MODULISTICA P20/a MD05 Rev. 6 del 10/10/2014 SETTORE TERRITORIO SEZIONE EDILIZIA PRIVATA/URBANISTICA bollo Richiesta di Rilascio del Certificato di Agibilità ai sensi degli art. 24 e 25 del D.P.R. 380/2001 SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO elementi per l individuazione n. registro AGI PROVVEDIMENTI EDILIZI: (**) n. registro prot. del (riportare gli estremi) Dati del/i dichiarante/i : Il/ La sottoscritto (*) Il/ La sottoscritto (*) nato a il titolare del/dei provvedimenti edilizi sopra riportati codice fiscale Residente/i con sede in via n. C.A.P. tel. con domicilio presso in via CAP tel. fax e-mail in qualità di: Dati del proprietario: Proprietario legale rappresentante della società con sede in via avente titolo con delega della proprietà in data nome e cognome / società residente in via proprietaria Ente certificato: Iso 9001:2008 Palazzo Comunale via I Maggio 20090 - Segrate Telefono 02/26.902.1 Fax 02/21.33.751 C.F. 83503670156 - P.I. 01703890150
Chiede il rilascio del certificato di Agibilità per l immobile sito in SEGRATE: via n. Identificato al N.C.E.U./C.T. al foglio Mappali sub. Zona urbanistica di P.G.T. isolato piano esecutivo (*) Ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. n.196/2003, i suddetti dati saranno utilizzati ai soli fini degli adempimenti previsti per Legge. (**) indicare il tipo di provvedimento (Concessione, Autorizzazione, DIA, ecc.) Documentazione fotografica ALLEGA 1. Documenti obbligatori, ai sensi dell art. 4 del DPR 22/4/94 n 425, pena l irricevibilità della domanda: 1 OPERE IN CEMENTO ARMATO copia del Certificato dei collaudo statico delle opere in conglomerato cementizio, normale o precompresso, ed a struttura metallica, soggette alle disposizioni della legge 1086/71, con l attestazione da parte del genio civile dell avvenuto deposito o, se il deposito è avvenuto dopo il 01.01.2000, attestazione da parte del comune od il riferimento della data e protocollo. Autocertificazione del Direttore dei lavori in cui si dichiara che non sono state eseguite opere edili soggette alla denuncia di cui all art. 4 della Legge 1086/1971. 2 ISCRIZIONE AL CATASTO copia della dichiarazione presentata per l iscrizione al catasto dell immobile, restituita dagli uffici catastali con l attestazione della avvenuta presentazione, redatta in conformità alle disposizioni dell art. 6 del R.D.L. 652/1939 e successive integrazioni e modificazioni 3 DICHIARAZIONE DEL DIRETTORE DEI LAVORI ( O TECNICO INCARICATO ) Dichiarazione del Direttore Lavori in originale, che certifica, sotto la propria responsabilità: la conformità delle opere realizzate rispetto al progetto approvato; l avvenuta prosciugatura dei muri; la salubrità degli ambienti. 2. Documenti il cui obbligo di deposito è previsto da altre disposizioni di legge vigenti, in relazione alla tipologia di opere eseguite: 4 CONFORMITA DEGLI IMPIANTI AI SENSI LEGGE 46/90 Dichiarazione di conformità degli impianti (art. 9 Legge 5/3/1990 n 46 e art. 7 del DPR 6/12/1991 n 447), predisposta sul modello ministeriale e completa di schema degli impianti realizzati e della relazione con tipologia dei materiali utilizzati (nonché, ove previsto, progetto e collaudo) relativamente agli IMPIANTI: NB: la dichiarazione di conformità degli impianti deve essere presentata in originale; SI NO SI NO Elettrico elettronici (antifurto, impianto citofonico) protezione scariche atmosferiche riscaldamento e climatizzazione 2 Radiotelevisivo, antenne protezione antincendio Idrico Gas
ascensori, montacarichi, scale mobili Autocertificazione del direttore dei Lavori (Tecnico incaricato) in cui si dichiara perché che le dichiarazioni di conformità degli impianti, indicate con una crocetta nelle caselle NO non sono allegate alla presente domanda 5 - ISOLAMENTO TERMICO (ex LEGGE 10/1991) dichiarazione di conformità, rilasciata congiuntamente dal progettista, dal costruttore, dal direttore lavori, con quale ciascuno dichiara sotto la propria responsabilità la conformità dei lavori eseguiti nel rispetto della documentazione presentata ai fini del contenimento energetico in sede di rilascio del provvedimento edilizio. la dichiarazione di conformità di cui alla legge 10/91 è già stata depositata in data prot. n. 6 FINE LAVORI Comunicazione fine lavori la Comunicazione fine lavori è già stata presentata in presentata in data prot. n. 7 - CERTIFICATO DI PREVENZIONE INCENDI copia del CERTIFICATO DI PREVENZIONE INCENDI, rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco. il certificato di prevenzione incendi è già stato depositato in data prot. n. la dichiarazione di che il fabbricato o l attività non sono soggetti alle norme antincendio è già stata depositata in data prot. n. Autocertificazione con cui il Direttore Lavori (Tecnico incaricato) dichiara perché il fabbricato o l attività non sono soggetti alle norme antincendio 8 - BARRIERE ARCHITETTONICHE Asseverazione, con la quale il tecnico abilitato attesta che le opere sono state realizzate nel rispetto delle norme sull abbattimento delle barriere architettoniche, di cui alla Legge 9/1/1989 n 13, all art. 11 del Decreto Ministero LL.PP. 14/6/1989 n 236 e alla Legge Regione Lombardia 20.02.1989 n. 6. 9 AUTORIZZAZIONE IMMISSIONI IN ATMOSFERA ai sensi art. 8 D.P.R. 203/88 Copia Denuncia di inizio attività, presentata in regione, ai sensi dell art. 8 D.P.R. 203/88 Autocertificazione Direttore Lavori (Tecnico incaricato) in cui si dichiara perché non è dovuta la autorizzazione regionale ai sensi del D.P.R. 203/88 10 - ASCENSORI, MONTACARICHI, PIATTAFORME ELEVATRICI PER DISABILI dichiarazione di conformità, ai sensi dell art. 6 del DPR 30/04/1999 n 162, redatta dall impresa installatrice DELL ASCENSORE. dichiarazione di conformità, ai sensi dell art. 2 del DPR 459/1996, redatta dall impresa installatrice per impianti di MONTACARICHI o PIATTAFORME ELEVATRICI PER DISABILI, ai sensi della circolare del Ministero dell industria, commercio, artigianato n. 157296 del 14/4/1997. 3
Le AUTOCERTIFICAZIONI relative alla presente domanda di abitabilità, sono rese ai sensi e per gli effetti di cui all art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, con la consapevolezza della responsabilità penale, cui si può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci. Il sottoscrittore allega, la FOTOCOPIA SEMPLICE di un documento di identificazione valido. Segrate, Il richiedente Firma leggibile Ai fini dell istruttoria della presente dichiara: di eleggere domicilio nel Comune di C.A.P. via n. presso telefono fax e-mail Firma del Proprietario / Avente titolo Spazio riservato all Ufficio 4
MODULISTICA P20/a MD05 Rev. 6 del 10/10/2014 SETTORE TERRITORIO SEZIONE EDILIZIA PRIVATA/URBANISTICA Dichiarazione del Direttore dei lavori resa ai sensi dell art. 4, comma 1, del D.P.R. 22 Aprile 1994 n. 425 ai fini dell ottenimento del certificato di abitabilità/agibilità Il/ La sottoscritto/a (*) nato a il codice fiscale con studio in via CAP tel. fax e-mail in qualità di: Dati del proprietario: Direttore dei Lavori Tecnico incaricato dalla proprietà nome e cognome / società residente in via delle opere relative ai sottoelencati, PROVVEDIMENTI EDILIZI: (**) n. registro prot. del (riportare gli estremi) per l immobile sito in SEGRATE Via n. identificato al N.C.E.U./C.T. al foglio Mappali sub. zona urbanistica di P.G.T isolato piano esecutivo preso atto, della documentazione allegata nella richiesta del titolare, che i lavori, sono iniziati il.. e terminati il.. ; sono state ottemperate le eventuali prescrizioni indicate nei provvedimenti edilizi rilasciati nel seguente modo: (*) ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. n. 196/2003, i suddetti dati saranno utilizzati ai soli fini degli adempimenti previsti per Legge (**) indicare il tipo di provvedimento (Concessione, Autorizzazione, DIA, ecc.) Ente certificato: Iso 9001:2008 Palazzo Comunale via I Maggio 20090 - Segrate Telefono 02/26.902.1 Fax 02/21.33.751 C.F. 83503670156 - P.I. 01703890150
la copia del certificato di collaudo delle opere in cemento armato, normale o precompresso, a struttura metallica, è stato depositato, ai sensi della Legge 1086/71, presso in data.. prot. n. ; è stata presentata dichiarazione per l iscrizione al catasto in data.. ; le dichiarazioni di conformità degli impianti tecnologici, ai sensi della Legge 46/90, sono state rilasciata per i seguenti impianti: Tipo impianto in data dall impresa con sede in Via elettrico idrico gas _ riscaldamento climatizzazione radiotelevisione antenne ascensori montacarichi scale mobili protezione antincendio protezione scariche atmosferiche elettronico è stato prodotto certificato di collaudo (ove previsto dalle norme vigenti e dal regolamento di attuazione di cui all art. 15 della Legge 05.03.1990 n. 46) degli impianti tecnologici installati per gli impianti di seguito elencati: è stata presentata perizia redatta da tecnico abilitato sulla conformità delle opere alle norme relative al superamento delle barriere architettoniche, ai sensi della Legge 09.01.1989 n. 13, del suo regolamento di attuazione D.M. 14.06.1989 n. 236 e della Legge Regione Lombardia 20.02.1989 n. 6; è stata presentata dichiarazione di conformità, rilasciata congiuntamente dal progettista, dal costruttore, dal direttore dei lavori, con la quale ciascuno dichiara sotto la propria responsabilità la conformità dei lavori eseguiti nel rispetto della documentazione presentata ai fini del contenimento energetico in sede di rilascio del provvedimento edilizio. dichiara, sotto la propria responsabilità,ai sensi e per gli effetti dell art. 4, comma 1, del D.P.R. 22 Aprile 1994 n. 425 Che l edificio a destinazione di cui trattasi risulta costituito da: Numero piani fuori terra compreso l interrato ; 6
Numero alloggi per complessivi mq di cui superficie utile per complessivi mq e superficie non residenziale per complessivi mq ; Numero autorimesse; Numero unità immobiliari adibite ad uso commerciale o direzionale per totali mq di superficie utile; Numero unità immobiliari adibite ad uso ; risulta essere conforme ai sottoelencati PROVVEDIMENTI EDILIZI: (**) n. registro prot. del (riportare gli estremi) - alle Norme Tecniche di Attuazione del Piano Regolatore vigente; - alle Norme previste dal Regolamento Edilizio vigente; - alla Normativa di Prevenzione Incendi vigente; - alle Norme del Regolamento Locale di Igiene in particolare: 1. l avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti; 2. la rete fognaria interna alla proprietà è stata realizzata conformemente alla normativa in materia di scarichi idrici; 3. è stata realizzata una superficie scoperta e drenante non adibita a parcheggio né a deposito superiore al 15% della superficie dell intero lotto; 4. tutti i locali con permanenza di persone possiedono i requisiti minimi di altezza, superficie, volumi, rapporti aeranti ed illuminanti richiesti; 5. i locali cucina o angolo cottura sono dotati di idonea canna di esalazione sfociante oltre il tetto, per l allontanamento di odori, vapori o fumi, prodotti della cottura, ed hanno le pareti perimetrali a vista piastrellate o rivestite di materiale liscio, lavabile ed impermeabile, per una altezza di almeno cm 180. Segrate, Timbro e firma 7
MODULISTICA P20/a MD05 Rev. 6 del 10/10/2014 SETTORE TERRITORIO SEZIONE EDILIZIA PRIVATA/URBANISTICA Autocertificazione Il/ La sottoscritto/a (*) nato a il codice fiscale con studio in via CAP tel. fax e-mail In merito alla pratica edilizia di per l immobile sito in SEGRATE via n. identificato al N.C.E.U. / C.T. al foglio Mappali sub. zona urbanistica di P.G.T isolat piano esecutivo dichiara, sotto la propria responsabilità, resa ai sensi e per gli effetti di cui all art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, con la consapevolezza della responsabilità penale, cui si può andare incontro in caso di dichiarazione mendace che Il sottoscrittore allega, la FOTOCOPIA SEMPLICE di un documento di identificazione valido Segrate, Timbro e firma La presente AUTOCERTIFICAZIONE è resa ai sensi e per gli effetti di cui all art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, con la consapevolezza della responsabilità penale cui si può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci. Ente certificato: Iso 9001:2008 Palazzo Comunale via I Maggio 20090 - Segrate Telefono 02/26.902.1 Fax 02/21.33.751 C.F. 83503670156 - P.I. 01703890150
MODULISTICA P20/a MD05 Rev. 6 del 10/10/2014 SETTORE TERRITORIO SEZIONE EDILIZIA PRIVATA/URBANISTICA Dichiarazione Congiunta conformità sulle caratteristiche di isolamento acustico (D.P.C.M. 05.12.1997 - L. 26.10.1995, N 447) I Sottoscritti e, in qualità rispettivamente di COSTRUTTORE e DIRETTORE DEI LAVORI dell opera suidicata, pienamente consapevoli delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendace, Dichiarano: che le modalità costruttive e tutti i materiali utilizzati per la costruzione realizzata, garantiscono una adeguata protezione acustica degli ambienti per quanto concerne i rumori da calpestio, rumori da traffico o da altra fonte esterna, rumori da impianti o apparecchi comunque installati nel fabbricato, rumori o suoni aerei provenienti dagli alloggi contigui e da locali o spazi destinati a servizi comuni. In particolare, sono stati rispettati i valori previsti dalla tab. "A" allegata al D.P.C.M. 05.12.1997 e di seguito riportata: PARAMETRI CATEGORIA (barrare le categorie interessate) D A-C E B-F-G Potere fonoisolante apparente tra unita abitative 55dB 50dB 50dB 50dB Isolamento acustico standardizzato di facciata 45dB 40dB 48dB 42dB Livello di rumore di calpestio di solai 58dB 63dB 58dB 55dB Livello massimo di pressione sonora 35dB 35dB 35dB 35dB Livello continuo equivalente di pressione sonora 25dB 35dB 25dB 35dB [A] [B] [C] [D] [E] [F] [G] CATEGORIA (barrare la categoria interessata) DEFINIZIONE Edifici adibiti a residenza o assimilabili Edifici adibiti a uffici o assimilabili Edifici adibiti ad alberghi, pensioni o attività assimilabili Edifici adibiti a ospedali, cliniche, case di cura o assimilabili Edifici adibiti ad attività scolastiche a tutti i livelli o assimilabili Edifici adibiti ad attività ricreative o di culto o assimilabili Edifici adibiti ad attività commerciali o assimilabili Dichiarano inoltre che la rumorosità prodotta dagli impianti tecnologici installati, non supera i seguenti limiti: 35dB(A) LAmax con costante di tempo slow per i servizi a funzionamento discontinuo intendendosi come tali gli ascensori, gli scarichi idraulici, i bagni, i servizi igienici, rubinetteria ecc.; 25dB(A) LAeq per i servizi a funzionamento continuo intendendosi come tali gli impianti di riscaldamento, aerazione, condizionamento ecc....., lì.... (Luogo e Data) L Impresa Esecutrice... (Timbro e firma) Il Direttore dei Lavori... (Timbro e firma) quando la costruzione è destinata ad attività lavorative (artigianali, industriali) la presente, va sostituita con una dichiarazione resa ai sensi della L. n 447/1995 da parte di un Tecnico dotato di idonea abilitazione. Ente certificato: Iso 9001:2008 Palazzo Comunale via I Maggio 20090 - Segrate Telefono 02/26.902.1 Fax 02/21.33.751 C.F. 83503670156 - P.I. 01703890150
MODULISTICA P20/a MD05 Rev. 6 del 10/10/2014 SETTORE TERRITORIO SEZIONE EDILIZIA PRIVATA/URBANISTICA 1. Nota d ufficio Si ricorda che la modulistica da presentare è stata studiata dall ufficio Edilizia Privata settore Territorio per agevolare il lavoro dei tecnici e aiutarli alla presentazione delle pratiche autodichiarate, ciò non significa che le affermazioni prestampate implichino una scelta dall Amministrazione. Sono infatti,dichiarazioni che devono essere presenti nel titolo edilizio per la sua validità ed efficacia a carico del tecnico incaricato e avente titolo. L attività di semplificazione è cosa diversa dalla responsabilità del contenuto del proprio lavoro e affermazioni che devono essere rese alla PA Verifica stato manutenzione OPERE DI URBANIZZAZIONE Dichiarazioni del Direttore dei Lavori ai fini dell agibilità Il Sottoscritto, in qualità di DIRETTORE DEI LAVORI dell opera suidicata, pienamente consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, Dichiara: che le tutte le OPERE DI URBANIZZAZIONE (strade, marciapiedi, accessi, caditoie, pozzetti, manto d usura stradale, elementi di arredo urbano, segnaletica ecc.), poste all esterno e nelle immediate vicinanze del lotto oggetto d intervento, si trovano in perfetto stato di manutenzione in quanto durante l esecuzione dei lavori non hanno subito rovine o danneggiamenti di alcun genere, ovvero le stesse sono state modificate in conformità alle autorizzazioni rilasciate dal Comune Si allega adeguata documentazione fotografica. 1-Verifica tecnica su verifica del rispetto norme UNI (vetrate) Dichiara: che nell intervento sopramenzionato, SONO (1) - NON SONO state installate, vetrate, serramenti vetrati a soffitto, specchi e altri serramenti vetrati, aventi il lato inferiore della lastra a meno di 90 cm. dal piano di calpestio. 2-Verifica tecnica su verifica del rispetto norme UNI (porte tagliafuoco) Dichiara: che ai sensi della vigente normativa, per la realizzazione dell intervento sopramenzionato SI E RESO NECESSARIO (1)- NON SI E RESO NECESSARIO installare porte metalliche piene a chiusura automatica - porte RE o REI (taglia-fuoco) (2). Il Direttore dei Lavori..., lì.... (Luogo e Data)... (Timbro e firma) Nota Bene (1) : In caso di avvenuta installazione devono essere allegate le dichiarazioni di conformità alle norme UNI in originale o copia conforme rese da parte della Ditta fornitrice-installatrice;le dichiarazioni devono indicare altresì il fabbricato-cantiere cui esse si riferiscono (3) : Per le porte tagliafuoco oltre alle dichiarazioni di conformità alle norme UNI in originale o copia conforme rese da parte della ditta fornitrice-installatrice; le dichiarazioni devono indicare altresì il fabbricato-cantiere cui esse si riferiscono e riportare in allegato, copia fotostatica del certificato di omologazione rilasciato dal Ministero dell'interno Ente certificato: Iso 9001:2008 Palazzo Comunale via I Maggio 20090 - Segrate Telefono 02/26.902.1 Fax 02/21.33.751 C.F. 83503670156 - P.I. 01703890150
Spazio per attestazione versamento diritti di segreteria Delibera G.C. n. 34/13 1) Agibilità/abitabilità 67,00 C.C. postale n. 29958204 intestato a Comune di Segrate Servizio Tesoreria, specificando la causale: AGI. Per le opere realizzate in via Nota: il presente modello deve essere compilato in ogni sua parte, l incompletezza dei dati comporta la non acquisibilità della pratica. 11