medicina di iniziativa che migliorano la persistenza terapeutica e riducono in modo significativo le prestazioni inappropriate, gli accessi al pronto soccorso e l ospedalizzazione. SI verifica pertanto uno trasferimento della spesa, con una riduzione dei costi di trattamento per assistito del regimi ospedaliero e ambulatoriale (grazie anche allo sviluppo previsto di tecniche di telemedicina), e un aumento dei costi legati alla maggior continuità dell assistenza farmaceutica e all attivazione di servizi di care management. 3) Le disposizioni che individuano lo sviluppo di nuovi servizi per potenziare le cure territoriali (art. 7, art. 9, art. 49) e la qualificazione del personale (art. 18) prevedono un incremento di spesa: tale potenziamento avviene però integrando in un unico soggetto - l Azienda Integrata per la Salute e l Assistenza l intera filiera di erogazione dei servizi: ciò permette di attenuare l impatto economico del potenziamento della rete territoriale in quanto lo stesso può almeno in parte avvenire attraverso la revisione dei processi organizzativi e la riqualificazione di risorse impiegate per l assistenza ospedaliera, salvaguardando i livelli occupazionali. Stante il quadro di sostenibilità delineato in premessa, sono infatti ridotti i margini di attuazione di nuovi servizi territoriali a costi incrementali. 4
Vengono di seguito indicati i principali ambiti nei quali la normativa introduce potenziali aumenti di spesa, la cui progressione nel tempo, sarà modulata in funzione delle risorse che potranno essere messe a disposizione dagli interventi di razionalizzazione di cui al punto 1). Tali risorse permetteranno, unitamente all incremento del Fondo Sanitario previsto dal Patto per la Salute di finanziare lo sviluppo della medicina territoriale e del potenziamento dei servizi rivolti al cittadino in ordine a: a. Potenziamento delle cure primarie, sia attraverso l istituzione degli UCCP, sia attraverso l introduzione della figura dell infermiere di famiglia e del care manager (art. 9). La determinazione della maggior spesa, che potrebbe essere in assoluto molto rilevante è di difficile quantificazione è strettamente dipendente dalla capacità delle innovate AISA di riqualificare personale infermieristico esistente da ambiti ospedalieri ad ambiti territoriali. b. Attività di investimento volte alla trasformazione di presidi ospedalieri e di distretti, rispettivamente in POT e Presidi Sociosanitari Territoriali (art.7). Sia dal punto di vista strutturale che organizzativo la nuova articolazione prevista dalla normativa determina costi di start up che potranno essere riassorbiti a regime. c. Qualificazione, stabilizzazione ed incentivazione del personale delle diverse professioni sanitarie (art. 7 e art. 18) d. Sviluppo e potenziamento dei servizi di psichiatria e di psicologia clinica, che determineranno a regime maggiori spese di funzionamento per non meno di 100M e. Avviamento del sistema assicurativo regionale lombardo (art.22), che richiede la costituzione di un apposito fondo. Tale spesa potrebbe nel tempo essere compensata dalla riduzione dei costi sostenuti dalle aziende per gli aspetti assicurativi f. Potenziamento della farmacia dei servizi (art. 13) g. Spese di funzionamento delle agenzie individuate nell articolato (art.10, art14, art.24) 5
4) La garanzia del mantenimento dell equilibrio complessivo di bilancio è fissata nell art. 119 del progetto di legge, che prevede che all attuazione della legge stessa si provvede con le risorse allocate nel bilancio regionale 2015-2017. Tale articolo costituisce una salvaguardia rispetto alle previsioni di potenziamento dei servizi e/o di maggiore incentivazione del personale e costituisce un elemento di gradualità nell applicazione delle trasformazioni proposte dall articolato. In altre parole per ogni risorsa destinabile all aumento di spesa occorre rinvenirne in misura equivalente dalle azioni di razionalizzazione e di riduzione della spesa previste. Nella tabella allegato B (scheda per copertura finanziaria pdl con oneri aggiuntivi) viene pertanto rappresentato il finanziamento del SSR secondo gli interventi e le missioni approvate, definito a legislazione vigente e approvato con legge regionale 37 del 30/12/2014. Tale finanziamento rappresenta il limite massimo delle risorse allocabili che resterà quindi invariato, mentre potranno essere rimodulati gli ambiti di destinazione della spesa in funzione degli interventi come indicato nei punti 1) e 3). 6